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肾动脉狭窄与慢性肾功能不全.doc

肾动脉狭窄与慢性肾功能不全

用微笑掩盖了你的落寞
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肾动脉狭窄与慢性肾功能不全doc》,可适用于医药卫生领域

肾动脉狭窄与慢性肾功能不全肾动脉狭窄除可以通过激活肾素血管紧张素醛固酮系统引起高血压外还可以造成缺血性肾病严重的可引发慢性肾功能不全。其它疾病(如慢性肾炎)引起的慢性肾功能不全患者特别是终末期肾衰病人由于脂质代谢紊乱和长期高血压的作用也可引起肾动脉粥样硬化和狭窄并使高血压更为严重和更顽固并由此加速了肾功能的恶化。因此对慢性肾功能不全的病人要警惕其是否为肾动脉狭窄所致、有否伴发肾动脉狭窄。本文将根据我院确诊的肾动脉狭窄的病例(表)和有关文献对肾动脉狭窄与慢性肾功能不全的关系、诊断和治疗做一肤浅的探讨。国外报道肾动脉狭窄的发病率约占全部高血压患者的年我国有报道为。实际上其发病率随高血压的程度不同而不同。有人报道轻中度高血压病人的肾动脉狭窄的发病率不到然而在急性、严重和顽固性的高血压病人中以及在原有高血压基础上突然加重的高血压病人中肾动脉狭窄的发病率中达。肾动脉狭窄可以为单侧或双侧单侧可以引起高血压和同侧肾脏缺血由于对侧肾脏的代偿一般不会出现肾功能不全但两侧肾动脉狭窄就可能引起肾功能不全。有报道岁以上晚期肾衰病人中有为肾动脉狭窄所致。这些病人大多数伴有冠脉、脑血管和外周血管的病变。大量的证据表明这些肾动脉狭窄与全身动脉粥样硬化有关。一组由例表现为外周动脉粥样硬化病人组成的前瞻性调查发现有例存在两侧肾动脉狭窄其中例有一侧肾动脉完全阻塞。我院例是全身动脉粥样硬化患者其右侧肾动脉完全堵塞左肾动脉狭窄。诊断与鉴别诊断由于慢性肾功能不全与肾动脉狭窄有如此密切和复杂的关系我们对严重和快速进展的高血压患者以及有以下表现的慢性肾功能不全病人应高度怀疑存在肾动脉狭窄并需要做相应的检查确定有否肾动脉狭窄。●服用ACEI制剂后不久或不明原因的血肌酐急剧上升的患者。●有弥漫性粥样硬化的中重度高血压病人特别是大于岁的病人。●两侧肾脏大小不对称的高血压病人。确定有否肾动脉狭窄主要靠影像学检查而血浆肾素测定可为辅佐检查手段。肾动脉造影:目前多采用数字减影技术(DSA)。它是诊断肾动脉狭窄的最可靠的诊断手段被称为诊断肾动脉狭窄的金标准。双工多谱勒超声:双工多谱勒超声检查肾动脉狭窄即能反映肾动脉的解剖结构又能进行功能测定。其敏感性达。但其操作耗时(需要小时)对操作者的技术要求很高。我院例就是首先通过多谱勒超声检查发现的。超声检查相对于其它检查是最简单和最经济的可以作为肾动脉狭窄的筛选检查手段。磁共振血管造影:越来越多的报告表明磁共振血管造影检查肾动脉狭窄的结果比超声检查更准确。以DSA血管造影为金标准作对照MR对检查肾动脉主干狭窄诊断的敏感性为特异性。但MR对副肾动脉的检出率很低。有报告反映以DSA血管造影发现副肾动脉例为对照结果MR仅发现例。螺旋CT扫描血管造影:螺旋CT静脉内注射造影剂的扫描血管造影可作为筛选肾血管性高血压的首选非侵入性检查具有诊断正确、风险小的特点。有作者对例怀疑有肾动脉狭窄的病人做螺旋CT检查扫描血管造影并与血管造影做了对比结果前者的敏感性和特异性分别为和。但在血肌酐大于mgdL时可能由于肾血流量的减低会造成该检查方法的准确性下降。血浆肾素测定:从理论上讲肾动脉狭窄缺血使肾球旁细胞释放肾素增加血管紧张素和醛固酮形成增多从而使血压上升但实际上周围静脉肾素活性对肾动脉狭窄性高血压诊断的敏感性和特异性均只有。服用卡托普利或mg一小时后抽血测定的血浆肾素值可提高其诊断肾动脉狭窄的敏感性。在缺血性肾病晚期肾素可以不高。在明确了存在肾动脉狭窄和慢性肾功能不全后还必须依靠病史进一步鉴别是肾动脉狭窄引起肾功能不全还是其它病因(最多见于慢性肾炎)的慢性肾功能不全引起肾动脉粥样硬化和狭窄一般说前者的预后较好可采用较积极的治疗手段。治 疗由于肾动脉狭窄引起高血压、肾功能不全或加重慢性肾功能的主要原因是肾脏血供不足所以治疗主要是针对纠正血管狭窄恢复肾脏血流量。对一些肾功能不能改善的病人则主要针对控制血压和减缓肾功能不全的进展速度。对于血肌酐大于mgdl的患者往往提示肾脏的损害处于不可逆阶段即使采用血管再通术也不能获得益处。常用的治疗方法有如下三大方面。肾动脉再通术经皮血管成形术随着血管造影技术以及相应导管支架技术的提高和血管造影机的逐步普及经皮血管成形术包括球囊扩张加支架支撑术已被越来越多医师和病人所接受。该技术具有损伤小、操作简单、疗效确切、可以两侧同时进行和多次应用等特点适合于肾动脉部分睹塞且不能耐受外科手术的病人。文献报道该方法的成功率可达。在一组由个中度肾功能不全病人组成的研究中治疗后有个病人血肌酐下降了。本院例治疗前血肌酐为μmolL治疗后下降了。对于肾动脉严重或完全堵塞者由于扩张导管不能穿过所以不能做经皮血管成型术。外科手术外科手术可采取肾动脉狭窄段的再成型或建立傍路或自体肾移植的方法来恢复肾脏血流量从而达到治疗的目的。经治疗后的病人其血压可得到不同程度的控制。甚至一些原来依赖透析的病人在外科手术后脱离了透析。单侧肾动脉手术后降压效果与对侧肾动脉的狭窄的程度有一定的关联。如对侧严重狭窄将会影响手术的降压效果。患肾废弃疗法对于长期严重的肾动脉狭窄引起的慢性肾动能不全和终末期肾功能不全伴肾动脉狭窄者来说由于肾脏的损害已到了不可逆的阶段这时做肾动脉再通术往往不能得益但是肾动脉狭窄引起严重和顽固的高血压仍然存在对病人心血管系统和脑血管系统构成了严重的危险。在这种情况下的患肾已可以说已成为“成事不足、败事有余”的废物因此可以采取肾脏切除、肾动脉栓塞或肾脏化学消融的办法来控制高血压。经皮血管肾动脉栓塞术采用Seldinger插管法将弹簧栓和明胶海绵送入肾动脉的狭窄处将其完全堵死使患肾脏不能再释放肾素血管紧张素和醛固酮从而达到控制血压的效果。本文例就是一慢性肾炎尿毒症伴有两肾动脉粥样硬化的病人经两肾动脉栓塞后血压逐渐下降。有许多文献报道对于伴有严重高血压的尿毒症病人经肾动脉栓塞后即可取得很好的降压效果。其机理可能与肾动脉狭窄相同。经皮血管肾动脉患肾消融术有许多文献报道对于伴有严重高血压的尿毒症病人采用经肾动脉注射无水酒精造成肾脏细胞的死亡达到了很好的降压效果。该方法又称为消融法。如将这种方法应用到尿毒症伴肾动脉狭窄性高血压的患者中将可能比肾动脉栓塞更为经济和简单。外科手术切除经皮血管动脉栓塞和化学消融术都具有操作简单、创伤小、可反复多次进行的优点但有时存在一次栓塞不完全的的缺点。本文例就存在右肾动脉栓塞不完全所以其降压疗效欠佳。而外科手术切除具有疗效确切之优点。本院一例腹膜透析病人曾表现为严重顽固性高血压经肾动脉造影发现一侧肾动脉狭窄经患侧肾脏切除后血压得到了良好的控制。药物治疗单从控制高血压的角度来看使用ACEI和利尿剂将会起到最好的降压效果。但这将会通过血液动力学的介导造成肾小球滤过率下降。相比之下用其它降压药往往能较好地维持肾功能。然而肾脏的自我调节能力还是有限的对于严重地两侧肾动脉狭窄不论使用什么降压药均无法达到降压和维持肾功能的统一。因此药物治疗只能适总 结随着各种影像学技术的提高发现肾动脉狭窄并不少见特别是其与慢性肾功能不全有着互为因果、互为影响的关系因此要引起我们肾内科医师的重视。我们对肾动脉狭窄伴发慢性肾功能不全患者的治疗应要辨证的考虑。对于患侧肾脏功能还有逆转可能的要采用肾动脉再通术而对于有严重顽固性高血压的肾动脉狭窄伴肾功能不全的患者如患侧的肾脏已萎缩肾功能已无恢复的可能则可采取患肾废弃疗法。当然对肾功能是否能恢复的准确判断是致关重要的必须根据病史和影像学检查做认真仔细的评估。例  性别    年龄治疗前肾功能 治疗措施 治疗后肾功能  治疗后血压变化    男    尿毒症  双侧栓塞  尿毒症  好转    女    正常  支架植入  正常  降至正常    女    正常  支架植入  正常    降至正常    女    正常  支架植入  正常  降至正常    女    正常  支架植入  正常  降至正常    男    Cr  支架植入  Cr  好转    男    尿毒症  一侧肾切除  尿毒症    明显好转    男    正常  支架植入  正常  无效

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