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消化内科护理查房.doc

消化内科护理查房

苏君韵
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《消化内科护理查房doc》,可适用于医药卫生领域

消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息:郑一,女,岁,重庆人,汉族,丧偶,医保,芒种时节发病,育有个子女,子女体健。个人史,家族史,过敏史无特殊。家庭和睦,社会支持系统良好。对疾病部分了解,认知能力中上。年月日时分入院。主诉:反复上腹胀痛年余,再发伴纳差周。现病史:患者年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显,伴有反酸烧心,嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便经住院治疗好转,其后患者上腹部胀痛反复发作,长期服用保护胃粘膜药,症状可缓解。周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病,高血压”收入我科。入院时:患者上腹部胀痛,饭后加重,伴有反酸烧心,嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不适,活动受限,夜寐差,大便干结,日行,小便色黄,夜尿频多。近期体重无明显变化。既往史:原发性高血压病史余年,口服硝苯地平缓释片片,Bid,血压控制可。冠心病病史,服用血栓通片、银杏叶片。余年型糖尿病史,皮下注射门冬胰岛素R降糖,早U,中U,晚U,血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足,现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术。入院查体:TOCP次分R次分BPmmHg发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作,轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,肺部叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐,心率:次分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,剑突下及上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。右下肢可见长约cm手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位,右上肢活动障碍,无明显疼痛。膝关节屈伸困难,无关节肿胀,双下肢足背动脉搏动减弱,生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡,表面黑色结痂,无流脓。辅助检查:胸片:、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折(未愈合)、心影增大、主动脉弓壁钙化。心电图为正常心电图。查血:葡萄糖:mmolL,钾:mmolL,渗透压:UL,C反应蛋白:mgL,尿常规:葡萄糖mmolL,酮体:mmolL,白细胞CelluL,隐血:CelluL,红细胞:HP。血常规:白细胞:×L,中性粒细胞比率,中性粒细胞数×L。腹部彩超:部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超:心脏各腔室大小正常,左室舒张功能减退,二尖瓣轻度返流。中医诊断:胃脘痛脾胃湿热证西医诊断:、慢性胃炎、型糖尿病糖尿病足、原发性高血压级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、骨质疏松症、右侧股骨置换术后、右侧锁骨中段陈旧性骨折(未愈合)、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折(未愈合)诊疗过程:入院后遵医嘱予一级护理,低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查,治疗上予降糖,降压,PPI抑酸护胃,氨基酸营养支持,活血化瘀,穴位贴敷调理脾胃,穴位注射通络止痛,脑电生物反馈改善头晕头痛。骨科会诊加用口服碳酸钙D片,bid阿法骨化醇ugqd,依降钙iu肌注次周。加用拜糖平控制餐后血糖。调整胰岛素用量为早u中u晚u尿培养提示尿路感染,选用头孢西丁抗感染。现患者诉食纳稍好转,饭后胀满减轻,伴反酸烧心,嗳气,口干口苦,头晕头痛减轻,自汗盗汗,五心烦热,右下肢疼痛不适,活动受限,咳嗽缓解,夜寐差,大便通畅,小便色黄,夜尿频多,无尿痛。血常规钾mmolL,加用氯化钾缓释片gtid护理诊断及措施:疼痛:腹痛与胃粘膜炎性病变有关。()休息与活动:指导病人急性发作时应卧床休息,并可用转移注意力,做深呼吸等方法来减轻焦虑,缓解疼痛,病情缓解时,进行适当的锻炼,以增强机体抵抗力。()理疗:可穴位贴敷:双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热,理气和胃止痛。穴位注射足三里等缓解疼痛。()遵医嘱予以抑酸护胃等药物,观察药物的疗效及不良反应。有皮肤完整性受损的危险()保持皮肤清洁干燥,定时翻身()加强营养()预防感染夜尿频多与泌尿系统感染有关()休息:保持心情愉快,休息宜取屈曲位,尽量勿站立或坐直。分散病人注意力,减轻焦虑。()保持皮肤黏膜清洁:加强个人卫生,增加会阴清洗次数,减少肠道细菌进入尿路感染机会。()用药护理:遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗,观察疗效及用药后的反应。水电解质紊乱与患者代谢障碍有关()遵医嘱用药,维持患者水电解质平衡,并注意观察患者用药后的反应()定期监测患者电解质情况躯体活动障碍:与骨质疏松及骨折有关()协助基础生活护理。()指导患者正确活动:进行患侧的功能锻炼,双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。活动量以机体能耐受为宜。焦虑:与疾病反复发作,病程迁延有关()应耐心细致的回答病人及家属的问题,介绍本病的病因,发病机制,减轻病人及家属的紧张情绪。()应多与病人及家属沟通交流,主动介绍责任护士,主管医生病房环境及病室的病友,减轻紧张恐惧心理。()提供舒适的病房环境,减少不必要的环境刺激。知识缺乏:缺乏疾病相关知识。()疾病知识指导:向病人及家属介绍疾病的相关病因,避免诱发因素,指导病人保持良好的心理状态,注意劳逸结合,积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压史,告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。()饮食指导:指导患者加强饮食卫生和饮食营养,避免生冷刺激性食物及损伤胃黏膜。少食多餐,三餐定时定量。限制食物中胆固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜,吃含糖少的水果:如小番茄,猕猴桃等。()用药指导:根据病人的病因,具体情况进行指导。教育病人遵医嘱正确服药,学会观察药效及不良反应。不随便停药及减量。潜在并发症:低血糖()评估诱因:即评估是反应性低血糖还是药物性低血糖。前者见于少数型糖尿病病人的患病初期,因餐后胰岛素分泌的高峰延迟出现,大多数发生在餐后小时。后者多见于胰岛素使用不当或过量。当从动物胰岛素改用为人胰岛素时,发生低血糖的危险性增加。()病情监测:一般血糖低于mmolL时出现低血糖症状,但因个体差异,有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。因此,观察低血糖的临床表现尤为重要:肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力,紧张、焦虑、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。()急救措施:一旦确定病人发生低血糖,应尽快给予糖分补充,解除脑细胞缺糖症状。()预防措施:护士应充分了解病人使用的降糖药物,并告知患者及家属不可随意更改和增加降糖药物及其剂量老年糖尿病病人血糖不宜控制过严,一般空腹血糖不超过mmolL,餐后血糖不超过mmolL即可普通胰岛素注射后应在min内进餐初用降糖药物从小剂量开始,然后根据血糖情况调整用量指导病人了解低血糖的诱因、临床表现和处理病人应随时携带一些糖块、饼干等食品,以便应急时食用。潜在并发症:糖尿病足酮症酸中毒、高渗性昏迷高血压危象

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