XXXXXXXXXXXX医院
入 院 记 录
科别
中医科
病房
4病房
床号 16床
住院号
1800007
中医 内 科入院记录（第 1 次）
过敏史 磺胺类（+）
姓名：XXXXX
性别： 女
年龄：62岁
籍贯： XXXXXXXX
职业： 工人
婚配 ： 已婚
民族 ： XX
入院日期： XXXX-05-03 09:45
现在住址：XXXXXXXXXXXXXX
邮政编码 ：XXXXXX
病史记录日期：XXXX-05-03 09:45
联系人姓名： XXXX 与病人关系： 本人
病史叙述者： 患者
联系人住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话： XXXXXXXXXXXXX
主 诉：头痛头晕半个月，加重2天。
现病史：半月前患者晨起时突然出现头晕头痛，发作时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解，随后去xxx人民医院门诊就诊，诊断为“脑梗塞”，用药具体不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳，无意识障碍，无抽搐，无发热。发病以来患者精神差，饮食量可，睡眠可，大小便正常。
既往史：既往有“糖尿病”病史8年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史，对磺胺类药物过敏、预防接种史不详 。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史及疫区生活史，无有毒有害物质密切接触史，无冶游史，无吸烟史。
婚姻史及月经史：16
53色红26岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，1女体健。
家族史：家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。
病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担。
病人或其授权人签名：
年 月 日 时 分
望、闻、切：
望神：神志清楚，精神差，
表
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情自如；望色：面色正常，双目少神；望形：发育正常，营养中等，体型偏胖；望态：自动体位，行走平稳，步履正常；声音：语言清晰，语声正常，气息调匀；气味正常，无特殊气味等；舌质暗红，脉弦细弱。
体 格 检 查
T：36.1℃ P：79次/分 R：19次/分 BP：130/ 70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，
皮肤粘膜： 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，
淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；
眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，
口腔：口唇红润，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，扁桃体无红肿、脓点；
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓：对称无畸形，乳房正常对称，
肺部：
视:双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；
触：双侧语颤对称，
叩：双肺叩诊清音，肺上下界正常，
听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，
触： 触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，
叩：心脏相对浊音界正常，
左cm
3.5
4.5
肋骨
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右cm
3
3..5
5
6
左锁骨中线距前正中线7.5cm
听：心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管症：桡动脉78次/分两侧一致，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动症。
腹部：视 ：腹略膨隆，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触：腹壁柔软，压痛（一）、反跳痛（一）、无振水音及液波震颤，膀胱无膨胀，肝、脾肋下未触及。
叩：移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区和双侧肾区无叩击痛。
听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
肛门及生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，双侧肢体活动无力，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
神经系统： 壁反射正常，四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯基征、克尼格征阴性。。
辅助检查： XXXXXXX人民医院CT示：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。
2.右侧蝶窦炎症。
初步诊断 ：
中医诊断：中风中脏腑
气虚血瘀
西医诊断：1.右侧外囊区腔隙性脑梗塞。
2.右侧蝶窦炎症。
住院医师：
浙公网安备 33021202002483