内二科病历书写规范与电子病历书写规范
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一、名词解释
1、病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
表
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、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
2、医嘱:是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
3、疑难病例讨论记录:是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
二、填空题
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24小时制记录。
4、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。
三、选择题
1、医嘱需要取消时,应当使用(D )标注“取消”字样并签名。
A、碳素墨水
B、蓝黑墨水
C、蓝色墨水
D、红色墨水
2、死亡记录应当在患者死亡后( C )小时内完成。
A、8小时
B、12小时
C、24小时
D、48小时
3、对病重患者,至少( B )天记录一次病程记录。
A、1天
B、2天
C、3天
D、4天
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少( A )
A、1天
B、2天
C、3天
D、4天
5、主治医师首次查房记录应当于患者入院( C )小时内完成。
A、8小时
B、12小时
C、24小时
D、48小时
6、抢救记录未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后( A )小时内据实补记,并加以注明。
A、6小时
B、8小时
C、12小时
D、24小时
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( B )内完成。
A、12小时
B、24小时
C、48小时
D、72小时
8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( B )内到场。
A、5分钟内
B、10分钟内
C、15分钟内
D、20分钟内
9、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院( B )小时内完成。
A、6小时内
B、8小时内
C、12小时内
D、24小时内
四、选择题
1、应在24小时内完成的记录有哪些?
答:24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
浙公网安备 33021202002483