新生儿缺氧缺血性脑病的护理
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxie-ischemic encephalopathy HIE)是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命,并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。
一、病因:
围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%;娩出过程中窒息占40%;先天疾病所致者占10%。
(一)母亲因素:妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。
(二)胎盘异常:胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。
(三)胎儿因素:宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸型等。
(四)脐带血液阻断:如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。
(五)分娩过程因素:如滞产、急产、胎位异常,手术或应用麻醉药等。
(六)新生儿疾病:如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。
二、临床症状
(一)多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史(Apgar评分1分钟<3,5分钟<6,经抢救10分钟后始有自主呼吸,或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者)。
(二)意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡;重型意识减退、昏迷或木僵。
(三)脑水肿征候是围产儿HIE的特征,前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
(四)惊厥:多见于中、重型病例,惊厥可为不典型局灶或多灶性,阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等,多在生后24小时发作,24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
(五)肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。
(六)原始反射异常:如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。
重症病例出现中枢性呼吸衰竭,有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。
HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要,是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。
三、治疗:
治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。
(一)一般治疗:
①纠正低氧血症和高碳酸血症,必要时使用人工呼吸器。
②纠正低血压:保证充分的脑血流灌注,常用多巴胺每分钟5-10μg/kg,
静脉滴注。
③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要:可按每分钟6-8mg/kg
给予。
④纠正代谢性酸中毒:碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。
⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙。
⑥适当限制液体入量:每日量50-60ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内。
(二)控制惊厥:首选苯巴比妥钠,首次剂量给15-20mg/kg,如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次,间隔5-10分钟,总负荷重为25-30mg/kg。第2日开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉注射)。最好能监测血药浓度,惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛。
(三)控制颅压增高:选用地塞米松0.5mg/kg,速尿1mg/kg静注,4-6小时后重复应用。连用2-3次后若颅压仍高,改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注,间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅压明显下降。
(四)中枢神经系统兴奋药等:可用细胞色素C、三磷酸脲苷、辅酶A等,每日静脉滴注,直至症状明显好转;也可使用胞二磷胆碱100-125mg/日,稀释后静点,生后第2日开始每日一次静滴;脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴,均可改善脑组织代谢。
治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日,重度HIE应治疗14-21日或更长。治疗开始得愈早愈好,一般应在生后24小时内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。
四、预后:
导致不良预后的一些因素有:①重度HIE;②出现脑干症状:如瞳孔和呼吸的改变;③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。④治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血,脑实质有大面积缺氧缺血性改变,尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。
五、护理:
1、吸氧、保持呼吸道通畅脑组织对缺氧极为敏感,及早合理给氧是提高血氧浓度,减轻脑损伤的关键。一般足月儿氧流量0.5 L/min~1.0 L/min,氧浓度30%~40%,早产儿及低体重儿氧流量0.3 L/min~0.5 L/min,氧浓度25%~30%为宜。给氧过程中,注意调节氧流量,不应长时间高浓度给氧,易造成晶体后纤维组织增生及支气管发育不良。患儿易发生呕吐或痰堵而加重缺氧,因此,必须清除呼吸通分泌物及呕吐物,必要时吸痰,保持呼吸道通畅。
2、保暖在整个治疗过程中,应注意保暖,维持体温在36 ℃~37 ℃,此点对早产儿尤为重要,急救时将患儿置于辐射热源下进行,做好肤温监测,病情平稳后置入暖箱保暖。复温过程中不能操之过急,避免升温过快导致脑出血,一般每小时提高1 ℃,复温后腹部皮肤温度维持在36 ℃~37 ℃即可达到保温的效果,一切治疗及护理操作均在箱内集中进行,尽量减少打开箱门的次数,维持箱温的恒定。
3、严密观察病情变化严密监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度,注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张力、抽搐症状及药物效果,同时做好护理记录,及时发现病情变化报告医生并进行抢救。
4、限制液体入量和控制脑水肿新生儿心肺发育不完善,需严格控制输液速度和量,特别是在应用血管活性药时,要精确控制输液量和速度,输液过
程中,要密切观察输液血管是否通畅,有无局部外渗,输液反应等。同时还要注意观察患儿神志、呼吸、前囟张力、瞳孔的改变,出现颅内高压症状时,及时采取相应措施,防止颅内压进一步增高,尽可能减少神经系统后遗症。
5、控制惊厥保持患儿侧卧位,避免声光刺激,操作轻柔。如出现烦躁、尖叫等惊厥先兆,立即处理。常用药物为苯巴比妥钠、安定、水合氯醛,用药剂量要准确,注意观察用药后的效果,防止呼吸抑制、反应低下等不良反应。
6、合理喂养中重度HIE延缓喂奶时间,重症患儿禁食3 d,从静脉内给予营养。喂养以母乳喂养为原则,少量多餐,对吸吮、吞咽能力较差的患儿,给予保留胃管鼻饲。
7、基础护理严格执行消毒隔离、无菌操作
制度
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,预防交叉感染。每日定时开窗通风,定时紫外线消毒,消毒液擦拭保温箱内外,工作人员接触患儿前后要洗手。严禁探视,加强口腔护理,保持脐部、臀部等皮肤的清洁干燥,这些措施均有利于HIE患儿的恢复。
8、高压氧治疗的护理每次治疗前对氧舱设备进行全面系统的检查,入舱前了解患儿病情,有禁忌证不宜进舱治疗,在治疗前30 min喂奶,入舱前更换纯棉衣服及尿布,固定好体位,应有专人监护,密切观察患儿呼吸、面色及哭声变化,发现异常及时处理。
9、健康指导耐心细致解答病情,介绍有关医学知识,降低家属的心理焦虑程度,定期到医院复查,坚持治疗及功能锻炼,促进患儿早日康复。在综合治疗HIE的过程中,护理起着关键的作用,有效的护理措施是HIE治疗成功的保证。
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