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一般腹股沟斜疝修复术手术图谱.doc

一般腹股沟斜疝修复术手术图谱

陈中庸
2019-02-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《一般腹股沟斜疝修复术手术图谱doc》,可适用于医药卫生领域

一般腹股沟斜疝修复术手术原则充分显露 切口上方需在腹壁下动脉处使疝囊颈充分显露出来。高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊这样才消灭腹膜的袋形外突防止疝的复发。仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血防止术后形成血肿继发感染。加强腹壁 主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁特别是加强腹股沟管后壁的力量减少薄弱环节这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法术中应认真操作。图 腹股沟斜疝的解剖改变图 修复腹膜及腹横筋膜的手术途径  根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现证明加强腹股沟管后壁防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口并呈漏斗状向下进入腹股沟管变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索图。所以手术修复斜疝时必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜显露疝囊和精索并将二者分离然后在内环平面横行切开疝囊将疝内容物返纳后闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种:一是要腹股沟部二是经腹腔三是经腹膜前。临床上常使用两种方法图。手术方法的选择修复腹股沟斜疝的手术方法很多应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表:病人情况手术方法和操作特点婴幼儿先天性斜疝经腹腔疝囊高位离断术儿童、青少年小型斜疝腹肌无明显缺损经腹股沟疝囊高位结扎术成人斜疝腹股沟管后壁无缺损精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上加强腹股沟管前壁成人斜疝腹壁轻度薄弱精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini):精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上加强腹股沟管后壁老年人斜疝复发性疝腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay):与上法相同但联合肌腱缝于耻骨韧带上巨大斜疝腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted):精索移位至腹外斜肌外联合肌腱缝于腹股沟韧带上腹外斜肌腱膜重叠缝合  表 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点除此以外在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题:成人的腹外疝修复术除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外均宜择期手术。成人并发腹内压力增高的疾病(如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等)或其它全身性严重疾病(如肺原性心脏病、心力衰竭等)以及妊娠早期和后期均不宜手术治疗。小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝约有在生后个月左右可以自愈约有至岁时自愈。因此直径在cm以内的较小疝囊均适于在~岁以后施行手术。未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时应等皮肤病治愈后手术。术后准备明确诊断是斜疝还是直疝或是二者并存是否滑疝有无嵌顿或绞窄等。详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病积极采取相应的防治措施。术前排空膀胱。麻醉成人用硬膜外麻醉小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。手术步骤(一)精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方cm处至耻骨结节作与腹股沟韧带平行的斜切口长约cm图。 切口 切开浅筋膜浅层和深层  显露疝囊 切开皮肤后最先遇到的是浅筋膜浅层(即皮下脂肪)。切开此层时可在术野见到两条腹壁浅部动脉(即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉)应一一结扎、切断防止不必要的出血再顺切口方向切开浅筋膜深层图。用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织显露腹外斜肌腱膜图。在腹外斜肌腱膜上切一小口先用剪刀在腱膜下潜行分离再用剪刀挑起腱膜顺纤维方向向上和向下剪开以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时可用镊子插入外环将其撑开以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经图。 分离浅筋膜深层下结缔组织 切开腹外斜肌腱膜  用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱图。分离过程中注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。 向两侧分离 拉开腹内斜肌、腹横肌切开提睾肌  将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开显露精索和覆于其上的提睾肌。在前方切开提睾肌用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧就可看到精索图。仔细分离精索注意其周围的组织在精索的内上方寻找疝囊。有困难时可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌使疝囊外突。辨清疝囊后即可提起、切开图。 寻找并切开疝囊 分离疝囊至内环处辨清周围重要组织  高位结扎疝囊 欲求疝囊的高位结扎首先必须将疝囊向上分离至内环处。分离疝囊时可用止血钳提起疝囊切开缘并用左手示指伸入疝囊作为支持再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离逐渐将疝囊与精索等组织分开图。如粘连较重也可使用锐性分离。向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时即已分至疝囊颈以上。在内环处应辨清附近的组织结构。在疝囊内侧常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈伸入腹腔内可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方其中的输精管常紧贴疝囊壁分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。如果疝囊较小可在颈部缝扎、切断图如果疝囊较大则可将疝囊游离缘提起并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用号丝线作荷包缝合图。扎紧荷包缝线后再行缝扎加固使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端cm处切除疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊较大可不分离疝囊下半段只在其中部切断后切除上半段保留下半段以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。 疝囊小的可高位缝扎切断 疝囊大的可高位荷包缝合切除多余的上半段囊壁  修复腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层。 修复内环、腹横筋膜 首先将上层精索轻轻向外下方拉开用号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形缺损一般需~针缝合后的内环应使精索不受压迫约能通过一止血钳尖为准。缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管图。其次将提睾肌切开缘作间断缝合后用号或号丝线从上方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上针距cm左右。待全部缝好后自上向下依次将线打结图。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间以防拉紧后撕裂影响修复后强度。缝合时还要注意避免张力过大影响愈合。 将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 将腹外斜肌腱膜重叠缝合图 精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)  然后将两层腹外斜肌腱膜重叠用号丝线间断缝合图。缝至外环时需注意保留能容纳一小指尖的间隙以免新形成的外环太小影响精索内血液返流发生术后阴囊水囊甚至造成睾丸萎缩。同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住。缝合 仔细止血必要时用温盐水纱布敷压创面小出血点均应一一结扎然后冲洗伤口用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。(二)精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini) 缝合内环处腹横筋膜缺损后将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 精索移位至腹内斜肌外面重叠缝合腹外斜肌腱膜图 精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini)  手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。仅在修复腹壁时将精索移至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间将联合肌腱缝至腹股沟韧带上以加强腹股沟管后壁。修复时先用橡胶皮片将精索拉开间断缝合腹横筋膜上的缺损。然后用或号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带自上向下约缝~针。先不结扎待全部缝好后再自上而下依次扎牢图。将精索放在腹内斜肌外面间断缝合提睾肌再重叠缝合腹外斜肌腱膜外环处需能容纳一小指尖图。最后缝合皮下组织和皮肤。(三)改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术耻骨韧带修复术(McVay)耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后再向外延续至耻骨梳状线上的韧带图 耻骨韧带和腹股沟韧带的关系 修复内环处的腹横筋膜缺损后切开腹直肌前鞘减少缝合张力  ⑴。McVay根据尸体解剖证明:联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧带而在耻骨韧带故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果可使疝的复发率降低修复后发生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近操作比较困难。手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在修复时先拉开精索将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵行切开减少缝合的张力图。用左手示指触及股静脉加以保护再用号或号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带~针图。将精索置于腹内斜肌外面重叠缝合腹外斜肌腱膜后依次缝合皮下组织和皮肤。 将联合肌腱缝于耻骨韧带上图 改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay) (四)精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted)此法的特点是将精索移至皮下可利用腹部的各层肌肉加强腹股沟管的后壁减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。 拉开精索间断缝合腹横筋膜缺损后将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 重叠缝合腹外斜肌腱膜精索置于皮下层图 精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted)  修复时拉开精索用细丝线间断缝合内环处腹横筋膜的缺损后再用或号丝线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上最上一针不能缝得太紧以免压迫精索图。然后将精索置于腹外斜肌腱膜外面再将腹外斜肌腱膜重叠缝合图。有时在精索自内环通出处尚需将腹外斜肌腱膜切口上端另切一横行小口切断部分纤维使精索不致受压。最后将精索置于皮下层间断缝合皮下组织和皮肤。(五)腹横筋膜修复术(Shouldice)Shouldice手术最本质的部分是修补内环口及腹股沟管底部的腹横筋膜。此法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马裤疝。 向耻骨结节方向剪开腹横筋膜(注意腹壁下动脉及腹膜外脂肪组织) 疝囊切除前的步骤同前。分离囊颈时必须达到内环口处把内环口周缘的腹横筋膜边缘分离出来在颈部行荷包缝合或贯穿结扎切除疝囊远端任疝囊残端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时以解剖镊子或止血钳提起内环口内侧缘的腹横筋膜看到并向后推开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织向耻骨结节方向剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜图。首先提起腹横筋膜上侧瓣分离其下的脂肪层继而提起下侧瓣注意来自腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索即精索外动脉在分支基部予以切断、结扎。下缘筋膜瓣必须分离至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血后进行腹横筋膜修补和内环重建。采用双对抗缝合技术用或号丝线从下端开始向上递行交叉连续缝合图。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面一直缝达内环外侧缘留下精索出口。 从下向上逆行交叉连续缝合腹横筋膜 再由上向下将上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续缝合  然后将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面再把上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续自上向下缝到耻骨结节附近与最初的一针缝线打结缝合针距mm~mm以不同深度缝成不平的锯齿状以增加强度图。完成腹股沟管后壁修复和内环口重建。 将联合肌腱与腹横肌腱缝合到腹股沟韧带上 精索置于腹外斜肌腱膜下缝合该腱膜图 腹横筋膜修复术  最后把联合肌腱和腹横肌腱膜(弓)缝合到腹股沟韧带上以增强腹股沟管后壁图。精索置于腹外斜肌腱膜下缝合该腱膜图。术中注意事项大出血 疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生出血的条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时缝针过深穿破血管发生出血。所以在进行缝合时一方面应将被缝的韧带尽量提起使之离开血管另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出血小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效可扩大显露范围予以结扎(固有交通支不会发生组织血运障碍)。但大的血管损伤时则需及时扩大切口暂时压迫出血的上、下血管然后用丝线修复血管破口。万不得已时才考虑采取结扎方法。此外由于阴囊组织疏松即使是细小的出血点也不易自行止血以致形成血肿。因此操作中无论大小出血点均应仔细结扎。图 睾丸的供应血管 下腹壁神经损伤 下腹壁神经分布较密如图所示切开腹壁各层时应避免损伤。一旦切断宜将断端结扎以防营养血管渗血。输精管损伤 对年轻男子可考虑术中即行输精管吻合术。睾丸血运损伤 睾丸的供应血管较多主支是来自腹主动脉的精索内动脉(即睾丸动脉)。此外尚有精索外动脉、输精管动脉、膀胱下动脉、前列腺动脉和阴部动脉图。这些动脉互有交通支相连故一般不易发生睾丸缺血和坏死。即使如此在疝修复术中如精索与疝囊有紧密粘连分离过程中仍应避免损伤精索的小血管。此外尚应注意在缝合精索通过的内、外环时不要缝得过小以免造成精索绞窄。腹腔脏器损伤 疝的修复手术过程中最易损伤的腹腔脏器是肠管。可能在切开疝囊时切破肠管或在结扎疝囊时将肠管扎住所以在进行这两个步骤前要认真检查采用预防措施避免损伤。膀胱也易被伤特别是儿童的膀胱位置较高疝囊距膀胱较近分离疝囊或缝扎囊颈时更易受损伤必须注意避免。如不能确定疝囊或膀胱时可先试作穿刺如还不能确定即应改经腹腔途径辨别。术中一旦发生内脏损伤均应及时修复处理。腹横筋膜双对抗缝合应在交叉不整齐的平面和深度上进行最后形成一锯齿状缝线以增加强度避免撕裂。术后处理保护伤口防止尿液湿污。局部压纱袋~小时并托起阴囊预防血肿。防止造成腹内压增高的因素。如控制咳嗽防止便秘等。术后~日下床活动周后拆线半月后作一般劳动个月后可作重体力劳动。术后并发症及处理全身并发症 疝修复术后常见的全身并发症有肺炎、肺不张、下肢血栓性静脉炎、泌尿系统感染等均应在术后注意防治。切口皮下(或阴囊)血肿 多因术中止血不彻底所致。小血肿可以穿刺抽出如发现血肿逐渐增大应在手术室无菌操作下重新拆开缝线仔细止血。不然常因阴囊组织疏松血肿继续增大以致造成切口感染影响愈合。切口感染 术后如感觉切口跳痛全身发热就应及时检查。如发现切口感染除全身使用抗生素外局部还需视情况考虑拆线引流。睾丸鞘膜积液 常发生在疝囊下半段未切除的病人中术中可将下半段疝囊口敞开以减少发生积液的机会。如果发生可小心穿刺抽液处理。复发 疝的复发大多是疝囊颈部没有做到真正的高位结扎和内环口腹横筋膜缺损未修补也有一部分是因为腹股沟管后壁缝合不牢所致。这些都应在第次手术时注意操作以免复发。此外病人年龄较大、一般情况不良、术后有并发症等都是造成复发的因素。

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