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外科病例分析1.女性,33岁,因甲状腺功能亢进入院。查体:T36.6℃,P110次/分,R19次/分BP125/75mmHg,甲状腺Ⅱ°肿大。病人身高165㎝,体重45kg,近3个月来体重下降5kg,快步行走200米后即有心慌、气短和出汗。病人行甲状腺大部分切除手术后第天,突然出现提问体温39.2℃,脉搏132次/分,寒战、大汗、烦躁和呕吐等表现。问:①列出该病人术前存在的两个主要的护理诊断/问题。②该病人术后可能出现了哪种并发症?主要处理措施有哪些?预防的关键是什么? 答:1.(1)营养失调(低于集体需要量):与代谢增高...

外科病例分析
1.女性,33岁,因甲状腺功能亢进入院。查体:T36.6℃,P110次/分,R19次/分BP125/75mmHg,甲状腺Ⅱ°肿大。病人身高165㎝,体重45kg,近3个月来体重下降5kg,快步行走200米后即有心慌、气短和出汗。病人行甲状腺大部分切除手术后第天,突然出现提问体温39.2℃,脉搏132次/分,寒战、大汗、烦躁和呕吐等表现。问:①列出该病人术前存在的两个主要的护理诊断/问题。②该病人术后可能出现了哪种并发症?主要处理措施有哪些?预防的关键是什么? 答:1.(1)营养失调(低于集体需要量):与代谢增高导致代谢需求大于摄入有关。 (2)活动无耐力:与甲状腺功能亢进导致肌肉无力有关。2.可能发生了甲状腺危象,处理方法包括吸氧、建立静脉通道、降温、给予碘剂、肾上腺皮质激素、镇静剂、肾上腺素能阻滞剂和毛地黄制剂等。预防的关键在于做好充分的术前准备,待基础代谢率降至正常范围再手术。 2.女性,40岁,原发性甲亢2年,入院前1个月基础代谢率+40%,性情急躁,检查发现甲状腺腺体较大。局麻下行甲状腺大部分切除术后6小时,病人烦躁不安,呼吸困难,发绀,脉搏102次/分,问:病人现在出现了哪种并发症?可能的原因?应如何处理? 答:病人出现了呼吸困难和窒息。原因:1)切口出血2)喉头水肿3)痰液阻塞4)气管塌陷(甲状腺大部切除后,长期受压软化的气管失去支撑而塌陷)5)双侧喉返神经损伤。处理:立即查看伤口,辨明原因对因对症处理。如清除痰液,对后头水肿者给予大剂量激素等,必要时敞开伤口清除血肿,结扎血管,若情况仍不能改善,可进行环甲膜穿刺或气管切开。 3.男性,65岁,慢性便秘多年。近半年来发现,站立时阴囊部位出现肿块,呈梨形,平卧时可还纳。体检发现外环扩大,嘱病人咳嗽指尖有冲击感,平卧回纳肿块后,手指压迫内环处,站立咳嗽,肿块不再出现,拟诊腹外疝,拟行疝成形术。问:为避免术后复发该病人术前准备中最重要的措施是什么?该病人行疝修补术后的护理措施是什么? 答:1)应解除导致腹内压增高的因素,如有咳嗽、便秘、排尿困难等应给予治疗,吸烟者应戒烟。注意保暖避免受凉感冒。多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物,以保持大便通畅。练习床上大小便,预防术后排便、排尿困难。术前认真备皮,避免术后感染。2)及时给予止痛剂。避免术后腹内压增高。取平卧位,膝下垫一软枕,使髋关节微曲,以减小腹壁张力及减轻切口疼痛,术后不宜过早下床活动。给予阴囊支撑或用冰袋冷敷。卧床休息也可阻止和控制肿胀,观察并预防肠梗阻、感染、出血等并发症。 4.男性,40岁,诊断为十二指肠溃疡,行毕Ⅱ式胃大部切除术后2周,常常在餐后20分钟左右出现上腹胀满、恶心、肠鸣和腹泻,并伴心慌、出汗、乏力、面色苍白,甚至虚脱,自诉平卧数分钟后可好转。病人及家属非常紧张,向你询问“我现在的情况正常吗?我出现了什么问题?”“原因是什么?”“我应该如何避免它发生?”请问应该如何向该病人和家属做详细的解释和指导? 答:这是胃大部切除术后,胃排空过快所致,我们称为倾倒综合征,根据进食后出现症状的时间可分为早、晚期两种类型。这种情况属于早期倾倒综合征。可以经过调整饮食,包括少食多餐,避免过甜食物,减少液体摄入量等,症状可减轻或消失。如果症状严重而持久的病人,应手术治疗。 5.女性,28岁,体重50kg,因烧伤入院。烧伤面积60%,可见焦痂,创面吴水疱,蜡白,感觉消失,皮温低,并伴有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚,但表情淡漠,呼吸困哪,血压10.0/7.kPa,血红蛋白尿。实验室检查:Ph7.312,HCO3ˉ15.1mmol/L, PaCO255mmHg,PaO250mmHg, K+4.2mmol/L,Na+135mmol/L,CLˉ101mmol/L。问:①目前医疗诊断是什么? ②列举三个主要护理诊断③主要护理措施是什么? 答:1)目前医疗诊断是重度烧伤伴轻度酸中毒。2)主要护理诊断:皮肤完整性受损:与烧伤有关。体液不足:与烧伤时血管组织 细胞壁通透性增加,导致体液大量渗出有关。营养失调:与分解代谢旺盛和摄入不足有关。3)主要护理措施是焦痂创面处理,液体疗法,纠正酸中毒,营养支持,防止感染。 6.男性,36岁,体重60kg,不慎被蒸汽喷伤面部、前胸腹部和双上臂,面部红斑、疼痛、无水泡,其余部位剧痛,有大水泡。问:①问烫伤总面积②深度?③烫伤后第一个24小时应补丢失液量是多少 答:1)烫伤总面积为20%。2)深度:Ⅰ度3%,浅Ⅱ度20%,但Ⅰ度烧伤不计入烧伤总免。3)烫伤后第一个24小时应补丢失液体量是1800ml。 7.男性,20岁,1周前无明显诱因出现右上腹胀痛,伴间断恶心、呕吐,吐胃内容物。入院前3天起,疼痛加重,呕吐次数增加,伴有少量排气排便,查体:T36.8℃,P84次/分,R20次/分,BP90/60mmHg,皮肤粘膜干燥,眼窝凹陷,中等程度腹胀,全腹轻压痛,无固定压痛点,肠鸣音亢进,移动性浊音阴性,腹部X线平片可见小肠多个气液平面。患者曾于2年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。诊断为粘连性肠梗阻。问:目前的治疗原则是什么?列出两个主要护理诊断。主要护理措施有哪些? 答:目前的治疗原则:对单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻,特别是广泛粘连者,一般采用非手术治疗。非手术治疗期间应严密观察病情,若不见好转甚至病情加重,或可能有绞窄发生,应及早手术治疗。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。主要护理诊断:疼痛:与肠内容物不能正常运行或通过障碍有关。体液不足:与呕吐、腹腔及肠腔积液,胃肠减压有关。主要护理措施: 1)胃肠减压的护理:留置胃肠减压期间应保持管道通畅、有效,按时做好口腔护理,减轻病人不适感。观察引流液的颜色、性状以协助判断梗阻的部位、程度,并记录引流量作为补液的参考,以保证病人的出入液量平衡。2)腹痛的护理:遵医嘱使用解痉止痛药物,确定无肠绞窄或肠麻痹后,可使用阿托品类解痉药解除胃肠道平滑肌痉挛,使腹痛得以缓解。但禁用吗啡类止痛药物,以免掩盖病情而延误治疗。还可热敷腹部、针灸双侧足三里穴,如无绞窄性肠梗阻可遵医嘱从胃管注入液体石蜡等方法来缓解疼痛。 3)呕吐的护理:病人呕吐时应将头转向一侧或坐起,以防呕吐物吸入气管,导致窒息或吸入性肺炎。呕吐后及时清除呕吐物,协助其漱口,保持口腔清洁。注意观察并记录呕吐物的颜色、性状、量及呕吐时间、次数等,并及时告知医生。4)补液的护理:根据病情、年龄以及出量的多少、性状并结合血气分析和血清电解质的结果补充液体及电解质,必要时输血,以维持水电解质及酸碱平衡。注意,应保证输液的通常,并观察有无输液反应。 8.女性,55岁,突然上腹痛6小时,伴高热,皮肤巩膜发黄。既往:胆总管结石2年。体检:一般情况差,T39.8℃,P126次/分, R24次/分,BP10.6/8.0kPa,四肢湿冷,皮肤发花,心肺(—),腹软,右上腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),Murphy征(+),肠鸣音弱。问:医疗诊断是什么?目前治疗原则是什么?护理要点有哪些? 答:病人最可能的诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎(突发上腹痛6小时,伴有高热、皮肤巩膜发黄。既往:胆总管结石两年,右上腹压痛(+),反跳痛(+)肌紧张(+)Murphy 征(+)。治疗原则:应在抗休克(休克表现: BP10.6/8.0kPa,四肢湿冷,皮肤发花)的基础上立即行手术解除胆道梗阻。护理要点:立即做好其他术前常规准备,同时执行纠正休克的措施,包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调,应用广谱抗菌药等,应同时给维生素K1静脉滴注。 9.女性,27岁,教师,婚后1年,因大便次数增多,肛门坠胀感,血便、脓血便2年,到医院就诊,直肠指征:距肛缘4cm触及一环形肿物,质硬、活动度差,推指指套有染血。病理检查:直肠低分化腺癌。问:可能选择的手术方式?为什么?术前应作哪些准备? 答:可能选择的手术为Miles手术。因为患者年轻女性,一般情况尚可,肿块距肛缘4cm,病理检查提示“直肠低分化腺癌”完全符合Miles手术的指征。术前准备:1) 心理护理:根据病人实际心理承受能力,与家属共同做好安慰、解释工作,解释治疗过程,寻求合适时机帮助病人尽快面对疾病,积极配合治疗及护理。注意对于造口病人,医护人员应及时有针对性地给予安慰和鼓励,并做好解释工作。2)加强营养:给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食,必要时少量多次输血,以纠正贫血和低蛋白血症,增强手术耐受力3)肠道准备:充分的肠道准备可减少术中污染腹腔,防止术后腹胀和切口感染等并发症,促进吻合口愈合,对保证手术的成功有重要意义。①术前3天口服非肠道吸收的抗菌药物,如红霉素、新霉素和灭滴灵,以杀灭肠道细菌或使其降低到最少数目,②术前3天进少渣半流食,术前两日起进流质饮食,需要时静脉补充水、电解质溶液③口服维生素K,以补充因杀灭肠道细菌所导致的维生素K减少④术前一天下午回或晚上口服泻剂或通便灌肠,术日晨清洁灌肠。 10.男性,44岁,左下肢间歇性跛行1年,左侧足踝部发凉、麻木多年,有23年吸烟史,居住在北方寒冷潮湿地区。检查见患肢苍白,皮温较健侧低2℃,左小腿皮肤汗毛减少,左侧足背动脉搏动减弱,Buerger征阳性,被诊断为血栓闭塞性脉管炎。问:①该病人发病的相关因素?②目前该病人可能处于疾病的哪一时期?③对该病人进行一般疗法的主要内容有哪些? 答:1.相关因素:1)外来因素主要有吸烟、潮湿与寒冷的生活环境、慢性损伤和感染有关,2)内在因素主要有自身免疫功能紊乱、血液高凝状态、性激素和前列腺素失调以及遗传因素等有关。2.处于疾病的第一期局部缺血期。3.对该病人进行一般疗法的主要内容有:针对本病有关致病因素,指导病人严格戒烟、防潮、保暖、防外伤,并坚持患肢锻炼,如进行肢体抬高训练。如果疼痛严重给予止痛药和镇静剂,但应慎用易成瘾药物,如吗啡和哌替啶。 11.男性,50岁,头痛6个月,用力时加重,多见于清晨及晚间,常伴有恶心,有时呕吐。经CT检查诊断为颅内占位性病变、颅内压增高,为行手术治疗入院。入院后第3天,因便秘、用力排便,突然出现剧烈头痛、呕吐,左侧肢体瘫痪,随即意识丧失。体检:血压155/86mmHg,呼吸16次/分,脉搏55次/分。右侧瞳孔散大,对光反应消失。问:①病人目前出现何种问题?为什么?②应如何解决此类病人便秘问题?③目前的急救护理措施有哪些? 答:1.病人可能出现了小脑幕切迹疝。因用力排便、腹内压增高,导致颅内压急骤上升,而出现脑疝,2.可以鼓励病人多吃水果和蔬菜,并可口服缓泻剂以防止便秘。若已有便秘发生,可以使用开塞露或低压小剂量灌肠,必要时,戴手套掏出粪块,但不可高压灌肠。3.做好脑疝急救护理 12.男性,78岁,摔伤后4小时,右侧额部着地,进行性意识障碍加重1小时,肢体无自主活动。查体:右侧瞳孔6mm,对光反应消失,左侧3mm,对光反应迟钝。脉搏120次/分,呼吸20次/分,血压150/70mmHg,体温37.2℃。意识不清,呼之不应,压眶上神经无反应,双侧腱反射可对称引出,左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(—)。辅助检查:头颅CT示慢性硬脑膜下血肿,右额叶广泛脑挫裂伤。问:①病人目前意识状态如何?②目前是否存在需要紧急处理的问题?为什么?如何处理? 答:病人目前意识状态处于昏迷状态。目前需要紧急处理的问题是防止颅内压升高,预防脑疝的发生。因为有明确的外伤史,患者已处于昏迷状态,左侧巴氏征(+),头颅CT示慢性硬脑膜下血肿,右额叶广泛脑挫裂伤,这些客观指标都提示有发生颅内压升高的可能。处理要点:1)体位:抬高床头15~30度2)持续给养3)观察生命体征、瞳孔变化,监测颅内压4)保持呼吸道通畅,必要时尽早气管切开5)避免剧烈咳嗽6)脱水治疗7)遵医嘱使用激素。 13.男性,35岁。胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难,发绀,出冷汗。体检:R24次/分,P100次/分, BP10.6/8kPa(80/60mmHg),气管向左侧移位,右胸廓饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音消失,颈胸部有广泛皮下气肿等。急诊医师立即给予胸腔闭式引流。问:①分析此病人出现极 度呼吸困难、发绀的原因。②如何护理留置胸腔闭式引流管的病人? 答:此病人出现极度呼吸困难、发绀的原因:肋骨骨折并发气胸,胸腔负压变化,气体交换障碍,可以出现呼吸极度困哪,骨折伴有出血,R24次/分,P100次/分,BP10.6/8kPa (80/60mmHg)机体供血不足,加重呼吸困难。引流管护理:1)妥善固定引流管:胸腔闭式引流主要是靠重力引流,水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm。2)保持引流装置的密闭和无菌:为避免空气进入胸膜腔,引流瓶应用密闭的橡皮塞,所有的结头应连接紧密。3)保持引流通畅:病人常为半卧位,鼓励病人咳嗽、深呼吸运动,使体液排出,恢复胸膜腔负压,使肺充分扩张,防止管道受压、扭曲、堵塞和滑脱,定时挤压引流管,可用一只手固定引流管,另一只手握紧引流管向引流瓶方向滑动,通过挤压引流管可使堵塞导管的血块移走,保持引流管通畅。4)观察与记录:密切观察引流管是否有气体排出以及长管内水柱的波动,正常的水柱上下波动4~6cm,若波动停止,表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。 14.男性,73岁,河南林县人,因进行性吞咽困难3个月就诊,目前能进流食。既往吸烟50年,每日1包。平时喜食腌制食品。其弟因食管癌去世。身高1.75m,体重50kg。食管镜检查提示食管中段癌。拟行食管手术入院。问:①分析此病人病史中与食管癌发病相关的因素。②此病人术前最主要的问题是什么?③主要术前准备有哪些? 答:发病相关因素:既往吸烟50年,每日一包,平时喜食腌制食品,其弟因食管癌去世。此病人术前最主要的问题是营养不良(身高1.75m,体重50kg)主要术前准备: 1)心理护理:多与病人和家属沟通,了解病人和家属对疾病和手术的认识程度,了解病人的心理状况,2)营养支持:根据病人进食情况、营养状况给予不同饮食指导或营养支持,指导病人合理进高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食,必要时给予肠内、肠外营养支持。3)口腔卫生:积极治疗口腔慢性病灶、保持口腔的清洁卫生。4)呼吸道准备:术前应劝其严格戒烟、加强排痰,使用抗菌药物控制呼吸道感染,指导病人练习有效咳痰和腹式呼吸。5)胃肠道准备。 15.男性,39岁,司机,3小时前因两车相撞,上腹部被方向盘撞伤,出现腹部剧痛,不能行走,不能直立,头晕心慌,眼前发黑,并有呕吐。检查:T36.0℃,P130次/分, R24次/分,BP90/70mmHg,神志清楚,急性病容,呻吟不止,面色苍白,出冷汗,腹式呼吸弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张以左上腹为明显,移动性浊音(+),肠鸣音减弱。诊断性腹腔穿刺抽出不凝固血液18ml。化验检查:血红蛋白50g/L,红细胞2×10的12次方/L。问:最可能的诊断是什么?目前的治疗原则?护理要点。
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分类:医药卫生
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