双向转诊单(下转单) 编号:姓名__ _性别___年龄____住院病例号 出院诊断 联系电话____ ______转回卫生院名称 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 出院指导意见: 出院注意事项: 转诊医院名称(盖章):医院科室联系电话: 转诊医生签名:年月日
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