______________________________________________________________________________________________________________XX中心医院无痛人流麻醉知情同意
书
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及记录单 姓名： 年龄：岁 体重：kg 职业： 人流史：无/有次 诊断： 拟施手术：人流/清宫/钳刮/ 拟施麻醉：非插管全麻 重大基础疾病：无/有 已治愈：否/是 近期感冒：否/是天 已禁食：否/是h ASA分级：级 药物过敏史：无/有 长期用药史：无/有 麻醉医生： 麻醉过程中可能发生的意外及并发症 麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。4.某些麻醉药可引起精神异常。5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。8.在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治
措施
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或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。 患方意见 上述情况已知晓，同意实施麻醉。 患者签名： 代理人签名： 与患者关系： 时间：年月日时分 术前BP、HR、SpO2： 术后BP、HR、SpO2： 麻醉开始： 麻醉结束： 苏醒时间： 可否离院：可/否 离院时Aldrete：分 麻醉用药 芬太尼：µg；瑞芬太尼：µg；丙泊酚：mg；氯胺酮：mg；其他： 麻醉意外或并发症：无/有 处理措施： 注意事项 1.无重大基础疾病。2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。3.术前禁食6小时、禁饮4小时。4.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。5.麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。6.如有紧急情况可拨打我们的求助电话： 离院
标准
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1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。WelcomeToDownload!!!欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料
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