_入院记录书写要求

入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 书写要求及格式 一、入院记录书写要求 1.入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 2.入院记录由住院医师亲自书写,不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3.入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。 二、入院记录内容要求 (一)患者一般情况 包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉 1.是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 2.主诉就是疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可以使用病名,如白血病1 1 年,入院第4次化疗。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高3个月。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。例如“发烧4天,咳嗽1天”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 书写现病史时应注意: 1.现病史描写的内容要与主诉一致。 2.书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3.凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。 (四)既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 书写既往史时应注意: 1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。 2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。 3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图谱表示。 (六)体格检查 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,身高及体重(根据专科需要酌情记录),一般情况、皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 书写体格检查应注意: 1.应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。 2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。 4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。 5.记录准确,用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。 (七)专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 主要记录与本专科有关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”即可。专科情况应全面,详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。 (八)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目,如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。 (九)初步诊断 1.是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 2.书写诊断时,病名要规范,书写要标准。书写全面,选择好第一诊断,分清主次,顺序排列,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。不要遗漏不常见 的疾病和其他疾病的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 再次或多次入院记录书写要求及格式 (一)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 (二)在患者入院后24小时内由经治医师完成。 (三)要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 (四)既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明“参阅前病历”。 (五)如因新发疾病而再次住院,则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。 1.患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。 2.在患者出院后24小时内完成。由执业医师书写。 3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。 4.如已书写完入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 5.患者入院超过8小时出院者,则要在规定时间内完成首次病程记录。 一、24小时内入院死亡记录书写要求 (一)患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。 (二)在患者死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写。 (三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 (四)如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 (五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入院死亡记录格式 24小时内入院死亡记录 姓名:职业: 性别:入院时间:记录到分钟 年龄:死亡时间:记录到分钟 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过(抢救经过): 死亡原因: 死亡诊断: 医师签名:XXX