农村网格化管理基础信息采集表
住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室
( 公安部门核定标准地址： )
人
口
信
息
姓 名
性别
与户主关系
与房主关系
身份证号/护照/军官证
政治面貌
民族
文化程度
户籍地址
联系方式
婚姻状况
是否低保
是否参加农村医疗保险
工作单位（就读学校）及地址
兵役情况
人员类别/
劳动技能
生产生活信息
自来水
□开通
□未开通
厕所
□有
□无
通电
□有
□无
机动车
l 有
l 无
车牌
号码：
大型农机具
品牌名称：
购买时间：
跨地作业：□是 □否
土地经营权证编号：
实有耕地面积：
退耕还林面积：
山林林权证
山林林权证编号：
实有山林面积：
退耕还林面积：
水面承包经营
水面面积：
承包起止时间：
养殖类型：
养殖规模：
基础信息
房屋用途
l 自住
l 租（借）住
l 办公
l 空置房
l 商住两用
土地使用证
房主姓名 房屋结构 土地使用证编号
房屋产权证编号 房屋建筑面积
土地使用面积
未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□
一户多宅□ 其他□
危房：□是 □否
流出人员
流出时间：
流向市县：
流出原因：
流入人员
流入时间：
原籍：
居住证办理情况：
l 办理
l 未办理
留守儿童：姓名 监护人姓名
监护人身份证 监护人电话 就读学校 是否住读 上学交通方式
留守妇女：姓名
空巢老人：姓名 代管人姓名 联系方式 代管人身份证
备注：人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；
10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。
填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。养殖类型：1.家禽2.牲口 3.其他
采集人（网格员）： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人）： 复审（驻村民警）：
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