儿科
本专科住院志书写格式和内容与住院志书写
要求
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相同。本专科的重点如下:
一、个人史:三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述。
(一)出生史:胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点,出生时体重,出生时情况,必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述,年长儿可以从略),特殊病人更应详细了解。
(二)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养),人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶),调配
方法
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,加添辅食品的月份、种类,断奶月份,如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱,食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述,年长儿可以从略)。
(三)生长发育史:记录体格发育和智力发育,学龄儿童询问其学习成绩及行为
表
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现。婴幼儿及相关疾病应详细描述,其他患儿可以从略。
(四)预防接种史:要记录是否按程序预防接种。·
二、既往史:患过何病、时间及治疗效果;了解急、慢性传染病史及传染病接触史;药物及其他过敏史;创伤、手术史、输血史。
三、家族史:家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄),有无家族性、遗传性疾病史及传染病史,父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚,母亲各次分娩情况,孕期健康状况;生活环境;当地有何地方病、流行病。
四、体格检查:
重点描述生长发育、营养情况、神志状态。
头颅:大小,形状,有无肿块,颅骨、颅缝情况,囟门情况,头发分布,颜色及光泽。
脸部:注意特殊面容。
五官:注意外耳道分泌物;牙(数目、龋齿);腭(腭裂),咽(充血、分泌物或假膜、吞咽情况)。喉(声音嘶哑、喉喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度、分泌物或假膜)。
颈部:是否对称、抵抗,有无颈动、静脉异常,气管位置,甲状腺有无肿大。
胸廓:形状,对称性,有无畸形(鸡胸,赫氏沟,肋串珠、漏斗胸)、吸气三凹征。
肺部:望诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸型;触诊:语颤,皮下捻发感;叩诊:用直接扣击法。听诊:呼吸音、胸膜摩擦音。
心脏:注意有无先天性心脏。望诊:心前区有无隆起,心尖搏动的位置。触诊:心尖搏动的性质、位置、震颤、强度。叩诊:心界大小,部位。听诊:心率、心律,心音强度、分裂、奔马律,杂音,心包摩擦音。
腹部:望诊:大小、形状、对称,胃肠蠕动波,脐部情况。触诊:压痛反跳痛、包块、肝脾大小,硬度、触痛、表面光滑度。叩诊:移动性浊音、高度鼓音。听诊:肠鸣音。
肛门:畸形、脱垂、肛裂、息肉、痔疮、肛周红肿。·
外生殖器:有无畸形;男性:睾丸、阴囊水肿、疝。女性:外阴有无红肿,有无分泌物。
脊柱:有无畸形,运动度、压痛。
四肢:有无畸形、运动度、肌力、肌张力,关节情况。
神经系统:膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、病理反射(克氏征、巴氏征、布氏征),必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。
新生儿科
本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下:
一、现病史:
详细询问胎次、产次、孕期(周),生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳,剖宫产),如为早产应询问原因,出生地点、如不在医院出生应询问接生情况,接生用具(消毒情况),出生时情况(有无窒息及程度:Apgar评分,抢救用药);出生时体重,与本次人院有关的病情经过,伴随症状,诊断与鉴别诊断的相关内容,喂养方式(母乳、人工、混合喂养),乳品种类(奶粉、鲜奶);有无呕吐,呕吐物性质;大便情况(胎粪排出时间、性质),小便(量);脐部情况(脱落时间、有无异常)。
预防接种情况:乙肝疫苗、卡介苗。
新生儿筛查:甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。
二、家族史:母亲孕期疾病史及用药情况:分娩过程及有无并发症,总产程(小时),第二产程(小时),破羊水时间,量和性质(清、混浊,有无特殊臭味);胎盘情况。问血型、孕期异常情况。父亲健康情况。
三、不必写既往史和个人史。
四、体格检查:
(一)反应、哭声(有力、弱、尖叫、无)。·
(二)注意囟门大小、紧张度、有无隆起或凹陷,头颅有无血肿,头围大小,有无颅骨重叠裂开,颅缝、五官有无异常。
(三)婴儿呼吸运动及肺部呼吸音;注意心前区有无隆起,心尖搏动的位置,心脏有无杂音;脐带是否脱落,脐部干燥情况。
(四)神经反射:特有反射:吸吮、觅食、握持、拥抱;肌张力。
(五)早产儿或小样儿要进行胎龄评分。
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