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(C)2.危重患者病情评估制度与安全防范措施

(C)2

tang中维
2019-02-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《(C)2doc》,可适用于医药卫生领域

危重患者病情评估制度与安全防范措施一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适当措施早期做出诊断。二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估:神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人密切监测与记录给予相应的护理措施并需班班床头交接。四、病人病情加重时再评估应由高级责任护士执行并落实相应的护理措施。五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下:(一)中枢神经系统评估、患者入院时颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病需立即进行支持治疗。、发现患者意识改变应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变以评估患者的中枢神经功能。(二)呼吸系统评估、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭呼吸频数改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化往往提示代偿机制耗竭或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。、呼吸机运行情况。、两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音特别是病情极重的患者。、血气分析情况。、胸腔闭式引流:置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。(三)心血管系统评估、心电监护连接情况。、心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外不能忽视代偿机制影响低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷少尿、代谢性酸中毒毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。、评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。(五)排泄系统评估、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。、液体平衡、特殊化指标等情况。、异常排尿观察、记录及处理。、异常排便观察、记录及处理。(六)实验室检查重点观注实验室检查指标包括:动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。(七)管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。六、责任护士每日评估后采取相应的护理措施评价效果记录在护理记录单上。高级责任护士、护士长督查并签名、根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。、当发现病情变化或潜在变化时一边通知医生一边进行以下的观察积极配合医生及时处理。迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。确认ICU所有的监护报警设置适当。确认呼吸机连接正确。检查气管插管的位置和气囊容量。确认胸引管开放并引流通畅。检查心率和心律。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压等。检查术后出血情况:注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。意识水平应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。观察尿量和尿的性质。确认胃管的通畅和位置观察胃管引流有无血性液体。测定体温:通过测定中心体温和外周体温比较二者有无差异。检查特殊用药输注情况确保给药无误。观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH值、碳酸氢根、备好必要的抢救药品和设备。达到下列标准时需立即呼叫医生。对患者情况感到担心。气道发生危险出现喉鸣。心率发生急性改变<次分或>次分。收缩压发生急性改变<mmHg。呼吸频率发生急性改变<或>次分。脉搏氧饱和度发生急性改变吸氧情况下<。意识状态发生急性改变。尿量发生急性改变小时尿量<ml危重患者风险评估及防范措施表床号:  姓名:   性别: 年龄: 科别: 诊断:    住院号:                      内容项目风险评估防范措施病情变化□猝死□出血□昏迷□脑疝□其他□按照护理级别按时巡视病人落实基础护理措施。□护理记录真实、准确、客观、完整、及时□加强意识、曈孔和生命体征监测及时准确执行医嘱。□常规抢救设备完好□常规抢救药品完好心理因素□恐惧□愤怒□焦躁□悲伤□其他□帮助病人适应住院生活详细介绍病情及预后。□多陪伴病人多与病人接触交谈同情、关心病人了解其心理动态及情绪波动的原因。□营造安静舒适的休息环境避免强光、噪音等不良刺激避免一切精神干扰消除有害刺激因素。□合理安排陪护与探视使其充分享受亲情。护理并发症口腔炎□肺部感染□泌尿系感染□压疮□其他□协助病人漱口口腔护理每天两次□保持环境卫生按时翻身拍背每天两次。□会阴清洁每天一次导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次□床单元平整干燥翻身拍背每两小时一次患者安全□跌倒□烫伤□坠床□导管滑脱□误吸□静脉炎□自伤□其他□床头警示穿防滑鞋行动有陪伴用助行工具勤巡视□床头警识温水袋外裹毛巾水温不超过℃加强巡视。□床头警识加床栏必要时用保护性约束加强巡视。□妥善固定导管移动病人时注意导管位置加强巡视。□床头抬高°°从健侧喂食增加食物粘稠度。□严格执行无菌操作遵守操作规程。□加强看护各班认真交接。   评估时间:  年 月 日 时 分         责任护士:继续阅读

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