心源性猝死

心源性猝死（SCD）的诊治 心源性猝死（SCD）被定义为由于各种原因导致的在症状出现后一小时内的院外、急诊室或者入院途中出现的死亡，其直接原因可能为室性心动过速、心室颤动、无收缩或者非心律失常性。在美国，每年大约有45万人发生心源性猝死（SCD），占所有心源性死亡63％，而SCD的幸存者仅为1-5％。在我国，SCD的发生率为0.42‰，若以13亿人口计算，每年SCD的总人数约为54万人。  SCD的主要发病机制为有心肌缺血、心功能不全的患者发生恶性心律失常（血流不稳定室速、室颤等），其中包括缺血性心脏疾病、左室功能减退、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、Brugada综合征和长QT综合征等等。在这些高危患者，SCD的年发生率在10％-20％，因此，对于这些患者可以考虑抗心律失常药物和/或ICD治疗作为SCD的一级预防，但抗心律失常药物在治疗同时也会有致心律失常作用，甚至有些是致命的。 ICD也存在有感染、错误放电、设备故障等一些并发症。所以指南建议对存在有猝死的高危患者，常规行心腔内电生理检查（EPS），进行SCD危险分层，指导治疗。 电生理检查预测猝死的发展史 1970s Josephson和他团队成功对室速进行了研究并进行标测。1983年，Roy等发现，在心脏骤停后存活下来的患者，61％能够诱发出室性心律失常。1980s成功植入第一台ICD，同时也证实了了抗心律失常药物有致心律失常的作用。1990s出现了两个标志性的研究：MADIT和MUSTT，共同揭示了左心功能不全合并冠脉疾病的患者，具有猝死的高危风险，可植入ICD作为SCD的一级预防。同时也强调了在EPS中，对于可诱发心律失常的患者作为SCD的高危患者。 电生理检查预测猝死的适应症 在Brugada综合征、冠状动脉旁路手术史的严重冠状动脉疾病、心脏停搏的幸存者和特发性 室颤患者中，EPS能诱发出多形性室速和室颤，对SCD有预测价值。 在冠心病患者中，EP检查推荐用于陈旧心肌梗死、并伴有提示为室性快速心律失常的临床症状的患者的诊断性评价（Ib）；EP检查推荐用于冠心病患者指导和评价VT消融的疗效（Ib）；EP检查可用于冠心病伴机制不明的宽QRS波心动过速患者的诊断性评价（Ic）；EP检查用于陈旧性心肌梗死伴非持续性室性心动过速（NSVT），且左室射血分数等于或低于40％的患者进行危险分层是合理的（Ib）。 在晕厥患者中，EP检查推荐用于原因不明的晕厥伴左心室功能受损或伴器质性心脏病的患者（Ib）；EP 检查可用于怀疑为缓慢或快速心律失常所致的晕厥，但非侵入性诊断手段无法得出确切结论的患者（IIb）。 电生理检查的方法 对于临床上考虑SCD的高危患者，EPS的目的就是通过程序电刺激诱发出室性心律失常。  电生理检查的标准做法是在8个固定周长的心室起搏后程序刺激出1个、2个或3个室性早搏（S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4）。通常需要用两个不同周长（400ms和600ms）和两个不同部位（右室心尖部和右室流出道）进行程序刺激。但是越多的程序刺激，带来的可能是越高的敏感性和越低的特异性。Josephson建议在不同周长、不同部位做完S1S2后再行S1S2S3检查，然后再行S1S2S3S4。如果在某一部位诱发出室颤，则终止其他部位的程序刺激。 如果EPS未能诱发出室性心律失常，我们可以认为EPS的结果是阴性的，但是如果EPS能诱发出室性心律失常也不代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 是阳性的结果，一般需符合以下条件： 1.从严格的定义来说，能重复诱发出单型性室性心动过速，并维持15秒以上；或诱发出血流动力学不稳定的心律失常。 2.从宽松的定义来说，通过程序刺激（S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4）能诱发出单型性室速；通过程序刺激（S1S2、S1S2S3）能诱发出多形性室速。诱发出室扑或室颤。 对于非持续性单型性、多形性室速，分支型室速、S1S2S3S4诱发出的多形性室速或室颤则不认为是EPS阳性结果。  临床研究及指南推荐 一项关于心梗后的研究中，入选290例平均心梗后8天的患者，30％进行了EPS，70％未进行EPS，在行EPS的患者中，67％的患者在S1S2诱发出室速，33％的患者在S1S2S3后诱发出室速。在行EPS的2组患者中，3年主要终点事件随访中无统计学差异。（20.9 +/- 5.6％ vs 38.3 +/- 9.7％）(P = 0.042)，对于是否行EPS的2组患者，其主要的终点事件有统计学差异。（6.3 +/- 1.9％） (P < 0.001)。 Zaman, Sarah认为在陈旧性心梗伴有左室功能受损的患者中，当程序刺激S1S2不能诱发出室速时，行S1S2S3通常可以诱发，这些患者同样属于SCD高危。EPS对于猝死的危险分层有重要的意义。 另一项关于60例晕厥患者的电生理检查及治疗 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 的研究，其中电生理检查阳性患者14例。有器质性心脏病患者9例。无器质性心脏病患者5例，其中3例诱发出心室颤动，后植入ICD，平均随访2年，均无放电。结果提示，有器质性心脏病患者电生理检查阳性率较高。没有器质性心脏病或心电图异常的晕厥患者诱发心室颤动的临床意义需谨慎对待。 另一项随访了58名电生理检查均为阴性的不明原因晕厥患者,3年随访结果，仅有1例为心源性猝死。结果提示，不明原因且电生理检查阴性的晕厥，其总的预后是好的, 猝死危险性并不高。 Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial（MADIT） 是第一个证实在有猝死高危因素的冠心病患者中，植入ICD进行一级预防治疗的研究。该研究共入选1232名MI后至少1个月，LVEF≤0.35，按照3:2原则随机分人ICD植入组（n=742）和传统药物治疗组（n=490），主要研究终点为任何原因的死亡。结果两组患者基本临床情况相似，平均随访20个月，ICD植入组和传统药物治疗组死亡率分别为14.2％和19.8％。ICD植入组与传统药物治疗组相比，死亡危险指数（hazard ratio）为0.69（95％可信区间，0.51~0.93; P=0.016），ICD植入组患者死亡危险下降31％；亚组分析发现ICD植入组降低死亡风险在不同的年龄、性别、LVEF、NYHA分级以及QRS间期方面相似。 该研究得出结论，既往心梗的严重左室功能障碍的患者，植入ICD可以降低死亡率，对于该类患者应考虑推荐植入ICD。  Multicenter Unsustained Tachycardia Trial（MUSTT）研究入选704例冠心病、左室射血分数≤40％、无症状NSVT和EPS诱发出室速的患者。诱发出室速者随机分为EPS指导抗心律失常治疗和非抗心律失常治疗。病人开始给予胺碘酮、索他络尔和Ⅰ类抗心律失常药物后再次进行试验。在稳定的药物负荷期后（4～5个半衰期），如果患者出现至少一次不成功的药物试验，即植入ICD。在MUSTT中，最后有46％的患者植入了ICD。在MUSTT研究中，EPS指导治疗至少5年里明显减少心脏骤停或心律失常死亡27％（P＝0.04）。EPS指导治疗2年和5年总死亡率分别为22％和42％，而未接受抗心律失常治疗组分别为28％和48％（P＝0.06)。EPS指导治疗的效益主要归属于ICD。5年心脏骤停或心律失常发生率EPS指导治疗＋ICD组为9％，而EPS指导治疗未植入ICD组为37％（P＜0.001），两组5年死亡率分别为24％和55％。调整后的心律失常相对危险EPS＋ICD组为0.24（95％CI0.13～0.45），ESP＋未植入ICD组未0.40（95％CI0.27～0.059）。 MADIT II-EPS 有学者对EPS对室性心律失常诱发的价值进行了亚组分析，共593名植入ICD患者进行了EPS，术中能诱发室性心律失常的患者将来因VT而进行ICD治疗可能性高于未能诱发患者（P=0.023）；然而，因VF而ICD治疗可能性却低于无诱发患者（P=0.021）。诱发组和无诱发组2年VT/VF事件发生率分别为29.4％和25.5％（P=0.407）。该研究得出结论，EPS可诱发室速预示将来发生VT可能性大，而不可诱发则预示将来发生VF可能性大。随访中，24％EPS患者和22％未进行EPS患者达到了VT/VF的联合终点。且是否进行EPS，与心衰住院率、复发MI、心源性死亡猝死或总死亡率无关。EPS诱发的缓慢VT（VT CL>240ms）对随后自发VT的预测性更大。 总之，两个不同部位、最多三个程序刺激的诱发 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的EPS中，对预测将来VT/VF事件价值有限，在筛选ICD植入患者方面价值不大。 对于扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、Brugada、长QT综合征，EPS对于猝死的危险分层的意义并不确定。 2004年ACC/AHA/ESC晕厥的诊断和处理指南提出，怀疑晕厥与心脏疾病相关的患者，如超声心动图、Holter仍不能明确诊断的，首选电生理检查（I类）。 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏猝死预防指南提出： 1.非缺血性扩张型心肌病、束支折返性室性心动过速，推荐EPS明确诊断，并予以射频消融治疗，不能明确诊断的QRS波群心动过速，伴晕厥或晕厥前症状者，也应该行EPS检查明确诊断。 2.对于冠心病患者的EPS，目的是评估心梗后的症状如心悸、晕厥前症状和晕厥与室性心律失常的关系，并指导冠心病治疗和对室速消融进行评价以及确定冠心病宽QRS波群的机制，也可对心梗后非持续性室速、LVEF≤40％患者进行危险分层；器质性心脏病，或左室功能受损患者，晕厥原因不明，非侵入性检查不能确定，怀疑缓慢性或快速心律失常是晕厥的原因时推荐EPS。 2009年ESC晕厥的诊断和处理指南做出更新建议：专家组认为如果晕厥患者左室功能有一定储备并且电生理检查阴性的话，不必积极予以 ICD 治疗。