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首次病程记录.doc

首次病程记录

田子熙世界
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《首次病程记录doc》,可适用于医药卫生领域

病程记录,:首次病程记录病例特点:中年女性,半年前于威海四四医院检查示“心脏供血不足”,未行系统治疗。患者于年前无明显诱因出现鼻部不适,头痛,嗜睡、乏力,间断发作,无头晕,无恶心、呕吐,无肢体活动异常及麻木,近月症状加重。为求进一步治疗,今来我院就诊,患者自发病以来神志清,精神差,饮食、入眠差,大小便正常,体重无明显减轻。查体:T℃P次分R次分BPmmHg,神志清,精神差,心肺腹查体未见明显异常。颈软,无抵抗感。鼻腔欠通畅,粘膜充血,鼻中隔偏曲,下鼻甲肥大,鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形,外耳道无异常分泌物溢出,乳突区无压痛。口唇色红,无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体未见明显肿大,悬雍垂居中。辅助检查:副鼻窦CT:双侧筛窦、上颌窦炎症鼻中隔偏曲。初步诊断:慢性鼻鼻窦炎鼻中隔偏曲鼻源性头痛鼻前庭炎。诊断依据:中年女性,鼻根部疼痛、不适,头痛余年,加重月。查体:鼻腔欠通畅,粘膜充血,鼻中隔偏曲,下鼻甲肥大,鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形,外耳道无异常分泌物溢出,乳突区无压痛。口唇色红,无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体未见明显肿大,悬雍垂居中。辅助检查:副鼻窦CT:双侧筛窦、上颌窦炎症鼻中隔偏曲。鉴别诊断:颅内病变性头痛:患者也可有不同程度的头痛,病变引起颅内压增高,可引起头痛,恶心、呕吐。颅脑CT常能发现病变位置,大小及与周围组织关系。该患者临床检查及症状与上述情况不符,可以排除颅内病变性头痛。鼻腔乳头状瘤:也可表现为鼻塞、流涕,有时带血,也可有头面部疼痛,嗅觉异常等。随着肿瘤扩大及累及部位不同,可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈息肉样,表面不平,触之易出血。最后确诊要靠病理检查。诊疗计划:耳鼻喉护理常规,二级护理,普通饮食。完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎,静滴能量支持治疗,羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。择期给予手术治疗。宫XX姜X

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