加权TOPSIS法在均次费用控制指标评价体系中的应用

加权TOPSIS法在均次费用控制指标 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 体系中的应用 摘要 目的：建立一套合理的评价体系用于评价医院均次费用控制的效果，利于医院均次费用控制的持续性改进。方法：通过Delphi法建立均次费用控制指标评价体系，并通过加权TOPSIS法对指标结果进行综合评价，通过比较调查对象距最优 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的距离来判断优劣。结果：在建立均次费用控制指标评价体系后，对各级医院31项指标进行综合评价，发现各级医院距最优方案距离的平均值低于0.5，这说明当前各医院均次费用控制效果不佳，有待于进一步加强。 关键词  均次费用  TOPSIS法  理想解 均次医疗费用是当前医疗领域中较为敏感的指标，对均次费用的控制也成为医疗改革的重要内容，但是均次医疗费用控制体系并不是单纯降低患者的医疗支出，而是要结合医疗质量、医疗服务、疾病构成、病人结构等多方面进行综合考量，本文通过建立均次费用控制指标评价体系，并采用加权TOPSIS法对不同级别医院均次费用控制效果进行综合性评价。 1  对象与方法 1.1 调查对象 选取浙江省5个地区30家二级甲等以上医院（每个地区随机抽查2家三甲、2家三乙和2家二甲医院）作为调查对象，并围绕评价体系建立调查表进行问卷调查。 1.2 调查方法 (1)指标体系的确立 首先通过头脑风暴法和文献法，按照代表性、可得性、定量性、灵敏性、独立性、确定性、通用性等原则收集均次费用控制评价体系的相关指标，通过Delphi法对指标进行多次修正与删减，最终确立门诊均次费用、住院均次费用、平均床日费用、百元医疗收入卫生材料占用比例等31个评价指标，然后对这些指标进行分类，产生2项一类指标、8项二类指标和31项三类指标。 通过Delphi法，将省三级甲等医院各位专家纳入专家组，通过座谈法和10分制法，对一类、二类和三类指标进行打分，最终采用各指标的平均分作为权重。通过现场调查法，收集各医院调查表数据。 (2)统计学方法 通过加权TOPSIS综合评价法对各调查对象进行评价[即逼近理想值得排序方法（technique for order preference by an ideal solution），其基本思想是对归一化后的原始数据矩阵，确定出理想中的最佳方案和最差方案，然后通过求出各被评方案与最佳方案的接近程度，对各个方案作出评价][1]，最终以各调查对象距理想解的距离C作为评价标准，C越接近1表示越优，越接近0表示越差，然后通过H检查，针对不同级别医院C值的差异性进行评价，检验标准α=0.05，统计学差异性判断标准为p<0.05。 2  结果分析 2.1 指标体系 表1  综合医院均次费用控制评价体系 一类 指标 权重 二类 指标 权重 三类指标 权重 直接费用控制指标 6.8 病人总 体负担 指标 2 门诊均次费用 3.7 住院均次费用 3.6 平均床日费用 2.7 卫生耗 材控制 指标 1.7 百元医疗收入卫生材料占用比例 5.8 卫生材料占支出比例 4.2 药费控 制指标 1.9 百元医疗收入药品消耗 1.7 门诊均次药费 2 住院均次药费 2 门诊抗菌药物占药品消耗比例 1.4 住院抗菌药物占药品消耗比例 1.4 国家基本药物占处方要用的比例 1.5 检查费 控制指 标 1.6 检查收入占医疗务收入比例 2 门急诊均次检查费用 2.4 住院均次检查费用 2.4 大型设备检查阳性率 1.6 同级医院检查互认情况 1.6 其他 指标 2.8 是否开展双向转诊 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 2 住院病人医院感染率 2.2 出院者平均住院日 3.2 平均术前占用天数 2.6 间接影响评价指标 3.2 医疗负 荷指标 3.6 每医护人员年均门急诊人次 2.5 每医护人员年均出院病人数 2.6 每医护人员年均床日数 2.6 每医护人员年均住院手术例数 2.3 诊疗效 果指标 3.7 治愈好转率 2.9 病死率 2 住院危重病人抢救成功率 2.6 急诊病人抢救成功率 2.5 其他 指标 2.7 病人满意度 4.5 住院危重病人比例 3.1 60岁以上病人比例 2.4             2.2 指标解释 31项三级指标中，门诊均次费用、住院均次费用、平均床日费用、百元医疗收入卫生材料占用比例、卫生材料占支出比例、百元医疗收入药品消耗、门诊均次药费、住院均次药费、门诊抗菌药物占药品消耗比例、住院抗菌药物占药品消耗比例、检查收入占医疗务收入比例、门急诊均次检查费用、住院均次检查费用、住院病人医院感染率、出院者平均住院日、平均术前占用天数、病死率等17项指标属于低优指标，分析时要转换成高优指标。 国家基本药物占处方药用的比例、大型设备检查阳性率、同级医院检查互认情况、是否开展双向转诊制度、每医护人员年均门急诊人次、每医护人员年均出院病人数、每医护人员年均床日数、每医护人员年均住院手术例数、治愈好转率、住院危重病人抢救成功率、急诊病人抢救成功率、病人满意度、住院危重病人比例、60岁以上病人比例属于高优指标，其中每医护人员年均门急诊人次、每医护人员年均出院病人数等属于医院服务强度指标，危重病人比例、60岁以上病人比例、危重病人抢救成功率等属于医院救治能力和救治等级的指标。 2.3 加权TOPSIS综合评价 （1）对指标进行同趋势处理，产生决策矩阵A 把低优指标转换成高优指标，将上表中绝对低优指标使用倒数法（100/x），比如门诊均次费用、住院均次费用、出院者平均住院日、出院者平均术前占用天数、门诊均次药费、住院均次药费、门诊均次检查费、住院均次检查费等；相对低优指标使用差值法（1-x），比如百元医疗收入卫生材料占用比例、卫生材料占支出比例、百元医疗收入药品消耗、门诊和住院抗菌药物使用比例、病死率等。 同趋势化处理后的决策矩阵A如下： 其中下标i=1，2，…表示医院序号，j=1，2，…表示各三级指标序号， 代表第i个医院第j个指标值，以下表述一样。 （2）对调查结果进行归一化处理，产生矩阵Z 利用公式进行归一化处理，使各指标具有可加性。 式中， 由决策矩阵A给出，得出归一化矩阵如下： （3）对归一化结果进行加权，得到加权归一化矩阵 ，其中 表示第j个指标的权重值，等于对应一类指标权重×二类指标权重×三类指标权重，最终得出加权矩阵 如下： （4）根据矩阵 确定理想解 和负理想解 = = 理想解 表示所有调查对象中各指标的最大值，负理想解 表示所有调查对象中各指标的最小值。 （5）确定各对象 到理想值的距离 和到负理想值的距离 =         i=1，2，…，n =         i=1，2，…，n （6）计算各调查对象对理想解的相对接近程度 =             i=1，2，…，n 越接近1表示越接近理想值，越接近0，表示越接近负理想解，那么可以对 进行排队，判断各调查对象综合指标对理想解的接近程度，来确定各调查医院综合指标的优越性，从而形成各家医院的C值序列： C=（0.35，0.33，0.31，0.38，0.38，0.40，…） （7）根据各家医院的等级计算出C的平均值 表2 各级医院TOPSIS综合评价结果平均值 项目 医院等级 平均值 三甲 三乙 二甲 到理想值距离S+ 0.36 0.35 0.35 0.35 到负理想值距离S- 0.22 0.23 0.24 0.23 理想值接近程度C 0.38 0.39 0.41 0.40           因各医院C值不服从正态分布，所以各级医院均次费用控制差异性采用H检验，通过检验，Z=1.77，P=0.41，各级医院在均次费用控制上差异性不显著，而且各级医院C值接近0，说明各级医院在均次费用控制上成效欠佳，有待于进一步采取措施和奖惩力度。 3  讨论与结论 3.1 均次费用控制存在的问题 通过加权TOPSIS综合评价法对30家二级甲等以上医院进行综合分析，与理想值接近程度C平均值仅为0.4，超过0.5的医院仅有2家，这充分说明了当前被调查医院在均次费用控制上远未达到理想值，医院在均次费用控制的行为上是被动的。 根据调查，许多医院已经采取了控制均次费用增长的措施，具体包括缩短住院日、开展临床路径、合理控制药品材料比例（特别是高值药品和高值耗材比例）、加大力度监督等。但是均次费用控制取得成效非常有限，部分医院均次费用仍然超过省卫生厅额定的标准，主要原因可能有以下几点： （1）主动性不强 均次费用控制初期，对医院经济效益来说弊大于利，在各项技术性医疗费用没有合理上涨的情况下，对药品、材料等业务收入的主要来源进行控制，势必造成医院经济效益下滑，从心理层面上会有一定的抵触情绪。 （2）具有局限性 尽管很多医院采取了各种控制均次费用的措施，但是在操作过程中碰到许多问题，如果监督力度和奖惩力度不够大，将会难以执行下去。因此，均次费用控制措施只是停留在某个环节上，难以深入开展。 （3）药品材料成本逐年攀升 药品材料的流通渠道比较繁琐，而且药品材料流通到医院的过程中存在许多贪污腐败等不良行为，造成流通成本追加到药品和材料上。而且随着生活水平的提高，追求高质量的医疗效果已经成为当前人们普遍的心态，进口药品和高值材料受到许多患者的青睐，因此，这些因素成为当前均次费用控制的一大难题。 （4）缺乏统一有效的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 当前国家没有统一有效的均次费用控制规范出台，政策层面上主要从事宏观调控，具体做法由各级医院自行决定，因此，在管理能力上和医疗流程上，各级医院参差不齐，而且顾虑重重，造成很多措施停滞不前。 (5)国家基本药物使用比例过低 据本次30家医院调查中，发现比例最低的为13.08%，最高的为46.64%，平均水平为25.63%，这说明各级医院对国家基本药物的使用力度不足，最为主要的原因是这些药物对医院带来的经济效益很低，而且国家基本药物对广大患者的疗效尚未得到普遍认同。 （6）不良医德医风阻碍均次费用控制实施 药品、材料的高额回扣造就了一大批医务人员的腐败行为，由于利益的驱使，部分高值药品和材料经常性地用于患者身上，造成了部分病种费用居高不下，而且这也严重影响医务人员在均次费用控制上的积极性和主动性，成为医院均次费用控制中的一大障碍。 3.2 均次费用控制合理性措施 面对当前医院均次费用控制成效不佳的情况下，建立一套切实可行的均次费用控制操作规范是非常迫切的。 3.2.1 通过建立三级目标责任制，实现均次费用的目标控制 何谓三级目标责任制，即卫生行政部门、医院和科室为三级，通过卫生行政部门与医院、医院与各科室签署均次费用目标责任状，并结合奖惩机制，达到目标给予奖励，未达到目标将给予相应的惩处。由于受到自身利益的刺激，推行三级目标责任制将有效推动医院、科室在均次费用控制上的主观能动性，利于均次费用控制措施的推广。 3.2.2 推行均次费用绩效考核长效机制 要将均次费用控制作为一项长期的公益性使命来抓，就必须配置相关的绩效考核制度，同时建立长效机制，并在操作过程中给予不断完善。医院定期根据考核标准，对每个科室进行评价，并将考核结果纳入每个月的奖金分配中，有利于均次费用控制的持续性。 3.2.3 全面推动流程改造工作 医院流程改造的主要目的在于提高患者就诊效率、改善诊疗秩序、降低医疗成本等。通过预约挂号、手机挂号以及医院挂号信息的在线查询，可以有效分流病人，规范诊疗秩序，改善门诊就诊环境，有利于促进患者满意度的提高；通过开展预住院和双向转诊制度，有利于降低患者住院天数和医疗支出，提高患者报销比例，同时有利于提高医院床位的运作效率，减少医疗成本支出。 3.2.4 加强均次费用控制的信息化监督与公示机制 定期对各科室、各医师门诊病人均次费用、门诊病人均次药费、住院病人均次费用、住院病人均次药费、住院病人均次材料费、住院病人每床日费用、专科各医师各病种均次费用、住院病人平均住院日等指标的监督与公示，并针对每个专科的目标门诊均次费用、住院均次费用建立预警功能，及时给予提醒。 3.2.5 扩大临床路径的病种范围 临床路径是从国外引进的一种先进的住院病人管理模式，在许多发达国家已经得到很好的证实，通过推行临床路径，使诊疗过程更加严谨和规范，不但有利于规范医务人员的诊疗行为，而且可以优化医院各项指标，均次费用、平均住院日将会得到明显下降，这在很多文章上已经得到证实。 3.2.6 加强医疗安全监督机制 在任何医疗改革中，医疗安全要始终摆在第一位，任何影响医疗安全、危及患者生命健康的措施都是错误的，所以控制均次费用的过程中，务必要考虑到患者的生命安全，同时控制患者病情、避免病情恶化也会起到降低均次费用的效果。 3.2.7 对高值药品和材料的使用实行准入制度 在诊疗过程中鼓励使用国产药、国产材料，但对于一些高值药品和材料（比如新型抗生素、植入材料等），医院要建立一种准入制度，必须经过审批才能使用，从而可以有效控制高值药品和材料的滥用现象。 3.3  结论 反映患者医疗负担最为直接最为敏感的指标就是均次医疗费用，包括门诊均次费用和住院均次费用，在当前医疗改革浪潮中，为病人减负的呼声此起彼伏，浙江省卫生行政部门与医院建立均次费用目标责任制，省卫生厅给每家医院规定均次费用上限，并保证每家医院均次费用零增长的目标，如果达不到要求将会扣发部分财政拨款，并给予公示。但是，从本次调查来看，各级医院在均次费用控制上，总体效果不佳，而且真正为病人减负的实效性不强，因此，建立一套规范的均次费用控制标准，是当前均次费用控制重要任务，希望本文的见解能够为均次费用改革提供参考。 4  参考文献 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