病案管理委员会会议
记录
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会议时间:
会议地点:
参加人员:
会议内容:
为了进一步发挥病案管理委员会的作用,加强医院病案管理,提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议,会议内容记录如下:
本次检查发现的主要问题为:
1、各科室病历归档逾期现象普遍,病案首页填写不完整或不正确
2、现病史描述不准确,有鉴别意义的阴性体征,未描述;
3、查体:个别病历查体与诊断不相符;
4、入院记录无医师或病史叙述者签字,个别病历无审阅医师签字。
5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单,诊疗计划不完善。
6、病程记录不够及时,个别病程记录过于简单,不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。
7、抗生素使用不合理,尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。
原因分析:
部分人员对核心
制度
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掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉;部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺,不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任,很多时候无法对发现的问题及时予以纠正,管床医师责任心不够,在日常工作中缺乏自我管理。因此,一些老问题总是屡禁不止。另外,有关人员对病历的书写认识不足,对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度,致使病历记录内容空泛,没有可读性。
通过检查,会议组制定了以下几条后期工作重点:
1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查,减少病历缺陷的发生;
2、医务科还将组织医院医务人员进行
培训
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,培训内容为《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训,提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平;同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈,也将根据奖惩条例进行奖惩;
3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查;对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察,以不断提高病历质量。
4、科室质控小组要发挥应有的作用,突出对重点环节的管理,有针对性地加强科室日常管理和监督检查,保证医疗有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因,进行持续改进。
5、各科室主任及护士长应严格监督本科室医师病历书写,及时发现错误并纠正错误。
6、应相应制定一些优秀病历及乙级丙级病历奖惩
措施
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。
7、病案管理委员会及质控办应完善相应制度及
方案
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,加强病案管理,提高病案质量,防范于未然。
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