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肺栓塞 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病ppt课件.ppt

肺栓塞 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病ppt课件

金水文库
2019-01-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺栓塞 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病ppt课件ppt》,可适用于医药卫生领域

肺血栓栓塞症邱章伟温州医学院附属第二医院呼吸内科呼吸系统疾病第十章*肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism第二篇呼吸系统疾病第八章大纲要求掌握:肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断熟悉:肺血栓栓塞症的危险因素临床分型治疗方案(抗凝治疗)了解:肺血栓栓塞症的流行病学病理生理鉴别诊断治疗方案(溶栓治疗)预防。**肺栓塞(pulmonaryembolismPE):以各种栓子(内源或外源性)阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂肪、羊水、空气栓塞。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolismPTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE为PE最常见类型通常PE即是PTE一、基本概念*肺梗死(PI):肺动脉栓塞后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死仅占。深静脉血栓形成(DVT):DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。一、基本概念*Virchow三要素:血液淤滞、内皮损伤和高凝:原发:遗传变异引起以反复VTE为主要表现。继发:后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄:作为独立的危险因素。二、危险因素表VTE的原发和继发危险因素*原发继发抗凝血酶缺乏创伤骨折Crohn’sdisease先天性异常纤维蛋白原血症髋部(-%)充血心衰(>)血栓调节因子异常脊髓(-%)恶性肿瘤高同型半胱氨酸血症外科术后肥胖蛋白S缺乏疝修补(%)血小板异常蛋白C缺乏腹部大手术(-%)急性心梗(-)抗心磷脂抗体综合征冠状动脉搭桥(-%)高龄纤溶酶原激活物抑制因子过量脑卒中(-%)肿瘤静脉化疗凝血酶原A基因变异肾病综合征植入假体XII因子缺乏中心静脉插管制动卧床V因子Leiden突变慢性静脉功能不全真红纤维蛋白原不良血症吸烟长途航空或乘车妊娠产褥期口服避孕药血液粘度增高巨球蛋白**PTE血栓来源:上下腔静脉或右心室主要为下肢深静脉特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉(-%)颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗盆腔静脉丛血栓较前增多PTE的部位:单部位或多部位多部位或双侧常见。右侧和下叶多见三、病理和病理生理*PTE血流动力学及肺功能改变:低血压或休克心绞痛呼吸功能不全低氧血症、代偿性过度通气肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压三、病理和病理生理机械阻塞、神经体液和低氧--肺动脉高压-右心衰-右心扩大室间隔左移-左心功能受损-心排量下降主A低压和右房压高-冠脉灌注压下降-心肌血流少、心内膜下心肌灌注少PTE心肌耗氧增加低氧血症或代偿过度通气(肺死腔增多RQ失调心内右向左分流支气管痉挛,PS少通透性增高肺泡萎陷肺顺应性下降或肺体积小及肺不张胸水)*呼吸困难胸痛咯血(一)常见症状四、临床表现“三联征”*烦躁惊恐濒死咳嗽晕厥腹痛四、临床表现*(二)体格检查呼吸系统体征:呼吸急促、发绀一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移位至患侧膈肌抬高肺野有哮鸣音和湿罗音(%)也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。深静脉血栓形成:两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着(相差>cm有诊断意义)行走后疲劳或肿胀加重。约%无症状和体征。四、临床表现*心血管系统体征:急慢性肺动脉高压和右心衰()心率快、心律失常(早搏房扑、房颤、室上速)()严重者BP下降或休克()P亢进或分裂(%)()心脏杂音:胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。()颈静脉充盈、搏动增强(还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰体征)四、临床表现*五、诊断程序包括疑诊、确诊、求因。(一)PTE疑诊:出现上述症状、体征有危险因素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克非对称下肢肿胀疼痛。动脉血气分析:PaO↓,PCO↓,P(Aa)O↑ECG:窦速VVT波倒置和ST异常、SIQIIITIII,RBB肺型P波电轴右偏顺钟向转位等。X线胸片:肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大征、肺组织继发改变。D二聚体:有排除诊断价值<ugL可排除*超声心动图:可以发现:右心室功能障碍()右心室扩大()右心室壁运动幅度减低()吸气时下腔静脉不萎陷()三尖瓣返流压差>mmHg。右心室壁增厚(>mm)提示存在CTEPH若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。下肢深静脉超声检查:可以发现DVT同时对PTE有重要提示作用。五、诊断*(二)PTE疑诊的进一步确诊:以下检查一项阳性即可诊断放射性核素肺通气灌注扫描★()高度可能:至少个或更多肺段局部灌注缺损()正常或接近正常()非诊断性异常VQ断层显像(VQspect)螺旋CT和电子束CT(CTPA)MRI(MRPA)肺动脉造影五、诊断楔形改变肺血减少***(三)PTE的求因:寻找DVT的证据:体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV)MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图(IPG)易栓倾向检查:<岁易栓症相关检查<岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查五、诊断*冠心病(ECG,心肌酶,冠脉造影缺血)肺炎原发性肺动脉高压(与CTEPH鉴别)主动脉夹层(BP高疼痛剧烈胸片CT和超声)胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)其他晕厥(迷走反射脑血管性和心律失常)其他原因的休克(心源性、低血容量、过敏性、血容量重分布)六、鉴别诊断*一、急性肺血栓栓塞症、高危(大面积)PTE:低血压和休克为主要表现(SP<mmHg或较基础BP降mmHg持续m以上。)排除心律失常、低血容量或感染所致。、中危(次大面积)PTE:血流动力学稳定但存在右心功能不全和(或)心肌损伤。右心功能不全:右心功能不全的临床表现、心超提示右心功能障碍、BNP>pgml或NTproBNP>pgml心肌损伤:心电图ST段升高或压低或T波倒置cTNI或cTNT升高、低危(非大面积)PTE:未出现休克和低血压无右心功能不全和心肌损伤。七、临床分型*二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)、慢性、进行性肺动脉高压的相关临床表现后期右心衰、影像学证实肺动脉阻塞常多部位广泛阻塞可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。常有DVT存在右心导管静息肺动脉平均压>mmHg超声显示右室壁增厚符合慢性肺心病诊断标准。七、临床分型*一般处理和呼吸循环支持()严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图和血气绝对卧床大便通畅避免用力适当镇静止痛、镇咳。()吸氧()抗休克()液体负荷量<mL八、治疗*抗凝治疗:PTE及DVT的基本治疗方法可有效防止血栓再形成和复发为机体发挥自身的纤溶机制创造条件。药物:普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林排除禁忌症:活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。()普通肝素:~IU或IUkg静注继之IU(kgh)持续静滴。开始h内每-h测定APTT达到对照~倍。然后每天测一次。皮下注射:静注负荷量~IU后IUkg,qh复查PLT当降低%以上或<×L停用。八、治疗*()低分子肝素(LMWH):根据体重不需监测APTT。那曲(Nadroparin)肝素:antiXaIUkg皮下注射每小时次伊诺(Enoxaparin)肝素:mgkg皮下注射每小时次达肝素(Dalteparin)钠:antiXaIUkg皮下注射每小时次。肝素或低分子肝素应用至少天大面积PTE髂股静脉血栓至少天以上。()磺达肝葵钠:与抗凝血酶特异结合抑制Xa。皮下注射每日一次。优点:无血小板减少症副作用。八、治疗*()华法林:在肝素磺达肝葵钠治疗后天即可开始加服华法林并与肝素重叠~天连续天测定INR达到或PT延长致正常的~倍时可以单独服用华法林。疗程至少~个月复发性VTE并肺心病或长期有危险因素可达月甚至终生。初始剂量:~mg。妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗产后及哺乳妇女可用华法林华法林出血可用维生素K拮抗。()新型抗凝药:阿加曲班、达吡加群酯、利伐沙班、阿哌沙班八、治疗*溶栓治疗:主要适用于高危PTE部分中危若无禁忌症也可考虑。低危PTE不推荐时间窗:天八、治疗*溶栓的禁忌症:并发症为出血特别颅内出血(-%)绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌症w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血穿刺血管m内缺血性脑卒中d内胃肠道出血d内严重创伤m内脑外科和眼科手术难以控制的重度高血压(sp>mmHgdp>mmHg)近期心肺复苏plt<×L妊娠细菌心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病。八、治疗对致命性大面积PTE上述绝对禁忌症应为相对禁忌症。*方案和剂量:()UK:负荷量IUkgIU(kg·h)×hIUkg×h()SK:负荷量IU×hIUh×h()rtPA:mg×h每h监测PT、APTT达到正常倍启动抗凝治疗。八、治疗*肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器CTEPH的治疗八、治疗**预防机械预防(弹力袜、充气泵、滤器)药物预防(肝素和华法林)对存在发生DVTPTE危险因素的重点人群*参考学习资料肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南病例分享郑周香女性岁既往“类风关”病史呼吸费力伴咳嗽咳痰天半年余患者天前上坡时突感呼吸费力伴胸闷气促休息分钟后缓解伴咳嗽咳粘白痰量中伴双下肢肿痛左侧明显无胸痛咯血无晕厥黑朦无心慌心悸无肩背部放射痛无明显消瘦未重视未治疗。此后患者稍活动即感呼吸费力及胸闷气促天前至我院急诊查***辅检**诊断?冠心病肺栓塞下一步诊疗计划*****肺动脉高压与慢性肺源性心脏病邱章伟温州医学院附属第二医院呼吸内科呼吸系统疾病第十一章问题:哮喘病人缓解期无症状问:我都好的为什么还要用药?COPD、支扩患者缓解期使用支扩剂、小剂量激素症状仍持续、肺功能改善仍不明显那么用药的目的是什么?***大纲要求掌握:肺动脉高压的定义慢性肺源性心脏病的定义、临床表现、实验室检查和其他检查(X线检查心电图)。熟悉:慢性肺源性心脏病病因、发病机制和病理(发病机制:肺动脉高压的形成)、诊断、并发症(肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱)。了解:肺动脉高压的分类。慢性肺源性心脏病的流行病学、实验室(心超、血气、血液)、鉴别诊断、并发症(心律失常、休克)、治疗、预后、预防。*肺动脉高压Pulmonaryhypertension定义:海平面、静息状态下右心导管测量所得平均肺动脉压(mPAP)≥mmHg分类(年WHO肺动脉高压会议)动脉性PH特发性·遗传性·药物和毒物所致·疾病相关·新生儿持续PH·`肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤样增生症左心疾病所致PH肺部疾病和(或)低氧所致PH慢性血栓栓塞性PH未明多因素机制PH其他分类:毛细血管前性PH:动脉性、肺部疾病或低氧肺毛细血管楔压左心室舒张末压<mmHg毛细血管后性PH:左心疾病肺毛细血管楔压左心室舒张末压>mmHg严重度:轻度:mPAP~mmHg中度:mPAP~mmHg重度:mPAP>mmHg**chroniccorpulmonale慢性肺源性心脏病第二篇呼吸系统疾病第十一章*一、定义慢性chronic肺源性pulmonary心脏病heartdisease支气管肺、胸廓或肺血管疾病右心室肥大伴或不伴右心功能衰竭肺动脉高压*患病率、病死率地区差异季节差异危险因素~‰~北方高于南方,农村高于城市冬春季和气候骤变时易急发年龄(岁以上)吸烟流行病学*支气管肺部疾病()以COPD最常见占~。()其它支气管肺病变:哮喘、支扩、肺TB、尘肺、IPF、结节病二、病因*胸廓运动阻碍性疾病严重胸廓脊柱畸形严重佝偻病引起的广泛胸膜粘连、胸廓改形术后神经肌肉病变过度肥胖肺活动受限支气管受压扭曲反复感染并发肺气肿、肺心病*肺血管疾病反复发生的广泛肺小动脉栓塞(CTEPH)、肺小动脉炎、特发性肺动脉高压其它病因慢性缺氧引起的肺动脉收缩(睡眠呼吸暂停综合征、高原病)*肺动脉高压形成心脏病变与心力衰竭多器官的损害三、发病机制*肺动脉高压形成肺血管阻力增加的功能因素肺血管阻力增加的解剖因素血液粘稠度增加和血容量增加*缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。其中缺氧是主要因素引起缺氧性肺血管收缩反应的血管主要是微动脉和较细的肌型动脉。肺动脉高压形成肺血管阻力增加的功能因素可逆*肺血管阻力增加的解剖因素不可逆的*慢性支气管炎症波及肺小动脉引起血管炎慢性缺氧致血管壁平滑肌、内膜弹力纤维及胶原纤维增生肺气肿加重肺泡内压增高压迫肺泡毛细血管肺泡壁破裂毛细血管网毁损小动脉内膜炎内壁不光滑血粘高流动慢易产生血栓肺小动脉狭窄毛细血管狭窄或闭塞肺泡毛血管床减少肺血管重构(remodling)肺循环微血栓形成*血容量增多和血液粘滞度增加*右室壁肥厚右室舒张末压增高室腔增大右心衰心脏病变与心力衰竭右心的病变由代偿到失代偿过程*少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰左心的病变机制i缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流增多心肌代偿性肥大ii缺氧、细菌毒素致心肌功能受损酸中毒引起心率失常*脑病肝衰肾衰胃肠出血内分泌(肾上腺甲状腺)血液(DIC)多器官的损害*(一)心肺功能代偿期(缓解期):肺动脉高压右心室肥大无功能不全四、临床表现*心肺功能代偿期:原发病的症状、体征心脏体征COPD*症状:咳嗽、咳痰、气促、乏力、劳动耐力减退体征:发绀、桶状胸、呼吸音降低、肋间隙增宽、肺部干湿罗音、心浊音界缩小、肝界下移COPD的症状与体征*()肺动脉第二音亢进或伴分裂P>A()剑突下可见心脏的收缩期博动()三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音()心律失常心脏体征*(二)心肺功能失代偿期(急性加重期):除上述表现外更突出地表现为呼吸功能衰竭右心功能衰竭四、临床表现*呼吸衰竭的症状呼吸困难加重出现头痛、嗜睡甚至神志恍惚、表情淡漠、谵妄等肺性脑病表现*气促更明显心悸、腹胀、纳差右心衰竭的症状*呼衰症状:明显发绀球结膜充血水肿严重时视网膜血管扩张视乳头水肿皮肤潮红、多汗右心衰体征:颈静脉怒张心率增快心律失常剑突下收缩期甚至舒张期杂音肝大、肝颈静脉回流征阳性下肢水肿重者有腹水体征***胸部X线平片心电图心超血气分析血液检查五、辅助检查**()右肺下动脉干扩张横径≥mm或右肺下动脉横径与气管横径比值≥或动态观察较原右肺下动脉宽>mm。()肺动脉段突出其高度≥mm。()中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者形成明显对比。()圆锥部显著突出(右前斜°)或“锥高”≥mm()右心室增大(结合不同部位)X光胸片(肺动脉高压征)具备以上述一条均可诊断*右下肺动脉干增粗肺动脉段突出心尖上凸*电轴右偏,顺钟向转位,肺型P波,V导联QRS波群呈qR,VRS<,RvSv=mV*(一)主要条件额面平均电轴≥°VRS≥重度顺钟向转位VRS≤aVRRS或RQ≥RV+SV≥mvVV呈QSQr,qr(除外MI)肺型P波(P波呈尖峰型)(二)次要条件肢导低电压。右束支传导阻滞(完全性或不完全性)心电图具有一条主要条件即可诊断,两条次要条件为可疑肺心病*右室内径>mm右室流出道>mm*()右室流出道≥mm(正常<mm)()右室内径≥mm(正常<mm)()左右心室内比值<(正常>)()右肺动脉内径≥mm或肺动脉干≥mm()右心室前壁厚度≥mm或前壁搏动度增强()右心室流出道左心房内径>()肺动脉高压超声心动图*基础病变慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变B肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现C心电图、胸片、超声心动图等支持诊断六、诊断与鉴别诊断*冠心病基础病:高血压、高血脂、糖尿病。冠心病证据:心绞痛心梗史。肺心并心梗:肺心病的基础上又有冠心的证据A心绞痛BS-T、T动态变化新的Q波冠状T波C心肌酶的变化鉴别诊断*风湿性心脏病三尖瓣病变三尖瓣收缩期杂音有风湿性关节炎病史常伴有其他瓣膜病变心超可资鉴别扩张型心肌病若合并左室大、左心衰时要与扩张型心肌病区别:*、急性加重期积极控制感染通畅呼吸道、改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭积极处理并发症、缓解期七、治疗*、急性加重期积极控制感染通畅呼吸道、改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭积极处理并发症、缓解期七、治疗*抗生素选择:经验性用药可以参考COPD指南参考痰菌培养及药敏试验选择控制感染病原学:病原体多耐药混合感染院外G多院内G菌多产泛耐药酶*通畅呼吸道纠正低氧血症控制性氧疗呼吸兴奋剂机械辅助通气改善呼吸功能**减轻心脏负荷利尿剂原则:小剂量缓和、间隙短程、排钾保钾联合注意:病人敏感性不同利尿剂易耐受过强利尿电解质紊乱(低钾低氯碱中毒)痰稠不易咳出血液浓缩→肺栓塞控制心衰指征:感染控制、呼吸功能改善后心衰仍不改善*血管扩张剂(效果不佳):扩张肺动脉或体循环静脉减轻心脏前后负荷酚妥拉明硝苯吡啶NO川芎嗪减少氧耗控制精神症状、发热*指征:()感染控制、呼吸改善、利尿剂无效的右心功能不全()右心衰为主无明显感染者()左心衰(右心衰用强心剂弊多利少)()合并室上性心律失常强心剂应用注意:缺氧、感染、利尿剂使用后低钾均容易造成洋地黄中毒。用法:短效、少量、静注、监测*积极处理并发症()控制心律失常多为紊乱性房性心动过速或阵发性室上速原则上首先控制感染、纠正缺氧、电解质紊乱与酸碱失衡必要时抗心律失常药。禁用β受体阻滞剂。()纠正酸碱失衡、水电解质紊乱各种类型酸碱失衡:呼酸畅通气道呼酸合并代酸补碱呼酸合并代碱往往低钠低钾低氯*积极处理并发症()休克不多见严重()消化道出血心衰胃肠道淤血出血()DIC()深静脉血栓形成预防:肝素、低分子肝素*积极处理并发症()肺性脑病治疗关键是纠正缺氧、减少二氧化碳潴留脑水肿谨慎脱水也可短时间使用糖皮质激素躁动不安怎么办?水合氯醛ml保留灌肠呼吸兴奋剂、机械通气*、急性加重期积极控制感染通畅呼吸道、改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭积极处理并发症、缓解期七、治疗*预防呼吸道感染治疗原发病COPD:支气管扩张剂、吸入激素康复治疗:保健体操、腹式呼吸、缩唇呼气长期氧疗营养疗法增强患者的免疫功能:流感疫苗、卡介苗制剂中医*病例患者男性岁吸烟史:包天*年因“反复咳嗽咳痰余年气促年加重天”入院。查体:颈静脉充盈两肺呼吸音低可及少量湿罗音P>A三尖瓣区可及收缩期杂音腹部稍彭隆肝肋下cm移动性浊音()双下肢水肿。CT:提示两肺气肿、肺大泡两肺散在渗出性改变。肝肾功能提示转氨酶升高倍问题:初步诊断:?肝酶升高的原因?完善哪些检查?*简述慢性肺源性心脏病的定义慢性肺源性心脏病的病因慢性肺源性心脏病的X线表现复习思考题*机械阻塞、神经体液和低氧--肺动脉高压-右心衰-右心扩大室间隔左移-左心功能受损-心排量下降主A低压和右房压高-冠脉灌注压下降-心肌血流少、心内膜下心肌灌注少PTE心肌耗氧增加低氧血症或代偿过度通气(肺死腔增多RQ失调心内右向左分流支气管痉挛,PS少通透性增高肺泡萎陷肺顺应性下降或肺体积小及肺不张胸水)*

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