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超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者的效果探讨.doc

超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者的效果探讨

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2019-06-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者的效果探讨doc》,可适用于医药卫生领域

超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者的效果探讨早期肠内营养能改善严重创伤患者免疫抑制状态改善急性应激期的内环境紊乱状态防止肠道菌群移位避免肠源性感染发生有助于急性期患者平稳过渡。国内外研究发现幽门后肠内营养耐受性较好且反流误吸及呼吸机相关性肺炎发生率较低并能在短期内达到目标营养量。但如何将鼻肠管快速置入幽门后仍是一大难题。临床上常采用床旁盲插法但其存在异位的风险与通过幽门时间较长而且为了确定导管头端位置需要多次X线摄片等缺点。加之内镜下置管等侵入性的方法成本较大且风险较高也限制了其应用。超声引导下改良胃内注气留置螺旋型鼻肠管是一种新的留置鼻肠管的方法该方法在置管过程中结合B超定位可实现实时监测导管头端的位置提高置管成功率最终实现早期肠内营养。浙江大学院附属第二医院急诊科从年开始应用这种新技术取得了良好的效果现报道如下。  资料与方法  一般资料  选择年月日至年月日收住浙江大学医学院附属第二医院急诊监护室的严重创伤且需要早期肠内营养的患者例。纳入标准:()年龄≥岁()损伤严重度评分(ISS)≥()经主管医师和临床营养师共同判断需要早期开始肠内营养但不能经口进食且疑有经胃营养不耐受的患者()获得家属的知情同意。排除标准:()损伤或病情不允许经口鼻插入空肠管者如颅底骨折、咽喉部及食道损伤()入院时间超过周。  例患者的年龄为(±)岁男性占BMI为(±)kgmISS为(~)GCS为(~)。患者受伤原因主要为车祸和高处坠落(为车祸伤为高处坠落伤)例患者中发生头部外伤的有胸部外伤的有腹部外伤的有四肢和骨盆损伤的有。此外有例患者存在血液动力学不稳定平均压为(~)mmHg(mmHg=KPa)例患者血小板计数严重减少(×L)。  超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管方法  所有的留置鼻肠管操作由本科两位具有丰富置管经验的护士实施且操作前均接受过系统的超声定位下改良胃内注气留置鼻肠管培训(培训时间周)。超声定位由具有超声资质的医生配合完成。预测鼻肠管留置的深度:鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作为第一标记此处为导管在胃内的距离再以此为起点在cm处再作标记。该起点为导管在肠内的距离。  置管流程置管技术涉及食管段、胃段、幽门后段三个阶段操作成功的关键是在进入下一段操作前要确认导管头端已到达上一段位置。  食管段的放置首先通过B超在甲状腺水平横切面显示食管然后用无菌生理盐水湿润鼻肠管头部将鼻肠管弧形插入患者鼻腔当前端插至咽喉部处立即给予°旋转鼻肠管调整前端位置贴近咽后壁缓慢插入鼻肠管继续将鼻肠管送入至第一个标记观察导管前段是否进入食管段(图)。  胃段的放置确认导管进入食管后继续以轻柔旋转推进手法进行置管当第一标记到达鼻腔时即预测导管可能进入胃内。同时将超声探头在剑突下纵置及旋转移扫如在胃体区显影出“双轨”声像表示鼻肠管已经入胃(图)。  幽门后段的放置协助患者取右侧卧位°如病情限制也可取平卧位按每公斤体质量~mL空气注入胃内。以轻柔旋转推进手法送入鼻肠管如果送管过程遇到阻碍(这种阻碍感觉就像导管被弹出)说明营养管可能网(wwwlwcom)专业提供和发表论文的服务,欢迎光临在胃内盘曲此时应向后慢速回撤鼻肠管每次~cm直到感觉导丝能够在管道内自由移动再次缓慢向内推入至第二标记处。同时将B超探头纵置于右上腹并在此区域寻找是否有“双轨”声像。若有即为鼻肠管(图)。  撤出导丝经B超定位后初步确定后向鼻肠管注入mL生理盐水后缓慢抽出引导丝封闭尾端后固定于鼻翼部。  方法  计量资料符合正态分布者以均数±标准差(x±s)表示分类资料采用率表示。  结果  例患者中一次性成功置管过幽门的有例(占)所需时间为(±)min均未出现明显并发症。有例鼻肠管首次未顺利通过幽门经手法复位后顺利通过幽门所需时间分别为min和min。例成功置管所需时间为(±)min。另有例患者最终未能将鼻肠管插过幽门。失败原因包括:例患者存在血小板严重减少医生建议不再次尝试调整另例为血液动力学不稳定的患者血压偏低病情危重不建议再次调试整。  讨论  临床上常采用床旁盲插法但其存在异位的风险曾有文献报道为、且通过幽门时间较长幽门时间较长(h以上)、为确定导管头端位置需要多次X线摄片等缺点。而内镜下置管等侵入性的方法成本较大且风险较高也限制了其应用。随着床旁超声在临床上逐步推广床旁超声在鼻肠管留置中的应用成为了可能。改良胃内注气法因注气量较少(~mL)避免胃肠胀气对患者的不利影响且少量气体仍可刺激幽门扩张。B超定位下改良胃内注气留置螺旋型鼻肠管的方法克服了颈椎骨折患者体位受限的局限性手法上采用了°旋转鼻肠管调整导管前端位置贴近咽后壁避开了食管起始的狭窄部位降低鼻肠管异位气管的可能性。同时利用胃内注气后暂时人工形成的胃潴留将幽门口打开并促进胃的蠕动结合特殊的插管手法有利于营养管顺利通过幽门进入小肠并结合B超定位食管区、胃区、肠区进行鼻肠管实时显影最终实现成功置管。 实时评估鼻肠管尖端的位置很重要。以往常用听诊和检测回抽液pH值或胆红素来评估导管的位置因为这些技术简便易行。但是国外研究报道其准确性较低。Taylor和Clemente研究认为因抑酸药的使用pH定位营养管位置的可靠性降低约的患者不能依靠pH定位营养管位置。也有研究认为可联合回抽液的PH和胆红素浓度判断营养管头端位置但因鼻肠管管径细不易回抽液体且管头易异位需动态监测等。影像学检查是确定饲管位置最可靠的方法但在临床上的存在一些缺陷。一般情况下影像学检查如腹部平片常

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