肺炎(北京大学第一医院呼吸科课件)PPT课件

肺 炎 北京大学第一医院呼吸科 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 Ⅰ.Definition of Pneumonia 指终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺部炎症。 可由多种因素引起，其中细菌引起的肺炎占大多数。 Ⅱ.Etiology of Pneumonia 感染因素： 细菌 病毒、真菌、支原体、 立克次体、衣原体、原虫 理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎 免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎 风湿性疾病 感染因素中以细菌最为常见，这是我们今天要详细讨论的。如果临床上不特别指出，肺炎一般是指细菌性的炎症。 Ⅲ.Pneumonia is still a serious problem in clinical practice 大型医院10%的急诊病人为肺炎患者； 细菌性肺炎占人口死因的第五位； 0.5-5%的住院病人罹患肺炎； 革兰阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50%以上。 Ⅳ.Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia 病原的多样化 革兰阴性杆菌性肺炎日益多见 原先认为不致病的微生物发现具有致病性 新病原的出现细菌耐药成为日益普遍的现象(MRSA,ESBL) 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 防御机制 吸入气体的过滤和湿化 咳嗽反射 支气管内粘液-纤毛运载系统 体液及细胞免疫系统 中性粒细胞和巨噬细胞 细菌入侵方式 口咽部定植菌的吸入 气溶胶颗粒吸入：病毒、军团菌 定植菌的感染 细菌血行播散 直接植入与邻近组织蔓延 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 肺炎分类方法 分类 名称 解剖分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 病因分类 细菌性、支原体、衣原体、真菌性、病毒性、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎、过敏性肺炎、药物所致肺炎 获得背景分类 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎 解剖分类各型肺炎特征 名称 病变累及部位 X线特点 常见病原菌 大叶性 肺泡 大片渗出 大片实变影呈肺叶肺段分布 肺炎链球菌 葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等 小叶性 细支气管、终末细支气管、肺泡 肺纹理分布不规则、斑片状阴影边缘密度浅而模糊 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、支原体等 间质性 肺间质 不规则条缩影、网状、点状影，其间可有小片肺不张影，一侧或双侧，下肺多见 病毒 不同获得背景肺炎常见致病微生物 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 HIV感染相关性肺炎 肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、厌氧菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、真菌、病毒等 肠杆菌属、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食单胞菌 伊氏肺孢子菌、结核分支杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 社区获得性肺炎（CAP） 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP诊断依据 1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实质体征和（或）湿性罗音 4 WBC>10109/L或<4 109/L 5 胸部X线显示片状、斑片状浸润影或间质性改变 医院获得性肺炎（HAP） 也称医院内肺炎。指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。包括手术后肺炎、机械通气相关性肺炎以及特定条件下的吸入肺炎等。 诊断：同CAP。 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 典型的临床表现 急性起病，发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛；肺实变体征 社区获得性肺炎多见 致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等 不典型的临床表现 起病缓慢，干咳，肺外表现（头痛、肌痛、乏力、咽痛、恶心、呕吐、腹泻）；肺部体征少 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、厌氧菌、伊氏肺孢子菌等常见 病毒性肺炎 多不典型 寒颤、高热、干咳、明显的肺外表现。 流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒 常继发细菌感染 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 影像学检查 疑及肺炎 胸部X线检查 不能确诊肺炎 确诊肺炎 正常 排除肺炎 不能排除肺炎 正常 适时复查X线 其他疾病 病原学检查 – 1 痰液检查 痰涂片染色镜检及病原微生物培养 清水漱口 用力咳深部痰 2小时内送检 取脓性粘液部分 革兰染色、低倍镜观察 上皮细胞<10个/HP WBC>25个/HP 或上皮：WBC<2.5 选择合适培养基培养 发现肺炎链球菌 发现混合菌 疑似分枝杆菌 抗酸染色 厌氧菌？ 病原学检查 – 2 有创性检查 支气管镜检查：污染机会少，诊断的准确性高 经皮肺穿刺检查：污染机会很少，存在并发症，假阴性较多 开胸肺活检： 合并症 气管内吸痰：污染机会少，有一定并发症，分泌物少则阳性率低 病原学检查 – 3 血培养和胸腔积液培养 特异性高，应用范围有限 病原学检查 – 4 血清学诊断 病初期及其后两次测定抗体滴度，前后两次比较达4倍增高并达一定水平，示近期感染 如：军团菌间接荧光抗体试验4倍升高并达128以上有诊断意义 免疫学检查：抗原、抗体。对某些菌有诊断价值 分子生物学技术：DNA、PCR。敏感性高、快速，假阳性多 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 针对病原微生物治疗 对症及支持治疗 根据病情轻重，予以门诊或住院治疗 经验性抗生素治疗及根据病原学检查结果选择抗生素 肺炎链球菌肺炎 Ⅰ.Pathogen: Streptococcus pneumoniae 为G（+）球菌，呼吸道寄生 有多糖体荚膜 不产生具有组织破坏作用的细菌毒素 对大多数抗生素敏感 Ⅱ. Pathogenesis 对组织的侵袭力 Ⅲ.Pathology 病理过程—四期：充血期、红色实变期、灰色实变期、消散期。 不引起肺泡结构损害 Ⅳ.Clinical Manifestation （Ⅰ）Symptoms 可有感冒等前趋症状 发热:多伴寒战，稽留热 咳、痰: 干咳、铁锈色、也可为粘液性或脓性 胸痛:胸膜性 腹痛---累及膈胸膜 消化道症状及神智障碍 （Ⅱ）Signs: 1.呼吸困难： 呼吸增快 辅助呼吸肌的运动增强 （肋间肌、腹肌及胸锁乳突肌） 鼻翼扇动 （Ⅲ）Course of Disease 5-10天—体温骤降或渐降---抗体形成 用有效抗生素1-3天体温可正常，1周罗音消失 （Ⅵ）Chest Radiograph 早期---纹理模糊 实变：叶或段分布密度均匀的致密影 3周左右完全消散 机化：边缘不整,密度不均,有向外延伸的条索 （Ⅶ）Complications: 1、胸膜炎 2、脓胸:WBC>10,000/mm3 3、心包炎:罕见,大量可造成填塞 4、机化性肺炎或延迟消散---老年人 5、血行播散或败血症 6、心肌炎 （Ⅱ）Differential Diagnosis: 1.肺结核: 结核中毒症状病程长，痰结核菌可（+） 2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌， 年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+） 3.肺栓塞: 有风心、深静脉血栓，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊 4.急腹症: 仔细体检及胸片 5.其它原因引起的肺炎：其它病原或过敏因素等 Ⅵ.Management (一)对症及支持治疗 1.休息 2.饮食：水电平衡、营养 3.降温： 指征体温超过38.5℃，物理或药物 4.镇咳：严重时用 5.化痰 6.止痛 7.低氧：吸氧 （二）抗生素治疗 1.首选Penicillin 2.头孢菌素---选择I代头孢菌素；头孢曲松 3.无效或疗效不佳者： 氨基甙类 喹诺酮类 4.疗程：视具体情况而定，一般1周 （三）并发症的处理 1.胸膜炎—水多—胸穿 2.脓胸—引流、局部用药 3.心包炎—抽液，可局部用药 其他几种常见呼吸道病原的肺炎特点 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus） 原发或继发 起病急骤，症状重，败血症 脓痰或脓血痰 肺段肺叶实变，单个或多个含液气囊，空洞、 脓胸、 WBC↑↑↑ 治疗：头孢菌素、万古霉素、新喹诺酮类 疗程：4-6w 产生血浆凝固酶，使细菌周围形成纤维蛋白，保护细菌不受吞噬 可继发于其他部位的感染，通过血行播散到肺脏 毒素和多种酶造成组织的坏死 痰量多 WBC可达5万/ul 败血症可有出血性皮疹 90%的金葡产青霉素酶故用Oxacillin等半合成青霉素 MRSA——可选择万古、环丙、RFP、SMZ、丁卡 肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae) 年轻，儿童 干咳，随后少量粘液痰或粘液脓性痰 X线：肺部多种形态浸润影，阶段性分布，肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展 冷凝集试验，WBC-↑ 治疗：大环内酯类，新喹诺酮类 疗程：7-10d 为能在无细胞培养基上生长的最小微生物，引起非典型肺炎 可伴有头痛、肌痛 可有神经系统的损害-周围神经炎、脑膜炎 治疗7-10天消散 军团菌肺炎 (Legionella pneumophila) 夏秋季发病 是一种以肺炎为主的全身性疾病 初起干咳，后可有脓性或粘液脓性痰，重症者可有呼吸困难，肺外表现（腹泻、腹痛、神经系统症状、肌痛等），胸部X线：Patchy, Lobar, Bilateral WBC↑，肝功能损害，肾功能损害，肌酶 肺实质浸润影，下肺多见，可有空洞、肺脓肿，吸收慢 治疗：红霉素，左氧氟沙星，莫西沙星。利福平（不单独使用） 疗程：2-3w 15个血清型，为G-杆菌，须特殊培养，在含L-半胱氨酸亚铁酵母浸膏和活性酵母浸膏的琼脂培养基（B-CYE）生长 1、5、8、12型常见 1976年美国退伍军人在费城集会，出现了爆发流行，4000人220人发病，29人死亡 临床上分为两型——流感样型（Pontiac fever）、肺炎型（死亡率15-20） 可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉 传播——水源、空调器、雾化器 WBC1-2万 间接荧光抗体大于等于1：128或恢复期血清大于等于1：256 两次抗体滴度增加4倍以上 检测痰液、组织和尿中的抗原有重要的诊断价值 BAL等的Gimsa染色可以发现细菌 红霉素每日2-4g 概述 发病机制 肺炎分类方法 临床表现 实验室检查及特殊检查 治疗原则 社会获得性肺炎与医院获得性肺炎的特征 Community-Acquired pneumnia Nosocomial Pneumonia 发生于健康人 起病急 症状典型 病变多限局 多为致病菌感染 以肺炎球菌等多见 对抗生素敏感 病程短 预后好 多有基础病 起病缓慢 症状不典型 病变多在双下肺 多为条件致病菌 以革兰阴性杆菌多见 耐药菌多 病程迁延 预后差 感染因素中以细菌最为常见，这是我们今天要详细讨论的。如果临床上不特别指出，肺炎一般是指细菌性的炎症。 产生血浆凝固酶，使细菌周围形成纤维蛋白，保护细菌不受吞噬 可继发于其他部位的感染，通过血行播散到肺脏 毒素和多种酶造成组织的坏死 痰量多 WBC可达5万/ul 败血症可有出血性皮疹 90%的金葡产青霉素酶故用Oxacillin等半合成青霉素 MRSA——可选择万古、环丙、RFP、SMZ、丁卡 为能在无细胞培养基上生长的最小微生物，引起非典型肺炎 可伴有头痛、肌痛 可有神经系统的损害-周围神经炎、脑膜炎 治疗7-10天消散 15个血清型，为G-杆菌，须特殊培养，在含L-半胱氨酸亚铁酵母浸膏和活性酵母浸膏的琼脂培养基（B-CYE）生长 1、5、8、12型常见 1976年美国退伍军人在费城集会，出现了爆发流行，4000人220人发病，29人死亡 临床上分为两型——流感样型（Pontiac fever）、肺炎型（死亡率15-20） 可伴有消化、神经系统症状、相对缓脉 传播——水源、空调器、雾化器 WBC1-2万 间接荧光抗体大于等于1：128或恢复期血清大于等于1：256 两次抗体滴度增加4倍以上 检测痰液、组织和尿中的抗原有重要的诊断价值 BAL等的Gimsa染色可以发现细菌 红霉素每日2-4g