脑梗死临床路径
(2015年版)
一、脑梗死临床路径
标准
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住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著, 人民卫生
出版社)。
1.临床表现:急性起病,出现局灶症状和体征,伴或不伴意识障碍。
2.头颅CT 证实颅内无出血改变。
(三)选择治疗
方案
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。
1.整体治疗:
(1)卧床休息,维持生命体征和内环境稳定,预防感染等并发症;
(2)维持呼吸道通畅,鼻导管吸氧;
(3)不能经口喂食者给予鼻饲,以维持机体营养需要,避免吸入性
肺炎;
(4)控制血压;
(5)降低颅内压。存在颅内压升高的征象时,采取降颅压
措施
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,药
物可选用20%甘露醇,严重时可考虑去骨瓣减压;
(6)控制体温在正常水平,38℃以上应给予物理和药物降温;
(7)防治应激性溃疡;
(8)早期康复治疗。
2.特殊治疗:
(1)溶栓治疗(发病3-6小时之内);
(2)抗凝治疗;
(3)抗血小板治疗;
(4)降纤治疗;
(5)神经保护治疗;
(6)中药治疗。
(四)临床路径标准住院日为8-14 天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I63 脑梗死疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后检查的项目。
1.必需的检查项目:
( 1 )血常规、尿液分析
( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;
( 3 )头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目:心肌酶谱、双颈动脉加双
椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
(七)选择用药。
1.脱水药物:甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物:收缩压大于180mmHg 或舒张压大于110mmHg 时,可选用
依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕
285号)执行,无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者,可根据药
敏试验结果调整抗菌药物。
4.溶栓治疗:尿激酶等。
5.抗凝治疗:低分子肝素、肝素等。
6.抗血小板治疗:可选用阿司匹林、氯吡格雷等。
7.缓泻药。
8.防治应激性溃疡:泮托拉唑,奥美拉唑
9.纠正水、电解质紊乱药物。
10.中药治疗。
(八)监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
2.监测神经系统定位体征。
(九)出院标准。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
(十)变异及原因分析。
1.脑梗死病情危重者需转入lCU,转入相应路径。
2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间
延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病,脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。
脑梗塞临床路径表单
适用对象:第一诊断为脑梗塞
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日8-14天
时间
住院第1天(门诊或急诊室到病房)
金额
住院第2天
金额
住院第3天
金额
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完善病历
□ 医患沟通,交待病情
□ 检测并管理血压(必要时降压)
□ 控制体温,可予物理和药物降温
□ 防治感染、应激性溃疡等并发症
□ 合理选择治疗方案及应用各类
药物
□ 主治医师查房,
书
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写上级医
师查房记录
□ 评价神经功能状态
□ 评估辅助检查结果
□ 继续防治并发症
□ 必要时多科会诊
□ 记录会诊意见
□ 主任医师查房,书写上级
医师查房记录
□ 评价神经功能状态
□ 继续防治并发症
□ 康复治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:必选项:
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪护
□ 测血压根据病情选择
◎测血压 bid
◎测血压 q2h
◎测血压 q6h
◎测血压 q8h
□ 降压药:
◎苯磺酸氨氯地平 5mg qd
◎非洛地平 5mg qd
◎赖诺普利 20mg qd
◎缬沙坦 80mg qd
○阿司匹林肠 0.1 po qd
○氯吡格雷 75mg po qd
□ 他汀类药:◎阿托伐他汀钙(首选)20mg qd
◎辛伐他汀钙20mg qd
□ 神经保护治疗:NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴(56.52*4=226.08)
□ NS250ml+胞磷胆碱01.0 qd 静滴(10.63*4=42.52)
□ 中药治疗:
○ NS20ml+丹参20ml qd 静滴
○ NS250ml+灯盏花素100mg ivtt qd (20.35*4=101.75)
○ 心电监护
○ 低分子肝素4100 IU iH qd
○ 保留导尿
○ 病重
○ 吸氧
○鼻饲(吞咽困难者)
○根据患者病情选择脱水降颅压:
○甘露醇:
◎甘露醇125ml q8h ivtt(8.69*3)
◎甘露醇125ml bid ivtt(8.69*2)
○速尿:◎呋塞米20mg qd iv
◎呋塞米20mg bid iv
○甘油果糖:
◎甘油果糖250ml bid ivtt
◎甘油果糖250ml qd ivtt
○NS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
□ 预防应急性溃疡: NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴,bid
临时医嘱:
□ 血细胞分析(急)
□肾功能(急)
□电解质(急)
□血糖(急)
□凝血常规(急)
□ 头颅CT
□ 大便常规
□ 尿液分析
□ 肝功能A
□ 电解质
□ 血脂
□ 血糖
□ 心肌酶谱
□ 血流变
□ 肿瘤五项
□ 床边心电图
□ 胸片
○抗血小板药物酌情选择(首次负荷量)
○阿司匹林 0.3 po
○氯吡格雷 300mg po
□ 颈部血管超声
○ 头颅MRI(外院)
29.7
40.43
37.83
28.98
14.59
119.13
62.23
29.54
226.08
48.12
无
104.35
120
48.13
60
26.07
17.38
4.2
8.4
37.74
18.87
4.34
4.37
60
15
63
40
20
137
229
8
46
92
40
55
20
67
60
300
42
84
长期医嘱
必选项:
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪护
□ 测血压:
◎测血压 bid
◎测血压 q2h
◎测血压 q6h
◎测血压 q8h
□ 降压药
◎苯磺酸氨氯地平 5mg qd
◎非洛地平 5mg qd
◎赖诺普利 20mg qd
◎缬沙坦 80mg qd
抗血小板聚集:
○阿司匹林肠 0.1 po qd
○氯吡格雷 75mg po qd
□ 他汀类药:◎阿托伐他汀钙(首选)20mg qd
◎辛伐他汀钙20mg qd
□ 神经保护治疗:NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴
□ NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴
□ 中药治疗:
○ NS250ml+丹参20ml qd 静滴
○ NS250ml+灯盏花素100mg qd 静滴
○ 心电监护
○ 低分子肝素4100 IU ih qd
○ 保留导尿
○ 病重
○ 吸氧
○鼻饲(吞咽困难者)
○甘露醇:
◎甘露醇125ml q8h ivtt
◎甘露醇125ml bid ivtt
○速尿:◎呋塞米20mg qd iv
◎呋塞米20mg bid iv
○甘油果糖:◎甘油果糖250ml bid ivtt
◎甘油果糖250ml qd ivtt
○NS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
□ 预防应急性溃疡: NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴,1-2次/天
○华法林 0.125mg qd po
临时医嘱:
○ 凝血常规
○复查头颅CT
○复查头颅MRI(外院)
29.7
40.43
37.83
28.98
14.59
119.13
62.23
29.54
226.08
48.12
104.35
48.13
26.07
17.38
4.2
8.4
37.74
18.87
4.34
4.37
60
15.17
137
229
长期医嘱
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪护
□ 测血压根据病情选择
◎测血压 bid
◎测血压 q2h
◎测血压 q6h
◎测血压 q8h
□ 降压药
◎苯磺酸氨氯地平 5mg qd
◎非洛地平 5mg qd
◎赖诺普利 20mg qd
◎缬沙坦 80mg qd
抗血小板聚集:
○阿司匹林肠 0.1 po qd
○氯吡格雷 75mg po qd
□ 他汀类药:◎阿托伐他汀钙(首选)20mg qd
◎辛伐他汀钙20mg qd
□ 神经保护治疗:NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴
□ NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴
□ 中药治疗:
○ NS250ml+丹参20ml qd 静滴
○ NS250ml+灯盏花素100mg qd 静滴
○ 心电监护
○ 低分子肝素4100 IU ih qd
○ 保留导尿
○ 病重
○ 吸氧
○鼻饲(吞咽困难者)
○甘露醇:
◎甘露醇125ml q8h ivtt
◎甘露醇125ml bid ivtt
○速尿:
◎呋塞米20mg qd iv
◎呋塞米20mg bid iv
○甘油果糖:
◎甘油果糖250ml bid ivtt
◎甘油果糖250ml qd ivtt
○NS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
□ 预防应急性溃疡: NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴,1-2次/天
○华法林 0.125mg qd po
临时医嘱:
○ 如果使用华法林,测凝血常规
○血常规
○ 大便常规
○ 尿液分析
○肝功能B
○电解质、肾功能、血糖
○心肌酶谱
○凝血常规
29.7
40.43
37.83
28.98
14.59
119.13
62.23
29.54
226.08
48.12
104.35
48.13
26.07
17.38
4.2
8.4
37.74
18.87
4.34
4.37
60
15.17
137
15
8
46
29
123
67
137
主
要
护
理
工
作
□ 内科护理常规
□ 住院诊查
□ 健康咨询
□ 入院告知
□ 戴腕带
□ 入院护理评估
□ 卫生处置
□ 一次性病人用品
□ 疾病健康宣教
□ 心理护理
□ 心电监护的监测
□ 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识
变化,及时向医生反应病情变化
□ 协助患者行专科性检查如头颅
CT/MRI
□ 静脉采血(当天或次晨空腹),
留取大小便标本
□ 实施一级护理,并根据护理级别
实施整体护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 遵医嘱正确用药,观察用药反应
□ 做好安全护理及患侧肢体康复
锻炼指导
○ 一次性导尿包
○ 医用手套
○ 导尿
○ 静脉输液(三步)
○ 住院诊查费
○ 双人间取暖费
○ 三人间取暖费
○ 双人间降温费
○ 三人间降温费
□二级护理
○ 皮损内注射
○ 一般专项 失禁护理
○ 静脉留置针
○肝素帽
○ 动静脉置管护理
○ 透明敷料
○ 心电监护
○ 电极片
○ 中心加压吸氧
○ otm一次性吸氧管
□ 一次性病人用品
○ 双人间床位费
○ 三人间床位费
○ 卫生垃圾处理费
○双腔气囊导尿管
○ 抗返流引流袋
○预冲式导管冲洗器
○陪护费
0.9
5.2
4.75
26.5
2.49
9.5
8
15
6
4
6
4
6
10
15
16.43
3.0
4.5
3.0
120
4.5
60
31.6
5.2
46
37
2
6.36
10.39
9.43
1
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化
□ 协助患者完善相关检查
□ 静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 饮食与疾病相关知识指导
□ 患者及家属心理护理(必要时)
□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
○ 静脉输液(三步)
□ 住院诊查费
○ 双人间取暖费
○ 三人间取暖费
○ 双人间降温费
○ 三人间降温费
○ 一般专项 失禁护理
○ 静脉留置针
○肝素帽
○ 动静脉置管护理
○ 心电监护
○ 电极片
○ 中心加压吸氧
○ otm一次性吸氧管
○ 双人间床位费
○ 三人间床位费
○ 卫生垃圾处理费
○双腔气囊导尿管
○ 抗返流引流袋
○ 健康咨询
○ 一次性导尿包
○ 医用手套
○ 导尿
○陪护费
8
15
6
4
6
4
15
16.43
4.5
120
4.5
60
31.6
46
37
2
6.36
10.39
4.75
26.5
2.49
9.5
1
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 患者及家属心理护理(必要时)
□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
○ 静脉输液(三步)
□ 住院诊查费
○ 双人间取暖费
○ 三人间取暖费
○ 双人间降温费
○ 三人间降温费
○ 静脉输液(三步)
○ 一般专项 失禁护理
○ 心电监护
○ 电极片
○ 中心加压吸氧
○ otm一次性吸氧管
○ 健康咨询
○陪护费
8
15
6
4
6
4
8
7.5
120
4.5
60
31.6
4.75
1
疾病变异记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
日期
住院第4-6天
金额
住院第7-13天
金额
金额
住院第14天
金额
主
要
诊
疗
工
作
□ 各级医生查房
□ 评估辅助检查结果
□ 评价神经功能状态
□ 继续防治并发症
□ 必要时相关科室会诊
□ 康复治疗
□ 通知患者及家属明日出院
□ 向患者交代出院后注意事项,预约复诊日期
□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□ 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项,出院后治疗和家庭保健
□ 患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 内科疾病护理常规
□ 一级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪护
□ 测血压根据病情选择
◎测血压 bid
◎测血压 q6h
◎测血压 q8h
抗血小板聚集:
○单抗:阿司匹林肠 0.1 po qd
○氯吡格雷 75mg po qd
□ 他汀类药:◎阿托伐他汀钙(首选)20mg qd
◎辛伐他汀钙20mg qd
□ NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴
□ NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴
□中医中药治疗:
○NS250ml+丹参20ml 静滴qd
○ NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd
○ 心电监护
○低分子肝素4100IU ih qd
○ 保留导尿
○ 病重
○ 吸氧
○鼻饲(吞咽困难者)
○甘露醇:
◎甘露醇125ml q8h ivtt
◎甘露醇125ml bid ivtt
○速尿:◎呋塞米20mg qd iv
◎呋塞米20mg bid iv
○甘油果糖:◎甘油果糖250ml bid ivtt
◎甘油果糖250ml qd ivtt
○NS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○NS100ml+奥美拉唑40mg ivtt bid
○华法林:◎华法林 0.125mg qd po ◎华法林0.25mg qd po
临时医嘱:
○血常规
○ 大便常规
○ 尿液分析
○肝功能B
○电解质、肾功能、血糖
○心肌酶谱
○凝血常规
14.59
119.13
62.23
29.54
226.08
48.12
104.35
48.13
26.07
17.38
4.2
8.4
37.74
18.87
4.34
4.37
60
15.17
15
8
46
29
123
67
137
长期医嘱
□ 内科疾病护理常规
□二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪护
□ 测血压根据病情选择
◎测血压 bid
◎测血压 q8h
○阿司匹林肠 0.1 po qd
○氯吡格雷 75mg po qd
□ 他汀类药:◎阿托伐他汀钙(首选)20mg qd
◎辛伐他汀钙20mg qd
□ NS250+奥拉西坦4.0 qd 静滴
□ NS250ml+胞磷胆碱1.0 qd 静滴
○ NS250ml+丹参20ml qd 静滴
○ NS250ml+灯盏花素50mg ivtt qd
○ 心电监护
○低分子肝素4100IU ih qd
○ 保留导尿
○甘露醇:◎甘露醇125ml q8h ivtt
◎甘露醇125ml bid ivtt
○速尿:
◎呋塞米20mg qd iv
◎呋塞米20mg bid iv
○甘油果糖:◎甘油果糖250ml bid ivtt
◎甘油果糖250ml qd ivtt
○NS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○5%GS500ml+氯化钾10ml/ivtt qd
○NS100ml+奥美拉唑40mg ivtt bid
◎华法林 0.125mg qd po
◎华法林0.25mg qd po
临时医嘱:
○肾功能
○电解质
○ 凝血常规
○复查头颅CT
I○复查头颅MRI
14.59
119.13
62.23
29.54
226.08
48.12
104.35
48.13
26.07
17.38
4.2
8.4
37.74
18.87
4.34
4.37
60
15.17
63
40
137
229
出院医嘱
□ 通知出院
□ 带药:阿司匹林肠溶胶囊 0.1 po qd
阿托伐他汀 20mg po qd
14.59
62.23
主
要
护
理
工
作
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 患者及家属心理护理(必要时)
□ 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
○ 双人间床位费
○ 三人间床位费
○ 卫生垃圾处理费
○ 静脉输液(三步)
○ 住院诊查费
○ 双人间取暖费
○ 三人间取暖费
○ 双人间降温费
○ 三人间降温费
○ 一般专项 失禁护理
○ 静脉留置针
○肝素帽
○ 动静脉置管护理
○ 心电监护
○ 电极片
○ 中心加压吸氧
○ otm一次性吸氧管
○ 静脉留置针(安全针)
○陪护费
46
37
1
8
15
6
4
6
4
7.5
16.43
3.0
4.5
120
4.5
60
31.6
42.93
1
□ 内科护理常规
□ 心电监护的监测
□ 遵医嘱执行各项治疗与护理
□ 遵医嘱执行中心静脉药物配置
□ 患者及家属心理护理(必要时)
□ 做好出院前宣教及用药
○ 静脉输液(三步)
○ 住院诊查费
○ 双人间取暖费
○ 三人间取暖费
○ 双人间降温费
○ 三人间降温费
○ 一般专项 失禁护理
○ 静脉留置针
○肝素帽
○ 动静脉置管护理
○ 心电监护
○ 电极片
○ 中心加压吸氧
○ otm一次性吸氧管
○ 双人间床位费
○ 三人间床位费
○ 卫生垃圾处理费
○陪护费
8
15
6
4
6
4
15
16.43
3.0
4.5
120
4.5
60
31.6
46
37
2
1
□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 嘱其定期门诊随诊
○ 静脉输液(三步)
○ 住院诊查费
○ 双人间取暖费
○ 三人间取暖费
○ 双人间降温费
○ 三人间降温费
○ 一般专项 失禁护理
○ 静脉留置针
○肝素帽
○ 动静脉置管护理
○ 心电监护
○ 电极片
○ 中心加压吸氧
○ otm一次性吸氧管
○ 双人间床位费
○ 三人间床位费
○ 卫生垃圾处理费
○陪护费
8
15
6
4
6
4
15
16.43
3.0
4.5
120
4.5
60
31.6
46
37
1
1
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
□为必选项目;○为可选项目;◎为该组仅选一项