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首页 手术科室季度考核方案1111

手术科室季度考核方案1111.doc

手术科室季度考核方案1111

张笑fly乐悠悠
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《手术科室季度考核方案1111doc》,可适用于医药卫生领域

xxxxxxx医院手术科室季度医疗质量与安全检查方案指标分类指标名称标准分值考核细则数据来源诊疗质量分平均住院日各科室每高于标准天扣分,扣完为止病案室住院危重患者抢救成功率≥未达标准扣分入、出院诊断符合率≥手术前后诊断符合率≥住院危、重症患者占比各科室每降低扣分,扣完为止三、四级手术占比各科室住院患者药占比各科室每增加扣分,扣完为止非计划再次手术占比≤未达标准扣分医务科首台手术主刀医师按时到达手术室达标率≥出院患者治愈好转率≥未达标准扣分出院病历日归档率出院病历甲级病案率≥未达到标准扣分出院病历丙级病案倒扣分项发生一例扣分运行病历丙级病案临床路径入组率≥附加分达到标准加分,未达标准扣总分分临床路径完成率≥附加分达到标准加分,未达标准扣总分分医疗质量安全管理检查分科室质量与安全管理管理小组成员名单(根据人员变动及时调整)缺一项内容扣分,内容不规范扣分外科检查组管理小组职责及成员分工年度质量与安全管理计划和目标无计划和目标扣分,内容不全或不规范扣分根据年度目标制定的教育培训计划及记录无计划和记录扣分,内容不全或不规范扣分至少每月一次管理小组活动会议记录倒扣分项缺一次活动记录扣分,有记录但未对近期存在问题进行讨论、总结、分析并提出整改措施或内容不规范扣分次,主持人未审签扣分次,参加人员未签名扣分次,有不涉及医疗质量与安全内容扣分次上一季度质量与安全检查原始记录和整改措施缺一项扣分,内容不规范扣分上一季度终末病历质量分析整改记录职能部门日常监管整改记录每季度对本科室质量与安全指标进行分析整改记录每季度核心制度执行情况自查与整改对上季度医院感染管理数据分析、总结记录医疗质量安全管理检查分三基三严培训按制度要求制定年度培训计划(至少涵盖、核心制度、诊疗指南、疾病诊疗规范、病历书写规范、患者病情评估制度、患者知情告知制度、重大特殊手术报告审批制度、急诊手术管理制度、围手术期管理制度、急诊绿色通道管理制度等、分岗位和职称技能培训)年初无培训计划扣分,培训计划无相关内容缺一项扣分)外科检查组按培训计划每半月次培训记录(含科室及科教科培训资料,如签到、课件、影像等佐证资料)倒扣分项无完整培训记录资料扣分每次,培训内容未按计划实施扣分每次在岗人员参加培训覆盖率(查签到记录)未达标准扣分在岗人员考核合格率(查考核记录)三基考核记录(年终考核试卷、成绩明细表、医院层面考核成绩、年终总结等)年终无完整考核记录和资料扣分运行病历自查有按规定执行的每周自查原始记录倒扣分项无完整自查记录扣分次无自查结果分析整改记录扣分次外科检查组有每月对自查结果进行分析并整改记录倒扣分项讨论记录按要求进行归类整理讨论资料凌乱、未按要求整理扣分临床病例讨论临床病例讨论有按规定执行疑难病例讨论记录倒扣分项应进行疑难病例讨论未执行扣分例,讨论记录内容不规范扣分例,无记录人和科主任签字扣分例外科检查组外科检查组全院多学科会诊讨论记录归入疑难病例讨论倒扣分项全院会诊记录未归入疑难病例讨论扣分例有按规定执行术前讨论记录倒扣分项应进行讨论未执行扣分例,讨论记录内容不规范扣分例,无记录人和科主任签字扣分例有按规定执行死亡病例讨论倒扣分项死亡病例未在规定时限内讨论扣例,死亡讨论无参加人员签字扣分例,讨论内容不规范或未对存在问题和经验教训进行充分讨论扣分例,无记录人和科主任签字扣分例医疗质量安全管理检查分住院超过天患者管理按要求及时上报并有经医务科审核的管理资料倒扣分项无规范管理资料扣分,未及时上报扣分例,无季度分析记录扣分次外科检查组有定期(每季度)分析整改记录倒扣分项出院患者随访有出院患者随访登记资料无随访登记资料扣分,资料不完整扣分外科检查组出院患者随访登记记录有主管医师签名倒扣分项主管医师签名未签名扣分次科室每季度对随访工作情况检查总结记录(包括执行情况、随访完成情况、效果评价和问题整改)无季度随访工作检查总结记录扣分,内容不完整或不规范扣分有特定患者随访记录无特定患者随访记录扣分每季度对特定患者随访有效性的总结和评估、对问题与缺陷有改进意见无季度特定患者随访有效性的总结和评估扣分,内容不完整或不规范扣分医疗技术管理科室有医疗技术授权考评小组缺一项扣分,内容不规范扣分一类医疗技术审批文件外科检查组限制性医疗技术审批文件附加分有相关资料每项加分无相关资料每项扣总分分限制性医疗技术登记记录附加分有相关资料每项加分,无相关资料每项扣总分分限制性医疗技术临床应用年度总结报告附加分医疗质量安全管理检查分高风险技术目录审批文件及授权资料附加分有相关资料每项加分无相关资料每项扣总分分高风险技术登记和年度开展情况总结附加分有相关资料每项加分无相关资料每项扣总分分科室当年有经批准的新技术、新项目附加分当年有经批准的新技术、新项目加分外科检查组科室新技术、新项目监管资料附加分有监管资料加分,无监管资料扣总分分手术分级目录及手术分级授权资料无手术分级目录及手术分级授权资料扣分手术医师对分级授权知晓率大部分知晓扣分,不知晓扣分医疗质量安全管理无越级手术或未经授权擅自开展手术案例倒扣分项发生一例扣分非计划再次手术管理按要求经OA系统上报,无漏报倒扣分项缺经医务科审核的报告表(OA系统打印)扣分次,漏报扣分例外科检查组每季度对非计划再次手术分析整改记录无季度分析整改记录扣分,内容不规范扣分临床路径管理医务科下发的本年度临床路径工作相关文件附加分科室临床路径管理小组成员名单及职责分工附加分有相关资料每项加分无相关资料每项扣总分分每季度科室临床路径实施小组会议记录附加分医务科临床路径满意度半年调查反馈记录附加分临床路径病种路径表单(纸质版)附加分外科检查组临床路径病种路径表单修改审核文件附加分临床路径培训记录、签到、课件附加分临床路径培训后考核资料附加分每季度总结分析报告(各项指标进行总结、分析并提出整改措施,体现持续改进)附加分进入临床路径患者签署知情同意书附加分完全签署加分,未完全签署扣总分分检查分医疗安全(不良)事件有按要求经OA系统上报并经医务科审核的报告表(OA系统打印)倒扣分项缺经医务科审核的报告表扣分次外科检查组医疗安全(不良)事件报告制度培训资料(签到、培训记录、课件等)缺培训资料扣分,资料不完善扣分每季度对医疗安全(不良)事件分析整改记录缺分析整改记录扣分,内容不完整或不规范扣分医疗风险管理科室根据医院《医疗风险管理方案》制定本科室医疗风险管理措施(包含主要风险点、管理措施和流程)无医疗风险管理措施扣分外科检查组每季度对医疗风险的防范措施和流程执行情况有检查、改进记录无检查、改进记录扣分医疗风险防范相关制度、流程、预案培训记录无培训记录扣分根据医院《患者安全目标实施方案》制定本科室患者安全目标管理措施无本科室患者安全目标管理措施扣分对医院《患者安全目标实施方案》和科室患者安全目标管理措施培训无相关培训资料扣分每季度纠纷案例分析整改记录倒扣分项有纠纷但无分析整改记录扣分例手术质量与安全管理有本科室常见手术并发症、预防措施和处理流程科室无常见手术并发症、预防措施和处理流程扣分,内容不完善或不完整扣分医疗质量安全管理检查分医疗质量安全管理检查科室医务人员知晓本科室常见手术并发症、预防措施和处理流程科室医务人员不知晓扣分,部分知晓扣分外科检查组有本科室大型手术、高危手术目录(骨科必须含骨关节与脊柱手术)无本科室大型手术、高危手术目录扣分有本科室大型手术、高危手术风险评估制度与评估流程无本科室大型手术、高危手术风险评估制度与评估流程扣分有常见手术并发症、预防措施和处置流程培训记录(签到、课件等)无相关培训记录扣分,记录不完善或不规范扣分手术并发症的登记资料(手术并发症登记本)无手术并发症登记记录扣分每季度对手术并发症汇总分析整改记录无手术并发症分析整改记录扣分,内容不完善或不规范扣分外科检查组科室对手术并发症分析讨论记录无科室对手术并发症分析讨论记录扣分有医务科下发的重点手术质量与安全指标文件附加分有文件加分,无文件扣总分分每季度对本科室重点手术质量与安全指标进行汇总分析(涉及重点手术科室)附加分有分析记录加分,无记录扣总分分平均住院日管理制定本科室缩短平均住院日的具体措施无缩短平均住院日措施扣分,措施无本专科特点扣分外科检查组分每半年对平均住院日分析、整改记录,包括平均住院日趋势图无半年分析整改记录扣分应用临床路径缩短平均住院日的数据对比分析案例(每年度)附加分有案例加分,无案例扣总分分科室质量与安全管理制度结合科室实际制定本科室医疗质量与安全管理措施无本科室医疗质量与安全管理措施扣分,措施无本专科特点扣分外科检查组科室每年度科室质量与安全管理培训计划、培训记录、签到表无培训计划和记录扣分科室质量管理小组成员接受质量管理技能培训资料该指标由医院组织培训后补充疾病诊疗指南技术操作规范科室备份至《各科室疾病诊疗指南》、《临床技术操作规范》更新版本资料无及时更新资料扣分外科检查组临床危急值报告科室有临床危急值报告登记本无危急值报告登记本扣分外科检查组临床危急值报告登记本信息登记完整、规范倒扣分项缺危急值报告登记扣分例,登记不规范扣分例医师接获危急值报告后及时追踪、处置记录倒扣分项无单独危急值报告处置病程记录扣分例,记录不完善或不规范扣分例合理用药管理每季度合理用药自查、整改记录无合理用药自查、整改记录扣分外科上季度职能部门反馈的合理用药文件无文件扣分检查组对上季度职能部门提供的合理用药情况分析整改记录无上季度分析整改记录扣分合理用血管理每月合理用血自查、整改记录倒扣分项无合理用血自查、整改记录扣分次外科检查组上季度职能部门反馈的合理用血文件无文件扣分对上季度职能部门提供的合理用血情况分析整改记录无上季度分析整改记录扣分重点疾病管理(涉及科室)有每季度重点疾病质量指标统计资料附加分有统计资料加分,无统计资料扣总分分外科检查组每季度重点疾病质量指标分析记录附加分有分析资料加分,无分析资料扣总分分重点手术管理(涉及科室)有每季度重点手术质量指标统计资料附加分有统计资料加分,无统计资料扣总分分每季度重点手术质量指标分析记录附加分有分析资料加分,无分析资料扣总分分传染病管理转染病报告制度和流程年度培训记录无培训记录扣分预防保健科传染病及时报告率(无缓报、漏报)倒扣分项漏报、缓报扣分例科室传染病周统计报表倒扣分项无统计报表扣分次传染病疫情登记薄登记完整传染病疫情登记不完整扣分传染病疫情报告卡规范填写传染病疫情报告卡填写不规范扣分每周传染病报告自查记录倒扣分项无传染病报告自查记录扣分次科室传染病报告奖惩措施及落实记录科室无传染病报告奖惩措施及落实记录扣分核心制度分核心制度知晓率科室医务人员不知晓扣分,部分知晓扣分,每科室抽查名医生,随机抽查两个制度,每个制度三个小问题外科检查组首诊负责制度倒扣分项发生一例推诿拒诊扣分,发生其他违规事件扣分日常监管三级医师查房制度发生违规行为扣分外科检查组医务科日常监管会诊制度发生违规行为扣分值班、交接班制度科室有值班排班表科室无值班排班表扣分科室有交接班记录本和规范交接班记录倒扣分项交、接班记录不规范扣分次交接班记录本有对重危、新收、手术、特殊病情患者有交班和接班以及签名倒扣分项无对重危、新收、手术、特殊病情患者有交班和接班以及签名扣分次值班医生必须坚守岗位,严禁脱岗倒扣分项脱岗一次扣分病历书写规范病程记录内容不得粘贴复制倒扣分项发现病程记录内容粘贴复制扣分例辅助检查回报有单独病程记录,异常结果有分析倒扣分项辅助检查回报无单独病程记录和分析扣分次疑难病例讨论制度发生违规行为扣分急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术与新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度围手术期管理制度分手术计划核准书科主任核准率倒扣分项漏审签一例扣分外科检查组医务科日常监管手术安全核查正确执行率倒扣分项未正确执行一例扣分手术部位正确标示率倒扣分项漏标示一例扣分手术风险规范评估率倒扣分项漏评估一例扣分授权委托制度执行情况倒扣分项出现无效委托扣分例,未按要求签署委托书扣分l例术中快速冰冻病理检查于术前应履行签署知情告知倒扣分项未签署知情同意书扣分例,医疗安全分发生投诉或纠纷倒扣分项发生一例扣分医务科发生有效投诉或纠纷(医务科组织讨论认定)倒扣分项发生一例加扣分医疗(安全)不良事件按要求上报,无漏报、瞒报、缓报倒扣分项漏报、瞒报、缓报扣分例上报件数达到要求各科室未达到要求扣分主管考核分核心技术攻坚工程推进与前一季度比较无进展扣分分管院领导科主任对科室医疗质量与安全管理资料知晓不知晓扣分,部分知晓扣分科主任出差备案发生一起未备案扣分医务科指令性任务完成情况未按要求完成指令性任务扣分,按要求完成指令性任务次以上另加分三乙复评迎评工作推进未在规定时间内完成相关任务扣分备注:、本考核方案总分分,所有倒扣分项从总分中累积扣分、附加分共分,单项未按要求完成从总分中扣除、本考核指标将根据实施情况、医疗质量与安全管理存在问题实施进行修订。

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