（疑似）医院感染病例个案调查
一、一般情况
1、患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）：
2、患者ID或住院号：
3、性别：□男 □女
4、年龄： 岁（月）
二、发现／
报告
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情况
1、发病序号：
2、发生感染时所在科室：
3、曾住过科室：
4、发病日期： 年 月 日
5、发现时间： 年 月 日
6、感染诊断及部位：
三、发病与就诊经过
1、入院日期： 年 月 日
2、可能的感染原因：
3、原发疾病：
四、临床
表
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现
1、临床症状：
2、临床体征：
3、微生物送检结果及日期：
五、高危因素及暴露情况
1、病室环境：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类
2、医护情况：主管护士： ，日常护理护士 ，主管医生
每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 □是 □否
医务人员出勤情况
3、周围患者是否有类似临床症状、体征 □是 □否
4、患者接触的相关医疗器械： 使用前后 □消毒 □灭菌
5、近期环境抽查结果：空气： 物表： 工作人员手：
6、有无可疑的使用中消毒液： 批号：
7、有无可疑的静脉注射液体： 批号：
8、本组共有患者 例，本患者为第 例，
患者感染源可能来自：
□患者自身 □其他患者 □医务人员 □医疗器械 □医院环境 □食物 □药物 □探视者
□陪护者 □感染源不明 □其它
9、患者易感因素的调查见表1。
表1 患者易感因素
手术名称：
急诊：□是 □否
手术日期：
参与手术人员：
手术持续时间：
手术植入物：□是 □否
手术切口类型： □清洁 □清洁－污染 □污染 □感染
麻醉（ASA）评分：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
麻醉：□全麻 □硬膜外麻 □腰麻
□糖尿病
□免疫缺陷
□泌尿道插管 时间（ ）
□肿瘤
□免疫抑制剂
□动静脉插管 时间（ ）
□昏迷
□低蛋白血症
引流管部位（ ）时间（ ）
□肝硬化
□WBC＜1.5×109/L
激素及使用方法（ ）
□放疗 □化疗
气管切开：□是 □否 时间（ ）
上呼吸机：□是 □否 时间（ ）
□哮喘
□冠心病
□肾病
□慢性支气管炎
□其它慢性肺部疾病
□其它慢性疾病
六、患者生活习惯、既往健康史
1、饭前洗手：□每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它
2、本次感染前是否有其它部位感染：□是 □否，感染部位：
七、患者发病前抗菌药物应用情况
品种： 药物名称： 天数/使用起止日期
八、实验室检查
1、感染相关指标：血常规： ；CRP： ；PCT： ；其他：
2、血清学和病原学检测的调查见表2。
表2 血清学和病原学检测
标本类型
采样时间
检测项目
检测方法
检测单位
结果
注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物与感染相关的临床标本
九、转归与最终诊断情况
1、最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □临床诊断病例 □排除
2、诊断单位：
3、转归：□痊愈，出院日期： 月 日 □死亡，死亡日期： 月 日，死亡原因：
□其它：
十、其他需记载事项
可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应
记录
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麻醉剂、消毒剂的相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒剂进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植入物及对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心（CSSD）处置有关，则应追溯相关信息等。
十一、调查单位、人员和时间
1、调查单位：
2、调查者签名：
3、调查时间： 月 日—— 月 日
浙公网安备 33021202002483