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肛肠病概述课件ppt课件.ppt

肛肠病概述课件ppt课件

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2019-06-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肛肠病概述课件ppt课件ppt》,可适用于高等教育领域

出口肛门直肠疾病概述陕西中医学院附属医院肛肠科一定义及范畴、定义:是指一切与肛门直肠有关的一系列疾病。、范畴:痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘(直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛综合征)、泄泻等。祖国医学统称痔瘘、痔疮。二应用解剖及临床意义肛门直肠周围间隙肛门直肠的血液供应肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的神经支配直肠肛管齿线肛门括约肌二应用解剖及临床意义直肠①位于盆腔内长约cm上端管径cm,中部扩大为直肠壶腹(rectalampulla)下部因肛管直肠环环绕而缩小称肛管直肠(anorectum)。②直乙无明显界线一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。二应用解剖及临床意义③下行沿骶骨前面穿过盆膈移行于肛管。④直肠不同于乙状结肠肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。二应用解剖及临床意义直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲同时由于直肠腔的大小在上端与乙状结肠相同下端则扩大为直肠壶腹而壶腹前部向前膨出与肛管几乎成直角形成会阴曲。临床意义:此二曲为乙状结肠镜检查时必须注意的解剖点以避免损伤直肠。骶曲会阴曲(肛直角)二应用解剖及临床意义直肠与腹膜直肠上:前面与两侧直肠中:前面直肠下:腹腔外前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连形成直肠膀胱陷窝在女性与子宫后壁相连形成直肠子宫陷窝。腹膜二应用解剖及临床意义直肠瓣高位:在直肠起始部的左或右侧距肛门约cm。中位:位于直肠壶腹的右前壁大而恒定常称第三肛门括约肌距肛门约cm相当于腹膜返折。骶位:位于中部横形皱襞下方cm直肠左侧壁距肛门约cm。作用是防止粪便的逆行。二应用解剖及临床意义临床意义:粘膜下层疏松易与肌层分离而造成直肠粘膜脱垂。直肠壁的结构粘膜层粘膜下层肌层(环肌、纵肌)浆膜层二应用解剖及临床意义肛管解剖肛管(皮肤肛管)平均±cm外科肛管(括约肌肛管):将肛管的上界扩展至肛管直肠环平面平均±cm解剖肛管外科肛管二应用解剖及临床意义肛管的表面覆以肛管皮肤在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈~个纵行皱折称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞称为肛门瓣。直肠柱底部有~个三角形乳头状的突起称为肛乳头。二应用解剖及临床意义肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙称为肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁呈分支状一般在粘膜下但部分分支可穿通肛管周围组织因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。二应用解剖及临床意义齿线:为直肠与解剖肛管的交界线是肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成的一条不整齐的交界线呈锯齿状故称齿线它是临床上重要的解剖标志。二应用解剖及临床意义齿线上、下部解剖比较二应用解剖及临床意义肛门外括约肌皮下部:环状肌束不附着于尾骨围绕肛管下端位于内括约肌的外下方两括约肌之间有一沟成为括约肌间沟恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断不致引起大便失禁。浅部:位于皮下层的外上方后部与尾骨连接构成肛尾韧带在内括约肌水平面分为两束围绕肛管再合而为一止于会阴。深部:外括约肌位于浅部的上外侧也是环状肌束不附着于尾骨。二应用解剖及临床意义二应用解剖及临床意义内括约肌为不随意肌是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分围绕肛管的上。因没有肌内神经节能量消耗极少可维持长时间收缩不疲劳部分切断也不影响肛门自制功能治疗肛裂必须全部切开。内括约肌有消化道肌层的特性易于痉挛一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。内括约肌参与随意性抑制性作用而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。二应用解剖及临床意义肛管直肠环包括外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并联合耻骨直肠肌(肛提肌)环绕肛管直肠连接处组成一个肌环。手术时切断即引起肛门失禁。二应用解剖及临床意义肛门直肠周围间隙肛门直肠周围有五个间隙其间充满脂肪组织容易感染发生脓肿。个骨盆直肠间隙位于肛提肌以上腹膜反折以下直肠的两旁。直肠后间隙位于直肠后骶骨前两侧骨盆直肠间隙的后中间。个坐骨直肠窝在肛管的两旁肛提肌以下坐骨、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝形成“蹄铁形”脓肿。二应用解剖及临床意义二应用解剖及临床意义动脉:直肠上动脉(痔上动脉)直肠下动脉(痔中动脉)肛门动脉(痔下动脉)骶中动脉静脉:直肠上静脉丛直肠下静脉丛肛门直肠部位的血液供应及回流二应用解剖及临床意义直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段在直肠上端后面分为两支沿直肠两侧下行在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支其大小与分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉切断此动脉有时会引起止血困难。二应用解剖及临床意义静脉的排列与动脉相似主要来自两个静脉丛以齿线为界。齿线上为直肠上静脉丛分布在右前、右后、左侧者最为显著是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上经直肠上静脉、肠系膜下静脉纳入脾静脉、门静脉。齿线下为直肠下静脉丛汇集于直肠下静脉、肛门静脉流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜血液可逆向回流且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通使门静脉系统与体静脉系统相通在门静脉高压患者此处是一侧支循环故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。二应用解剖及临床意义肛门直肠的淋巴组织上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向:向上至直肠后骶骨前淋巴结再至乙状结肠系膜根部淋巴结最后至腹主动脉周围淋巴结向旁至肛提肌上淋巴结再至闭孔淋巴结最后至髂内淋巴结向下至坐骨直肠窝淋巴结然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。上组淋巴向直肠周围及腹腔内走行。下组淋巴向肛管周围及腹股沟走行。二应用解剖及临床意义肛门直肠的神经支配⑴直肠即齿线上由植物神经支配无痛觉。⑵肛门即齿线下由脊神经支配(肛门神经)疼痛敏感。另外膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配因此肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。肛管直肠的主要生理功能肛管与直肠的主要生理功能是排便吸收水分和部分药物。在正常情况下粪便储存于乙状结肠内直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动粪便下行至直肠内使直肠下端膨胀而引起便意同时外括约肌因反射性抑制而松弛肛提肌收缩使粪便排出。如果这个过程中的某一个环节出现问题则产生排便困难发生便秘等疾病。三检查体位及方法体位:三检查体位及方法检查时注意事项:检查时操作必须轻柔勿使患者感到痛苦并事先告诉患者给予适当的解释和安慰。在指套或肛门镜涂上润滑油先在肛门口轻轻按摩待肛门部松弛时再徐徐插入。三检查体位及方法标记:钟表标记法方法:肛门视诊侧卧位→臀部分开→牵引肛缘→肛门自然张开→有无内痔、肛裂等。三检查体位及方法视诊的主要内容有以下几点:⑴肛门的位置:是否有异位、变形、缺如等。⑵肛周皮肤:有无皮损如丘疹、红斑、糜烂、渗出等还应注意有无红肿、溃口及其形态、大小、位置、数目用手牵开肛门观察肛管皮肤颜色有无异常若有裂伤应注意其位置、数目和深度。三检查体位及方法⑶肛周污物:常见污物有血迹、脓液、粪便、黏液等。如有血迹常见于内痔、肛裂或肛管直肠癌等注意与妇女月经期的经血相区别如有脓液多见于肛周脓肿溃破或肛瘘如经常粪水污染衣裤应考虑肛门失禁的可能。⑷肛门肿物:肛门及周围如有肿物应注意其大小、位置、数目、形态、颜色及有无根蒂分辨是肛门外固有物还是由肛门内脱出。辨别肿物来源的方法之一是观察肿物表面被覆的是皮肤还是粘膜如为皮肤则源于齿线以下可为外痔、肛周脓肿等如为粘膜则源于齿线以上多由直肠内脱出如内痔、直肠脱垂、直肠息肉等。还可根据肿物的根部所在位置来判断来源。三检查体位及方法直肠指诊侧卧位→放松→指套涂以润滑剂→轻插入直肠。三检查体位及方法在距肛缘约cm的肛管处可触及一环状沟即括约肌间沟它是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。约距肛缘cm处可触及齿线区注意齿线处有无硬结、凹陷、压痛及肿物多为肛窦炎、肛瘘内口或肛乳头肥大。超过齿线即进入直肠部的直肠柱区指感较浅柔软此处为内痔好发区域。在外科肛管上缘可触及环绕直肠状如绳索的肌束此为肛管直肠环注意其收缩力是否正常。当食指向上超过此环即感肠腔骤然膨大此时进入直肠壶腹为直肠息肉、肿瘤的好发部位。直肠前壁距肛缘约cm男性可触及前列腺(呈三角形如栗子大小正中有一浅沟质韧而有弹性)女性前方可触及子宫颈或后倾子宫体女性还应注意有无直肠前突。三检查体位及方法直肠肛周脓肿:波动感。直肠息肉:柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块。直肠癌:凹凸不平的结节质硬底宽与下层组织粘连推之不移指套黏附有褐色血液。肛裂:肛门剧烈疼痛。注意病理涂片。肛门失禁:食指无阻力通过肛管。肛门直肠的狭窄:通过困难。食指感肛管内有烧灼感:多为肛管及其周围组织的急性炎症。直肠部位肿块:应注意其大小、硬度、活动度、形态、是否有蒂、肿块上下界距肛缘的距离肿块在肠腔内的位置及占据肠腔周径的多少、肠腔狭窄的程度并注意与粪块及异物相鉴别。直肠后壁的检查主要是排除直肠后有无病变如骶前肿瘤。三检查体位及方法注意事项:⑴检查前排空大便。⑵检查者要事先测好食指三节的长度及第一节的宽度以便对病灶进行测量。⑶检查时动作应轻柔、细致禁用暴力。⑷直肠有前、后两个弯曲指检的方向应先向病人腹侧肚脐方向伸入待通过肛管后再顺尾骨方向向后上进入⑸注意体位的变换以便触摸得更清楚如侧卧位改为蹲位有助于触及较高部位的病灶。⑹肛裂病人一般不做指诊检查必要时可在局麻下进行。⑺指诊结束时应注意指套有无脓性分泌物、血迹及异常气味必要时行进一步检查。三检查体位及方法肛门镜检查侧卧位→腹侧→尾骶方向→退芯→灯光照射→溃疡、息肉→退至齿线→内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎。三检查体位及方法肛门镜观察内容:先观察镜栓顶部有无脓液、血液、粘液等附着物再退镜观察肠腔情况包括直肠粘膜、齿线区的肛窦、肛瓣、肛乳头、齿线下肛管皮肤有无异常直肠粘膜异常包括充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、脓血、脱出等肛门瓣的异常有充血、水肿等肛窦口的异常如溢脓注意肛乳头是否为异常肥大等齿线下的皮肤应注意有无与齿线上粘膜隆起相关的肿物和肛管皮肤损伤等。三检查体位及方法肛门镜使用注意:若进镜时患者痛苦较大应立即停止查找原因若为括约肌痉挛可换小号肛门镜或局麻后检查。光线要充足。如退镜时需再进镜应先放入镜栓再推镜向上或全退出后重新进镜以免损伤组织。三检查体位及方法乙状、结肠镜检查:直肠和乙状结肠肿瘤原因不明的便血黏液便脓血便、慢性腹泻、粪便变形、左下腹部不适等取直肠、乙状结肠病变组织的活检标本。方法:肠道准备步骤结束后若有出血用棉球蘸止血散或酚甘油压迫止血。三检查体位及方法电子乙状结肠镜检查:三检查体位及方法禁忌症:肛管、直肠狭窄内镜不能插入有出血倾向或凝血障碍的患者取活检应慎重精神病患者或难以合作的儿童妇女月经期、孕妇要严格掌握适应证以免引起生殖系统感染或流产等衰弱、高龄或心脑血管疾病的发作期慎作检查。三检查体位及方法注意事项:循腔进镜、动作轻柔及时排除影响进镜和观察的因素(如粪便、反射性肠痉挛可暂停进镜)不可充入过多气体(穿孔)注意组织标本钳取(取后应观察止血是否充分一定要完全止血后再退镜)。三检查体位及方法纤维结肠镜检查:不仅可以诊断大肠及回肠末段疾病还可治疗一些大肠疾病。如结肠息肉切除。通过检查可以观察到结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠黑变病、大肠癌等。三检查体位及方法探针检查:从外溃口插入通过瘘管或脓腔到达内口并进入直肠内食指在直肠内行指诊配合检查当探针在管道内遇有阻力时切不可强行探入以防造成假道。三检查体位及方法碘化油造影:X线窦道造影可以确定窦道范围、有无残腔、异物以及与邻近器官的关系。X线瘘管造影能了解瘘管行径、范围、分支、相邻器官和内口位置为手术治疗提供有利条件。其它检查:美兰染色、钡灌肠、排粪造影、超声检查、肛管直肠压力检测等。四常见病因常见的发病因素:风、湿、热、燥、气虚、血虚、血瘀四常见病因、风致病特点:风邪善行数变常挟热致病热伤血络血不循经随大便而出为便血。临床症状:出血急快呈喷射状色鲜红。常见疾病:内痔之风热肠燥证。四常见病因、湿:致病特点:分外湿和内湿。外湿多因久居雾露潮湿之处内湿多因饮食不节损伤脾胃而生。湿性重浊先伤于下肛门为病常与热合。⑴肛门气血纵横筋脉交错内痔发生属湿热下注证⑵湿热蕴藉肛门经络阻隔气血凝滞热盛肉腐成脓形成肛周脓肿属热毒蕴结证⑶湿热下注大肠肠道气机不利经络阻隔淤血凝聚发为直肠息肉属胃肠湿热证四常见病因、热:肛门病中因热致病者也多见。热积肠道耗伤津液热结肠燥大便秘结日久气血不畅淤滞不去结为内痔热盛迫血妄行血不循经而便血与湿相结蕴阻肛门腐蚀血肉形成肛周脓肿。、燥:引起肛门直肠疾病者多为内燥。饮食不节醇酒厚味过食辛辣燥热内结耗伤津液大肠失润大便干结。血虚津亏肠失濡养大便干燥奋力排便擦伤肛门或痔核出现便血风热肠燥证之内痔。血热肠燥、阴虚津亏之肛裂。四常见病因、气虚:妇女生育过多、小儿久泻久利、老年气血不足、机能衰退、部分慢性疾病、脾失健运均可致中气不足气虚下陷引起直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓肿难溃难消脓液稀薄。、血虚:⑴失血⑵脾虚生血无源均可致肛裂、内痔、肛瘘术后不愈。在肛门疾病中常因长期便血而致血虚血虚则气也虚气虚则无以摄血而致下血更导致血虚如此反复形成恶性循环。四常见病因、血瘀:排便努挣或气虚失摄等致血液瘀滞肛门或血络损伤瘀血凝聚肛门皮下致血栓外痔等。总结总之上述各种因素有的可单独致病有的可多种因素同时存在在病程中有的为实证有的为虚证有的则为虚中挟实。所以在审证求因时要进行全面的分析。五常见症状、便血:内痔:血不与大便相混附于大便表面或便时点滴而下或一线如箭血多而无疼痛。肛裂:便血少而肛门疼痛。直肠息肉:儿童便血大便次数和性质无明显改变。直肠癌:血与黏液相混其色晦暗肛门有重坠感。 风热肠燥:便血鲜红血出如箭伴口渴便秘尿赤舌红脉数。血虚肠燥:便血色淡伴面色无华心悸神疲乏力舌淡脉沉细。五常见症状、肿痛:多见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓性外痔等。湿热阻滞:肿胀高突疼痛剧烈伴胸闷腹胀体倦身重食欲不振发热苔黄腻脉濡数。若灼热跳痛是热盛肉腐成脓之象若肛周酸胀隐痛伴面赤颧红、低热、午后潮热盗汗者属阴虚内热见于结核性肛周脓肿气滞血瘀:坠胀刺痛多见于血栓外痔、内痔嵌顿、肛周外伤重坠灼痛为热盛湿阻之阳证表现可见于肛窦炎、直肠炎、或炎性外痔。五常见症状、脱垂:肛门内有肿物脱垂至肛门外的一种症状多伴有肛门坠胀感。常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔直肠息肉直肠脱垂。直肠脱垂呈管状环形内痔脱出呈颗粒状如枣形直肠息肉头圆而有长蒂。脱垂而不易自行回纳者多因气虚血弱中气下陷无以摄纳伴有面色无华头晕眼花心悸气短自汗盗汗舌淡脉沉细弱等症状。内痔脱出嵌于肛外红肿疼痛不易复位者多为湿热下迫若复因染毒热毒熏灼则局部糜烂坏死可伴有寒热烦渴便干尿黄舌红苔黄或腻脉弦数等症状。五常见症状、流脓:常见于肛旁脓肿或肛漏。脓出黄稠带粪臭者多为湿热蕴阻肛门热盛肉腐而成脓伴有发热口苦身重体倦食欲不振溲赤苔黄或腻脉弦或数。脓出稀薄不臭或微带粪臭淋漓不尽创口潜形周围有空腔不易敛合者多为气阴两亏兼湿热下注之证可伴低热盗汗面色萎黄神疲纳呆舌淡红脉濡细等。五常见症状、便秘:即大便秘藏难以解出之意它包括自然便次减少和粪便难以排出两层意思。并非仅便硬难出就是便秘软便却难以排出且便次减少者也属便秘多见于是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌、直肠前突、直肠内脱垂等常见疾病。肠胃实热(燥热内结):腹满胀痛拒按大便秘结伴口臭心烦身热溲赤舌红苔黄燥脉数。血虚肠燥:腹满作胀喜按而便不润伴有面色光白。脾虚不运:头晕心悸神疲乏力舌淡脉细无力等。五常见症状、分泌物:是指肛肠病之病变组织所分泌出的除血性物以外的液体其可发生在肛内而流出肛外也可是肛周病变的渗出物。分泌物可有炎性、脓性、肠粘膜、腺体、瘤体、窦道瘘管分泌物等。常见于内痔脱出直肠脱垂肛瘘、肛窦炎等。多为湿热下注或热毒蕴结所致常伴有局部肿痛口干纳呆胸闷不舒便溏或干结溲赤舌红苔黄腻脉弦数。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。分泌物清稀不臭多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛漏。五常见症状、坠胀:常见于便秘、肛隐窝炎、直肠炎、直肠内脱垂等。中气不足:湿热下注:、便频:常见于急性肠炎、出口梗阻性便秘、直肠癌、溃疡性结肠炎等。脾胃虚弱:湿热下注:五常见症状辨发病部位:、内痔:、、、外痔:血栓:、赘皮:、、肛裂:、、肛瘘:内外口过点作一连线瘘管外口发生于连线前面的其管道多为直行发生于连线后面的其管道往往弯曲且其内口多在点处附近凡瘘管外口距肛缘近的其管道也短(直通向肛内)凡瘘管外口距肛缘较远的则其管道也长环肛而生的马蹄形肛漏其内口常在点附近。六治疗治疗原则:肛门直肠疾病的治疗以外治手术为主内治调理为辅但在一些特殊情况下内治也有重要作用。六治疗内治:适用症应用于Ⅰ期内痔或老年体衰不能胜任手术者。Ⅱ、Ⅲ期内痔兼有其它严重疾病如肝脏病、肾脏病、腹部肿瘤等血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。六治疗内治八法清热凉血:适用于风热肠燥便血血栓外痔初起方用凉血地黄汤或槐角丸加减。清热利湿:适用于肛周脓肿实证方用萆藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。清热解毒:适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。活血化瘀:适用于气滞血瘀或淤血凝结之外痔方用活血散瘀汤加减。六治疗补养气血:适用于素体气血不足或久病气血虚弱者方用四物汤或八珍汤加减。清热通腑:适用于热结肠燥便秘者方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。生津润燥:适用于血虚津乏便秘者方用润肠汤或脾约麻仁丸加减。补中益气:适用于小儿或年老体衰或经产妇气虚下陷直肠脱垂或内痔脱出方用补中益气汤。六治疗外治适用症适用于内痔脱垂、嵌顿、术后水肿、结缔组织性外痔肿痛、血栓性外痔初期、脱肛等。六治疗熏洗法:以药物加水煮沸先熏后洗或用毛巾蘸药汁趁热敷患处冷则再换。具有清热解毒、消肿止痛、活血通络、生肌收敛、杀虫止痒等作用。常用有五倍子汤《疡科选粹》:五倍子朴硝桑寄生莲房荆芥各克。苦参汤《疡科心得集》:苦参蛇床子白芷金银花菊花黄柏地肤子大菖蒲。六治疗敷药法:即用膏剂、散剂等直接敷于患处。每天大便后先坐浴再外敷药物每天~次。具有消炎、止痛止血、生肌收敛等作用。适用于各种肛肠疾病局部肿痛、皮肤潮湿、及术后常规换药等。常用的有清热消肿的金黄膏、提脓化腐的九一丹、生肌收口的生肌散、白玉膏还有九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。六治疗塞药法:是将药物制成栓剂纳入肛内可以溶化、吸收直接作用于病变部位。适用于内痔、肛肠疾病术后、肛裂、肛周脓肿等。常用的栓剂有痔疮栓、九华栓、消炎痛栓、太宁栓等。手术:详见各章节七预防需注意以下几点:⑴每天定时排便保持大便通畅⑵多吃蔬菜水果少吃辛辣厚味⑶避免长期服用泻药⑷保持肛门清洁⑸加强体育锻炼⑹积极治疗原发疾病。齿状线在临床上有什么重要意义肛门直肠有几个间隙肛门直肠血液供应有哪些肛门指诊的重要性思考题

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