1.病历首页
2.出院记录(包括死亡记录或24小时内入院死亡记录(死亡病历讨论记录附后)、24小时
内入出院记录。
3.住院通知单或入院证
4.入院记录(再次或多次入院记录)
5.连续病程记录(按照时间顺序排)
.首次病程记录
.日常病程记录
.术前小结
.术前讨论
. 麻醉科的记录(麻醉医师术前术后访视记录、麻醉知情同意书、麻醉药
物知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估
表
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、手术清点记录等)
. 手术记录
. 术后病程记录
. 抢救记录、疑难病例讨论记录
. 阶段小结、转出(入)记录
6. ①一般出院患者
医保特殊检查、特殊治疗审批表
会诊记录
患者授权委托书、知情同意书、尸体解剖同意书、医患沟通记录(谈话记录)、自动出院转院/拒绝治疗告知书、病危通知单
②产科出院患者
产前观察记录
产程观察记录、产程图
产后记录
医保特殊检查、特殊治疗审批表
会诊记录
患者授权委托书、知情同意书、尸体解剖同意书、医患沟通记录(谈话记录)、自动出院转院/拒绝治疗告知书、病危通知单
7.死亡
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
8.检验报告单
放射科报告单
功能科室报告单
内窥镜报告单
病理报告单
其他报告的
检验科报告单(整页在前,粘贴的报告单在后)
输血同意书、输血申请单、配发血报告单、输血评估、评价记录表
骨科材料粘贴单
诊断证明
9.医嘱单:长期医嘱在前,临时医嘱在后
10.护理记录单:一般护理记录单Ⅰ、Ⅱ及重症护理记录单(按时间顺序排)、出入量记录
单、血糖监测记录单、其他护理记录(包括宣教、评估记录等)
11. 体温单
12. 新生儿记录(包括新生儿出院记录、新生儿出生记录(脚印)、新生儿病程记录、会诊记
录、新生儿各种检查报告单、两筛检查告知书、新生儿医嘱单、新生儿护理记录、单体温单等)
13. 一次性耗品记录单
14. 临床路径
15. 门诊记录
16. 外院资料
17. 住院病历质量评估表
注释:住院期间进行两次及以上手术的,手术安全核查表及手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉术前术后访视记录、麻醉记录等按照时间顺序排列。
浙公网安备 33021202002483