保山市中医医院
尺桡骨下段粉碎性骨折手术同意书
姓名
性别
年龄
病历号
病区 骨科1病区
床号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左尺桡骨下段开放性粉碎性骨折需要在 臂丛神经阻滞 麻醉下进行左尺桡骨下段开放性粉碎性骨折清创缝合复位钢板螺钉内固定术。
疾病简介及治疗目的：尺桡骨下段粉碎性骨折是常见损伤，一般需行解剖或近解剖复位以恢复功能，手术目的是解剖复位，早期功能锻炼，以恢复功能。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；
3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，引起肢体功能障碍甚至残疾,相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：
5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、
6) 感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。术后伤口感染，骨髓炎；
7) 骨折不能达解剖复位，畸形愈合可能
8) 术后骨折再移位；
9) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
10) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；
11) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；
12) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
13) 需再次手术取除内固定
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情声明
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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