手术部位感染监测登记表
监测月份： 年 月 填表人： 审核人 ：
一、基本资料:
1、科室：
2、住院号：
3、床号：
4、姓名：
5、性别：
6、年龄： 岁 月 天
7、疾病诊断：
8、住院时间： 年 月 日至 年 月 日
二、手术资料:
1、手术日期： 年 月 日
2、手术医生：
3、手术名称：
4、手术腔镜使用：否□ 是□（ ）
5、手术类型：急诊□ 择期□
6、麻醉方式：全麻□ 非全麻□
7、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □
8、危险因素评分： 得分： 分
危险因素
评分标准
分值
评分
手术持续时间
≤3小时
0
＞3小时
0
切口清洁度
清洁、清洁—污染切口
0
污染切口、感染切口
1
ASA评分
Ⅰ
健康。除局部病变外，无全身疾病。
1
Ⅱ
有轻度或中度全身疾病。
2
Ⅲ
有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。
3
Ⅳ
有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
4
Ⅴ
病情危急，属急抢救手术。
5
9、围手术期抗菌药物使用情况：
手术前用药
手术中用药
（手术时间＞3h或出血＞1500ml）
手术后用药
总用药时间
＜2h
＞2h
未用
用
未用
≤48h
＞48h≤72 h
＞72 h
药物名称剂量： 给药途径：
三、手术部位感染资料:
1、医院感染：否□ 是□
2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □
3、感染诊断：
4、感染日期： 年 月 日
5、病原体：
病原学检查
药敏试验
日期
标本种类
方法
结果
敏感
耐药
四、备注：
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