无夹式腹腔镜阑尾切除术76例临床分析

无夹式腹腔镜阑尾切除术76例临床分析 【摘要】目的:探讨腹腔镜阑尾切除术中无夹处理阑尾系膜及阑尾根部的可靠性、优越性及安全性。方法:回顾分析了2009年6月至2011年12月我院76急诊无夹腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果:76例均顺利完成腹腔镜下手术,无中转开腹。手术时间30~90min,平均63.2min,术中出血10~20ml,无手术伤口感染其治愈率为100%,平均住院时间为5.3天。结论:无夹腹腔镜阑尾切除术术后并发症低,可避免腹腔异物残留引起的后遗症,治疗费用低,该手术方法安全可靠。 【关键词】阑尾切除术;腹腔镜;夹子 【文章编号】1004-7484(2014)05-3399-02 急性阑尾炎是发病率最高的急腹症。随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy,LA)被越来越多的医师和患者所青睐。术后患者痛苦小、创伤小、恢复快、并发症少及疗效佳已成为医患双方的共识[1]。我院自2009年6月至2011年12月为76例患者施行了无夹腹腔镜阑尾切除术,临床效果满意,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组76例患者,男44例,女32例;年 龄14~83岁,平均34.5岁。单纯性阑尾炎25例,急性化脓性阑尾炎45例,坏疽穿孔性阑尾炎6例。 1.2 手术方法:术前准备:术前常规备皮,留置导尿或术前解尽小便,麻醉:采用气管插管全身麻醉。体位取头低足高位,左倾300。术者站于患者左侧,采用三孔法,少部分病例粘连重或形成脓肿时需增加第二副操作孔。先在脐下缘做1 cm弧形切口作为观察孔,常规建立气腹,气腹压力为10~12mmHg。经此切口穿入10mm的套管,放入腹腔镜探查,探明腹腔情况,排除其它急腹症,根据阑尾位置决定主操作孔及副操作孔的位置,主操作孔,一般在耻骨联合与脐联线中点偏左1cm处,副操作孔大多数位于麦氏点,找到阑尾,用无创钳提起阑尾,分别用电凝、丝线结扎、超声刀凝切处理阑尾系膜,其方法是:电凝法是夹持阑尾末端,用单极分离钳钳夹阑尾系膜,彻底电凝系膜及阑尾动脉,分离系膜至根部,或双极电凝钳凝固系膜后剪断;超声刀离断法是用超声刀直接离断阑尾系膜至阑尾根部;丝线结扎法是抓钳提起阑尾系膜并将其展开,在阑尾根部系膜处用分离钳戳孔、绕7号丝线,在腹腔镜下打结结扎,剪断阑尾系膜;用丝线或3―0可吸收线缝扎、结扎、双重钛夹或可吸收钳夹闭阑尾根部。在距根部5 mm用剪刀或超声刀离断阑尾,电灼残端黏膜,残端不包埋。从10mm套管内取出阑尾,如遇阑尾粗大系膜肥厚,将其装入橡胶指套内取出,或用剪刀将 阑尾和系膜剪小后再从10mm套管取出。吸净渗液,用丝线结扎阑尾根部。在距根部5mm用剪刀或超声刀离断阑尾,电灼残端黏膜,残端不包埋,必要时冲洗腹腔。根据情况决定是否置人引流管。引流管一般经副操作孔引出,清除气腹,关闭切口。 2 结果 全部病例均获成功,手术时间30~90min,平均63.2min。术中出血10~20ml,术后均在24~48 h内恢复肠道功能并下床活动,副操作孔感染1例,经局部换药后治愈。余下切口均甲级愈合。无术后腹腔出血、腹腔脓肿、戳孔感染、阑尾残端瘘等并发症,术后住院3~9天,平均5.3天。其中35例获3~6个月随访,未见切口疝、肠梗阻等远期并发症。共治76例,均获临床治愈,其痊愈率达100%。 3 讨论 自1983年由德国Semm教授完成腹腔镜阑尾切除术以来,由于腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点,是阑尾切除的最佳选择,已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式[1] 。阑尾系膜以及残端的处理是腹腔镜阑尾切除术中关键技术所在。由于钛夹为金属材料,存留体内不能吸收,长期残留腹腔内,有不同程度锈蚀,电镜示钛夹周围组织溶酶体增多[2],且不能行核磁共振检查,对大多数患者产生心理影响。有的医院应用可吸收夹, 可吸收夹较贵,增加了患者的经济负担,不适合在基层医院开展。我们采取无夹方式处理阑尾系膜及残端。 首先要选好各trocar位置,在trocar位置的选择上既要有利于各操作器械之间的相互配合,避免相互干扰,又要有利于对阑尾的操作。 阑尾系膜的处理我们应用如下方法:①电凝法;②丝线结扎法;③超声刀离断法;这几种方法安全可靠,一、电凝法是LA术中处理阑尾系膜较常用的方法,虽然中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学专业组制定的《腹腔镜阑尾切除术常规》中提到[3]:术中不能用电凝器简单的处理阑尾系膜血管,必须采用钛夹夹闭或丝线结扎。但我们认为在阑尾炎症严重与周围粘连,系膜明显肿胀、增厚时,则可以采用电凝法。先提夹阑尾末端,尽量使阑尾系膜呈帆状展开,再用分离钳(接单极高频电刀)或双极电凝钳电凝系膜,彻底电凝至苍白色,再用剪刀从阑尾末端边电凝边分离阑尾系膜至阑尾根部。本组用单极电凝处理8例,双极电凝处理10例无一例术中及术后出血,司徒升等[4]用电凝处理阑尾系膜110例,黄明柱[5]处理120例,刘焕军等[6]处理580例无一例出血,此法安全可靠。二、丝线结扎法用弯分离钳在阑尾根部系膜无血管区戳孔,用丝线绕过系膜在体内直接打结,结扎阑尾系膜后剪断。本组中丝线结扎法也是我们比较常用的方式,占总例数的76.31% 。丝线理化性质稳定,无 毒、无过敏反应,在外科手术中已被证明是安全可靠的。丝线结扎法避免了金属钛夹的残留,降低了结扎夹、其他特别设备高昂的治疗费用。其缺点是打结技术不熟练者费时费神,延长手术时间。三、超声刀离断法术中用一把抓钳夹住阑尾末端并提起阑尾,用超声刀分离阑尾与大网膜和侧腹膜的粘连,之后夹住阑尾系膜,凝固切断至阑尾根部,且沿阑尾边缘切断系膜有利于阑尾的取出。超声刀止血效果好,可以安全凝固闭合5mm的血管,且产生的烟雾、焦痂比电凝少,术野清晰,所需时间短,无电流通过人体,手术更安全,降低了并发症的发生率。缺点是该设备昂贵,会增加患者的费用。 阑尾残端处理用丝线或3―0可吸收线缝扎、结扎阑尾根部。在距根部5mm用剪刀或超声刀离断阑尾,电灼残端黏膜,残端不包埋,如阑尾根部完全坏疽或穿孔位于交界处则需用丝线或3―0可吸收线间断缝合。本组病例无一例发生肠瘘。 综上所述,无夹腹腔镜阑尾切除术在对于阑尾炎的临床治疗方面具有疼痛感轻,操作简便,微创,并发症少,恢复期短,出院快等特点,且成功率高,疗效明显。要根据个人习惯、经验、医院条件、术中具体情况和患者的经济情况选择不同的手术方式,只要腹腔镜技术娴熟,并注意术中各种操作技巧,都可安全顺利完成手术。 参考文献: [1] 姚汉林.腹腔镜阑尾切除146例体会. 微创医学, 2006,1(2):131-132 [2] 胡三元,张光永,于文滨等,腹腔内留置钛夹转归的实验研究.中华普通外科杂志,2004,19(7):438-439 [3] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):360 [4] 司徒升,余建雄,周沛华. 腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜的不同处理方法.中华腔镜外科杂志. 2011.4(1):27 [5] 黄明柱.单双极电凝法在腹腔镜阑尾切除中的应用.海南医学,2011,22(18):81-82 [6] 刘焕军,祝凤梅,王勇.无夹三孔腹腔镜阑尾切除术580例临床分析.中华普外科手术学杂志,2011,5(3):337-341