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深静脉置管知情同意书.doc

深静脉置管知情同意书

上课觉觉_下课闹闹
2019-02-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《深静脉置管知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

安徽庐州中西医结合医院深静脉置管术知情同意书年龄:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在局部麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术根据临床治疗的需要可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗需要为患者进行深静脉置管。)减少频繁穿刺外周静脉的次数减轻病人痛苦)避免化疗药物外渗引起的并发症)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效保护外周静脉。□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等)血管损伤:发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管引起吞咽异物感心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等必要时需外科手术治疗)穿刺部位局部血肿皮下气肿)心血管症状:穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等)周围组织、神经损伤:声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症(穿刺侧瞳孔缩小脸裂缩小上眼睑轻度下垂眼球后陷同侧面部皮肤血管扩张并无汗)等)空气栓塞:可影响呼吸导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞甚至死亡等)血栓形成:可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等)穿刺及置管失败)渗液、渗血出血量大时可出现休克甚至危及生命)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管也可以导致本人身体器官严重障碍甚至留下终身残疾严重的还可能危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。●我理解我的操作需要多位医生共同进行。●我并未得到操作百分之百成功的许诺。●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日  血液透析知情同意书患者姓名:{姓名}       年龄:{年龄}  性别:{性别}病区:{当前病区} 床号:{当前床号}   患者ID号:{住院号}目前诊断及依据:{最后诊断}拟进行操作的名称:血液透析风险告知部分:鉴于患者所患疾病需实施本项操作。血液透析治疗目的在于对于慢性肾衰竭患者血液透析可以部分替代肾脏功能延长生命行肾移植患者可为其创造条件对于急性肾衰竭患者血液透析可以为治疗创造条件为肾功能恢复或部分恢复创造机会。但本项操作存在一定的医疗风险特此郑重向患者或家属告知施行本项手术操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:血液透析过程中可能发生如下急性合并症:低血压、肌肉痉挛、失明、气栓、体外循环管路意外脱落出现漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路凝血。另外血液透析可能会加重原有的感染。各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。由于患者的抵抗力下降发生血源传播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的机会明显高于普通人群。其它意外情况。如果不进行手术操作患者可能面临的风险是:医师签字:   年  月  日手术操作志愿申请及授权委托部分:经过医生的详细告知我已经充分了解病情施行手术操作的原因及其必要性以及上述风险并理解这是目前医学上难以避免的风险经过认真考虑我同意接受此项手术操作并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:         日期:  年  月  日家属签字:      与患者关系:   日期:年 月 日手术操作拒绝声明部分:经过医生详细告知我已经充分了解病情及不进行手术操作可能发生的后果。经认真考虑我自主决定拒绝手术操作治疗并且愿意承担因不施行手术操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字:      日期:  年  月  日家属签字:      与患者关系:  日期: 年月 日注:本同意书原则上应由患者亲自签具家属可以但并非必须签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时需由其法定代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

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