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急性左心衰.ppt

急性左心衰

金水文库
2019-01-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性左心衰ppt》,可适用于医药卫生领域

急性左心衰急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。中国心力衰竭诊治和诊疗指南中华心血管病杂志,,():急性心力衰竭患者预后很差住院病死率为而年病死率高达已成为>岁患者住院的额主要原因其中为新发心衰病因:CHF急性加重、急性心肌坏死损伤血液动力学障碍诱因:心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、CKD、药物一、急性心衰的流行病学二、急性心衰的病因和诱因.急性心衰的常见病因:()慢性心衰急性加重()急性心肌坏死和(或)损伤如广泛AMI、重症心肌炎()急性血液动力学障碍。.急性心衰的诱发因素:()可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞急性冠状动脉综合征及其机械并发症如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层手术的围术期感染围产期心肌病。()可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染包括感染性心内膜炎慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重贫血肾功能不全(心肾综合症)药物治疗和生活管理缺乏依从性医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)以及药物相互作用等心律失常未控制的高血压甲状腺功能亢进或减退酒精或药物滥用。三、临床表现.基础心血管疾病的病史和表现:大多数患者有各种心脏疾病史存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病。年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。.早期表现:原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加~次min可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音还可有干啰音和哮鸣音提示已有左心功能障碍。.急性肺水肿:起病急骤病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感呼吸频率可达~次min频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰听诊心率快心尖部常可闻及奔马律两肺满布湿啰音和哮鸣音。.心源性休克:主要表现为:()持续性低血压收缩压降至mmHg以下且持续min以上需要循环支持。()血液动力学障碍:肺毛细血管楔压≥mmHg心脏指数≤L·minl·m(有循环支持时)或L·minl·m(无循环支持时)。()组织低灌注状态可有皮肤湿冷、苍白和紫绀尿量显著减少(<mlh)甚至无尿意识障碍代谢性酸中毒。四、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确:()容量状态()循环灌注是否不足()是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。判断液体潴留及其严重程度体重增加颈静脉充盈肝颈静脉回流征阳性肺和肝脏充血(肺部啰音、肝脏肿大)水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。(一)无创性监测(I类B级)每个患者均需应用床边监护仪持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。(二)血液动力学监测.适应证:适用于血液动力学状态不稳定病情严重且治疗效果不理想的患者如伴肺水肿(或)心源性休克患者。.主要方法:()右心导管:适用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注异常但临床上不能判断心内充盈压力情况。②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状。()外周动脉插管:可持续监测动脉血压还可抽取动脉血样标本检查。()肺动脉插管:不常规应用。(三)生物学标志物检测.利钠肽:()有助于急性心衰诊断和鉴别诊断:BNP<ngL、NTproBNP<ngL为排除急性心衰的切点。诊断急性心衰时NTproBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层:岁以下的成人血浆NTproBNP浓度>ngL岁以上血浆浓度>ngL岁以上应>ngL肾功能不全(肾小球滤过率<mlmin)时应>ngL。()有助于评估严重程度和预后:NTproBNP>ngL提示心衰患者短期死亡风险较高>ngL提示长期死亡风险较高。()灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间评估其临床意义需综合考虑临床状况排除其他原因因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度其特异性和敏感性均较高AMI时可升高~倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解血清中cTn水平可持续升高为急性心衰的危险分层提供信息有助于评估其严重程度和预后。.其他生物学标志物:中段心房利钠肽前体(MRproANP分界值为pmolL)可溶性ST:反映心肌纤维化半乳糖凝集素一五、急性左心衰竭严重程度分级临床程度床边分级主要根据末稍循环的观察和肺部听诊无需特殊的监测条件适用于一般的门诊和住院患者。以临床程度床边分级为例自I级至Ⅳ级的急性期病死率分别为、、和。急性心衰的临床程度床边分级分级皮肤肺部啰音I温暖无Ⅱ温暖有Ⅲ寒冷无或有Ⅳ寒冷有六、急性心衰的治疗a:适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者(一)处理流程(二)一般处理.体位:.吸氧:使患者Sa≥(伴COPD者Sa>)。①鼻导管吸氧:低氧流量(~Lmin)开始根据动脉血气分析结果调整氧流量。②面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。.出入量管理:无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者每天摄入液体量一般宜在ml以内不要超过ml。保持每天出入量负平衡约ml严重肺水肿者水负平衡为mld甚至可达mld。~d后如肺淤血、水肿明显消退应减少水负平衡量逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄人<gd。(三)药物治疗.基础治疗:阿片类药物如吗啡。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类:伴快速心室率房颤患者。()襻利尿剂种类和用法:常用呋塞米先静脉注射~mg继以静脉滴注~mgh其总剂量在起初h不超过mg起初h不超过mg。如果平时使用襻利尿剂治疗最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。()托伐普坦:用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。该药可快速有效降低体重对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率。建议剂量为~mgd开始疗效欠佳者逐渐加量至mgd。()利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:①增加利尿剂剂量:可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量应用过程中应监测尿量并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应用其疗效优于单一利尿剂的大剂量且不良反应更少。联合应用利尿剂仅适合短期应用并需更严密监测以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④应用增加肾血流的药物如小剂量多巴胺改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。⑤纠正低氧酸中毒低钠、低钾等尤其注意纠正低血容量。.血管扩张药物()应用指征:收缩压>mmHg的患者通常可安全使用收缩压在~mmHg应谨慎使用收缩压<mmHg禁忌使用。硝酸酯类药物:适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量μgmin每~min递增~μgmin最大剂量为μgmin或舌下含服~mg次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量mgh。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。硝普钠:适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量μg·kgl·min开始可酌情逐渐增加剂量至μg·kgl·min静脉滴注通常疗程不要超过h。监测血压根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量并加用口服血管扩张剂以避免反跳现象。()注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压<mmHg或持续低血压伴症状尤其有肾功能不全的患者以避免重要脏器灌注减少严重阻塞性心瓣膜疾病如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病有可能出现显著低血压二尖瓣狭窄患者也不宜应用有可能造成心输出量明显降低。.正性肌力药物()应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征如伴症状性低血压(≤mmHg)或CO降低伴循环淤血患者可缓解组织低灌注所致的症状保证重要脏器血液供应。多巴胺小剂量(<μg·kgl·min)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用大剂量(>μg·kgl·min)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大一般从小剂量起始逐渐增加剂量短期应用。可引起低氧血症应监测Sa必要时给氧。多巴酚丁胺:短期应用可增加心输出量改善外周灌注缓解症状。对于重症心衰患者连续静脉应用会增加死亡风险。用法:~μg·kgl·min静脉滴注。使用时监测血压常见不良反应有心律失常、心动过速偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。磷酸二酯酶抑制剂:主要应用米力农首剂~μgkg静脉注射(>min)继以~μg·kgl·min静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农可能增加不良反应事件和病死率。左西孟旦:结合心肌细胞上的TnC促进心肌收缩该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂μgkg静脉注射(>min)继以μg·kgl·min静脉滴注可酌情减半或加倍。对于收缩压<mmHg的患者不需负荷剂量可直接用维持剂量防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图避免血压过低和心律失常的发生。()注意事项:①是否用药不能仅依赖、次血压测量值必须综合评价临床状况如是否伴组织低灌注的表现②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整强调个体化治疗④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应甚至导致心肌损伤和靶器官损害必须警惕⑤用药期间应持续心电、血压监测因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。.血管收缩药物:去甲肾上腺素、肾上腺素等多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器收缩外周血管并提高血压但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性也有类似于正性肌力药的不良反应。.抗凝治疗:抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。(四)非药物治疗.主动脉内球囊反搏(IABP):适应证:①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克且不能由药物纠正②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症)③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿.机械通气:指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。①无创呼吸机辅助通气:经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭呼吸频率>次min能配合呼吸机通气的患者但不建议用于收缩压<mmHg的患者。②气道插管和人T机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。.血液净化治疗:适应证:①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗:高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗低钠血症(血钠<mmolL)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退血肌酐>μmolL或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益但并非常规手段。.心室机械辅助装置:ECMO、心室辅助泵

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