□□□□□医 院
肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
，如果我有特殊的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式；
3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如臂丛神经及分支损伤致相应肌肉功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕疙瘩。
6）术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道损伤及相应管道感染等出现；
7）骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况、需行二次或多次手术；
a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；
b)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死。
e）术后伤口感染，骨髓炎，可能累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；
f）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能；
8）术后应激性溃疡，胃出血；因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
10)术后假体松动、脱位、磨损、下沉，假体周围骨折，各种原因导致翻修；
11）术后骨折复位丢失，致对位、对线不佳，肩部畸形可能，需进一步手术可能；
12）小儿骨折可能导致骨生长发育障碍而出现畸形，如内、外翻、不等长等，严重者影响功能而需再次手术矫形；
13）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；
14）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
15）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
16）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
17）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，如为高龄患者，体质差难以耐受手术者，可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
18）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483