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科室医院感染质控要求指导.doc

科室医院感染质控要求指导

范巧娥
2019-02-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《科室医院感染质控要求指导doc》,可适用于医药卫生领域

年月修改各科室医院感染质量控制要求各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》每月进行一次全面检查并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控做好记录。科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排每月组织一次医院感染知识的学习要求各科室建立院内感染业务学习记录本并将学习内容记录于业务学习记录本上。在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动参会人员亲自签名认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题制定相应的改进措施每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价并认真记录。各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况:如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计科室人员熟悉以上统计数据。说明:《晋中二院医院感染考核标准(年月修订)》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱: eygrglkcom 密码: 请各科室于年月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》以上内容请各科室从年月开始遵照执行、。加(晋中二院科室院感监控小组检查项目)医院感染监控小组人员名单组  长:副组长:监控医师:监控护士:科室医院感染管理小组职责各科室必须建立医院感染管理小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成在科室主任领导下开展工作其主要职责是:、负责本科室医院感染管理的各项工作根据本科室医院感染的特点制定管理制度并组织实施。、对医院感染病例及感染环节进行监测采取有效措施降低本科室医院感染发病率发现有医院感染暴发时及时报告医院感染管理科并积极协助调查和控制。、督促疑似或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播监督检查抗菌药物使用情况。、严格执行标准预防原则保障防护用品到位做好医务人员职业安全与防护。、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离等制度及手卫生制度。、做好本病区保洁员工作的培训、指导和管理工作、做好配餐员、陪探视者的卫生宣教与指导工作。、每月召开一次会议讨论本科室有关医院感染管理中发现的问题制定相应的措施督导实施。、小组每周检查一次医院感染控制工作的落实情况并有记录相关资料保存三年。生物监测结果登记本、各科室每季度应对医务人员手、物体表面进行一次清洁消毒效果的监测当怀疑医院感染暴发与医务人员手或物体表面有关时应及时进行监测并进行相应致病性微生物的检测。物体表面细菌菌落总数Ⅰ、Ⅱ类环境≤cfucm、Ⅲ、Ⅳ类环境≤cfucm。外科手消毒≤cfucm卫生手消毒≤cfucm。、洁净手术部每月进行空气净化与消毒质量监测正常值详见《医院洁净手术部建筑技术规范》洁净手术部(室)及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测每季度应对感染高风险部门如普通手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测空气中的细菌菌落总数≤cfumin·直径cm平皿其余科室应每半年进行一次空气净化与消毒质量进行监测空气中的细菌菌落总数≤cfumin·直径cm平皿。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测并进行相应致病微生物的检测。、灭菌剂每月监测一次使用中灭菌用消毒液无菌生长消毒剂每季度监测一次。使用中皮肤黏膜消毒液染菌量:应≤cfuml其他使用中消毒液染菌量≤cfuml。、灭菌内镜每月监测一次正常值为无菌生长消毒内镜每季度监测一次正常值为≤cfu件。、透析用水、透析液每月监测一次正常值≤cfuml达cfuml应采取干预措施内毒素每季度监测一次正常值≤EU∕ml达EU∕ml应采取干预措施消毒液残留量每次使用前监测一次。终末消毒本终末消毒是对出院、转科或死亡病人及其住过的病室和用物进行清洁消毒。、病人的终末消毒:病人转科或出院前需要洗澡并换上清洁衣服个人用物经消毒处理后方可带出。、房间内物品和医疗器械的终末消毒:①、病床单位用物:桌、椅、床、地面、墙壁等用含有效氯mgL的消毒液擦拭传染病人、特殊感染病人的床单位、被传染性病原微生物污染时用含有效氯mgL的消毒液擦拭。②布类物品:一般病员出院后更换床单、被套等布类物品(传染病人、特殊感染病人的床单、被套装入双层黄色医疗垃圾袋内封扎有标记)送洗衣房清洗消毒床垫、枕芯、棉絮用被服消毒机消毒或紫外线近距离照射分钟。③各种医疗用品如:湿化瓶、螺纹管、保温箱、呼吸机管道等使用后分类进行清洁消毒干燥保存。④病房通风换气必要时紫外线照射消毒。⑤一次性医疗用品用后放入医疗垃圾袋内按医疗废物处理。⑥抽水马桶先用去污剂处理再用mgL的消毒液擦拭。⑦传染病人的生活用品需消毒处理未经消毒处理不准带出病室。⑧朊毒体、被气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体感染病人用过的器械须进行先消毒再清洗最后消毒或灭菌。尽量使用一次性用品用后连同敷料装入双层医疗垃圾袋内封扎交垃圾运送员有交接手续。消毒液配置登记本、配置前应仔细查对消毒剂的有效浓度、使用方法、有效期并按有效浓度计算用量。、用量杯和有刻度的容器规范配置消毒液。、消毒液容器应每次更换消毒液前进行清洁和消毒灭菌。、戊二醛使用前根据使用量加适量的活化剂并充分混匀。、对二元包装的过氧乙酸使用前按产品说明书要求将A液、B液混合并放置所需时间。然后再根据有效成分计算用量。、过氧乙酸、含氯等易挥发的消毒剂每日进行一次浓度监测戊二醛等较稳定的消毒剂每周监测一次(用于内镜消毒的戊二醛每天进行一次浓度监测)。、盛放消毒液的容器应加盖避免挥发和降低有效浓度。、及时填写消毒液配置记录。、消毒液使用时限:易挥发的含氯消毒剂过氧乙酸等消毒液应现用现配使用时限≤小时戊二醛和邻苯二甲醛连续使用时间≤天或按使用说明更换。、配制消毒液时应采取防护措施不慎溅入眼中或皮肤上应立即用清水冲洗。多重耐药菌感染病例登记本多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶NDM或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CRAB)、多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌(MDRPDRPA)和多重耐药结核分枝杆菌等。医务人员应及时记录检验科细菌室鉴定为多重耐药菌感染者(盖有红章的多重耐药菌报告单)的资料。发现多重耐药菌感染病例应按以下消毒隔离措施执行:、多重耐药菌感染患者和定植患者实施单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。该患者转诊之前应当通知接诊的科室采取相应隔离措施。、及时通知本科医护人员、卫生员及陪探视人员该患者为多重耐药菌感染者防止感染扩散并记录在病程记录和护理记录中。、医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》。将多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作安排在最后进行。、与患者直接接触的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具等要在每次使用后及时消毒。、严格执行无菌技术操作规程防止交叉感染有效预防多重耐药菌传播。、多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面、设备设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次。、医护人员按标准预防原则做好个人防护。医务人员实施诊疗护理操作中有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时应当使用手套必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后必须及时脱去手套和隔离衣。、产生的医疗废物按照医疗废物有关规定进行处置和管理。、根据临床微生物检测结果合理选择抗菌药物。、对高危患者要进行监测及时采集有关标本送检以便早发现、早诊断。、做好陪探视人员宣教工作陪探视人员出入病房前、后要认真洗手尽可能减少感染传播。感染病例登记本、临床科室医院感染监控小组和感染患者的主管医师负责本科室的医院感染病例的诊断和报告工作。、各级医师根据卫生部颁发的《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断。、科室发生医院感染散发病例时感染病人的主管医师对确诊为医院感染的病例进行填卡和登记(医院感染登记本保存三年)同时报本科室医院感染监控小组科室于小时内将医院感染病例上报卡报告医院感染管理科。、科室出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发应立即上报医院感染管理科。紫外线灯使用和登记本、紫外线灯的数量应根据房间体积配备达到Wm的标准。、配备紫外线灯的科室必须建立紫外线消毒登记本每支灯管都必须分别登记启用时间、使用时间、累计时间并有执行者签名。、对新灯管和使用中的紫外线灯应进行照射强度监测新灯管的照射强度不得低于uwcm使用中的灯管不得低于uwcm,使用中的灯管如照射强度低于uwcm应更换灯管照射强度半年监测一次。、灯管使用累计时间超过小时而强度在uwcm以上时:①、做细菌培养了解消毒效果②、缩短监测时间每月监测一次③、根据监测结果适当延长照射时间。、紫外线灯每周用酒精棉球擦拭一次并记录。、合格的紫外线灯每次照射时间从开灯分钟后计时。、紫外线灯消毒穿透性差被消毒的物品不可有任何遮盖应摊开或挂起。、用紫外线灯进行室内空气消毒时应关闭门窗室内应保持清洁干燥减少尘埃和水雾适宜温度范围是~℃相对湿度应低于否则应延长照射时间。、消毒空气用的紫外线灯采用悬吊式或移动式直接照射消毒悬吊高度距离地面~米。(用于表面消毒距离不得超过米)照射时间~分钟关灯后不应立即再开需冷却~分钟再开。、注意眼睛和皮肤的保护勿直视紫外线灯源。、紫外线灯不应在易燃易爆的场所使用。紫外线照射强度监测程序、准备紫外线管:用的酒精擦拭紫外线灯管表面。将紫外线推车下管支平或上管保持垂直位。、把紫外线监测尺挂于被检测的紫外线灯管中央(竖起的紫外线灯管用紫外线监测尺测量灯管中央与墙面的垂直距离并做好标志)。、打开紫外线灯电源。、计时分钟。、把紫外线监测卡放于紫外线监测尺的置卡处(竖起的紫外线灯管把紫外线监测卡贴于墙上做好的标记处)、计时分钟。、关闭紫外线灯管电源。、看监测结果并将结果记录于紫外线记录本上。医疗废物交接登记、各科室产生的医疗废物按照医疗废物的类别按要求分别放入利器盒或黄色的医疗废物袋内。盛装医疗废物前应对医疗废物包装袋或容器进行认真检查确保无破损、渗漏和其它缺陷时使用。盛装的医疗废物达到包装容器的/时及时填写标签卡并贴在包装袋上。包装袋使用有效的封口方式保持密闭不得再次打开。、垃圾运送员每日到各科室收集医疗废物数量。每次到各科室收集分类包装的医疗废物时须检查包装袋或容器的标识、标签及封口是否符合要求。不符合要求的不得收集到暂存处符合要求的履行交接手续并做好登记。、登记内容:医疗废物产生的科室、种类、数量、交接时间、双方签名登记资料至少保存年。、医疗废物在科室保存时间不得超过小时。、垃圾运送员按照规定的时间、路线将分类包装的医疗废物运送到医疗废物暂存处不得将医疗废物流失、泄漏、扩散。、特种垃圾回收单位每日将医疗废物暂存处的医疗废物运送至晋中市特种垃圾处置单位处置并依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单医疗废物移交后垃圾运送员要对暂存处地面、墙面等及时进行清洁和消毒处理。

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