护理讲座
消化系统疾病的中西医护理
-以消化道出血为示例
杨小波
2008.01.22
护理的定位与理念
?护理是医学预防、治疗的重要组成部分。
?国内外优秀的护理专著等均涉及了大量的基本医学原理,知其然知其所以然。
?优秀的护士可以在很多方面帮助医生。
?我院护理非常全面详细,但―套话‖有点多,对原理把握、特异性针对性护理的把握可能略有
不足。
思考和处理的基本流程
上消化道出血:发生了什么
?定义:上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、或胰、胆等病变所引起的出血。
上消化道出血:
内容
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与表现形式
?形态:
1.隐性出血;
2.显性出血:
特殊情况:消化道大出血
出血:内容与表现形式
?呕血是指呕吐鲜红色血液。
?呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。
?黑粪是指排出柏油样大便。
?潜血:未见便血或黑粪,但潜血试验阳性。
?便血是指经直肠排出红色血液,常是由于下消化道出血,但偶尔可因大量上消化道出血所致。
有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。
?再出血是指伴发休克(脉率>100次/分,收缩压<100mmHg、中心静脉压下降>5mmHg或24
小时血红蛋白浓度下降>20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。
为什么:出血基本原理
?消化道出血时,主要是胃酸、门脉高压、应激等因素持续刺激,损伤了消化道粘膜、血管。
?无论何种病因,其基本病理变化大多为消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死
导致血管破裂出血。
?祛除病因(如门脉高压)、减少刺激诱发因素(如胃酸更多分泌)、促进血管愈合是基本原则,
所有的治疗均围绕此点,护理亦同。
急性上消化道出血的病因
与上消化道出血相关诱因
?疲劳
?精神紧张、压力
?饮食不当
?酗酒
?药物刺激:急性胃粘膜受损
?原因不明性上腹隐痛与厌食
过程与影响
分析
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,主次矛盾的把握
1.出血是主要矛盾,出血继发影响是相关表现。
2.临床表现的轻重取决于出血的速度和量。
?出血:呕血与黑粪
?失血性周围循环衰竭:神志、头面四肢皮肤、尿量
?发热
?上腹痛:先重后轻;如加重考虑再出血及并发症
?血象变化:失血性贫血
?氮质血症
?既往病史情况的了解:如肝病、药物、手术、血液病等。
?氮质血症:血中蛋白质在肠道消化吸收所致。
肠性氮质血症—出血后数小时上升,24-48小时达高峰,一般不超过6.7mmol/L的2倍,3-4天降至正常。
肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正,而尿少和尿素氮增高,提示肾衰竭。
若肾功正常BUN仍持续增高,提示继续出血或再出血。
处理:急性消化道出血的处理流程
护理评估(一)
一、评估―出血‖
?评估出血病因(包括程度)
?消化性溃疡
?急性胃粘膜损伤
?食管胃底静脉曲张破裂出血
?胃癌等
?评估出血的情况:量、性质、色
?呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分:铁剂
?评估出血停止与否、再次出血情况
出血的评估
?粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d
?黑粪——50-100ml/d
?呕血——胃内潴留250-300ml
?出现症状——>400-500ml
?周围循环衰竭——>1000ml
?休克状态:收缩压<80mmHg,心率>120次/分
?紧急输血:平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。
继续出血或再出血的判断
?临床出现下列情况考虑继续出血或再出血:
(1)反复呕血或黑便,排便次数增多,甚至大便转为暗红色。
(2)进行性贫血,血常规发现有血红蛋白及红细胞计数进行性减少。
(3)无呕吐或严重脱水,也无明显肾功能减退而血尿素氮持续增高,超过10.7~17.8mmol/L (30~50g/d1)。
(4)经足量的血容量补充,休克未见好转或继续恶化。
(5)经输血及快速输液、中心静脉压渐趋恢复正常,但减慢或停止输液、输血,中心静脉压又见下降。
注意事项:
?黑粪不能作为继续出血的指标(3天才排尽积血)
?但出血后48h以上未再出血,再出血的可能性较小。
?出血的自愈性,轻度小量出血特别是非静脉曲张引起的出血,有70%左右的自愈倾向。
出血停止的判断
?下列情况提示上消化道出血已无继续进行:
?呕血停止,病人安定;
?脉率、血压恢复正常水平;
?急性失血的全身症状消失;
?血红蛋白和红细胞不再下降,网织红细胞数天内恢复正常;
?血中尿素氮浓度下降渐至正常;
?黑便量减少,由稀软转为成形或较干硬,颜色由黑色转为正常的黄色;
?放置胃管或三腔管者,抽出液清白,未见血液;
?肠鸣音不亢进。
护理评估(二)
二、评估出血的直接与间接影响
?生命体征变化与呼吸、循环代偿评估:
–心率加快
–脉搏细弱
–血压变化
–脉压变小, 呼吸急促
–体温不稳定
–周围循环情况
护理评估
?评估精神意识状态
?周围循环状况:循环量减少体征
?腹部体征:有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水
?患者与家属心理情况与需求
?评估实验室检查:失血情况、氮质血症等
护理诊断
?体液不足-与上消化道出血有关
?活动无耐受-与失血性周围循环衰竭有关
?有潜在性受伤的危险-与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物
反流有关
护理目标
?稳定生命体征,无出血迹象,纠正血容量不足
?改善活动耐受性,保证活动安全
?呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤
?精神心理状态稳定
?健康教育,能够配合治疗及预防复发
护理措施-急性出血期
?密切观察
记录
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出血、周围循环、并发症等情况:尤其大出血患者在最初36小时内病情最不
稳定、最危险;观察合并穿孔的危险体征如剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征。
?休息与睡眠:绝对卧床休息至出血停止,保证充足睡眠;烦躁者可给予镇静剂,门脉高压
出血患者烦躁时慎用镇静剂。
?迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,大量出血时应及时配血、备血。
?呕血与口腔护理、维持呼吸道通畅:根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸。应保
持口腔清洁,早晚做口腔护理,呕血后及时漱口。
?精神护理及耐心细致地做好解释工作。
?注意保暖。
气囊压迫止血的护理
?食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管
?定时测量气囊内压力,避免过高压迫或不足无法止血;
?每12-24小时,气囊应放松牵引,放气15-30分钟,避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、
坏死。
?避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸;
?预防误吸,以食管引流管抽吸口腔分泌物;
内镜检查后的处理
?上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量,注意识别再
出血和继续出血。
?内镜检查伴或不伴内镜治疗在4￡-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物,
无数据支持这些患者需要延长禁食时间。
紧急输血指征:
?患者改变体位出现晕厥,体位由平卧改为坐位时血压下降大于15~20mmHg,心率增快幅度
大于10次/分;
?收缩压低于90mmHg(或较基础压下降25%);
?血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。
?一般病人可根据具体情况采用成分输血,肝硬化患者宜用新鲜血。
?如血源困难可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。
饮食护理:
?出血急性期尤其大出血时暂禁食,待血止后酌情给予流质饮食,以后逐步给半流质或软食;
?忌刺激胃酸等分泌亢进的烟、酒、浓茶、咖啡、肥甘厚味等,忌粗糙硬等食品。
?辨证饮食原则:胃热及肝火等实热者,宜偏清凉,可多进豆腐脑、鲜藕汁等;阳气虚不摄血
(此条受质疑,更多的是出血导致的结果而非原因),宜偏温补,可多饮芪枣煎汁等;阴虚者可多饮梨汁、荸荠汁、西瓜汁等。
精神情志护理原则:
?保持病室安静、清洁,避免环境的不良刺激;
?加强精神护理:患者突然出现出血,尤其是大出血,精神紧张,担心生命安全和能否尽快止
血,患者有恐惧甚至濒死感,故应:
(1) 应给患者精神上的安慰,保持镇静,避免慌张,使患者消除恐惧心理。
(2)尽量满足患者心理和生理的需要,使患者感受到关心、重视,以增加安全感;
(3)积极与家属取得联系,给患者精神安慰和生活上的关心,稳定患者及家属的情绪。
辨证情志调护:
?对忧虑、焦虑者,告知病情、预后,保持镇定,增其信心,以解除各种疑虑;
?对急躁易怒者,怒则气上,当有理据地直折“批评”,告之以其败,当然要注意语言技巧;
?心胆气怯、犹豫不决者,可与家属一起替其作出决定,并对其提出要求勉强之。
?对抑郁者,一方面是疏泄,引导其倾诉等;一方面是移情易性,要求其专心参与自己的兴趣
爱好活动,并一段时间。
护理评价
?患者出血停止,恢复正常生命体征
?活动耐受力增加
?活动时无晕厥、跌倒危险
?无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死
?患者心理压力得以缓解
健康教育
?心理社会支持
?良好卫生饮食习惯
?出院后定期检查,不随便停药
?食管静脉曲张破裂出血者:休息、优质蛋白饮食、避免辛辣刺激油腻煎炸,生硬粗纤维食品。
?避免损伤胃粘膜药物,如水杨酸类、NSA ID?￠利血平、保泰松等
?识别出血象征及应急措施(制酸药等)
随访(尤适用于消化性溃疡患者)
?溃疡出血患者应接受
标准
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的溃疡愈合药物治疗,在大多数患者包括HP根除治疗,试验显示
这些患者的再出血率极低(A级)。
?非甾体抗炎药(NSA ID)或阿司匹林相关溃疡患者应停止服用这些药物,并口服质子泵抑制剂
(PPI)治疗。
?胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾
病,并继续服用PPI至该时。根除HP的患者可能不需要内镜检查以证实十二指肠的愈合,但在接受溃疡治疗时仍需要继续服用NSAID的患者亚组应重复内镜检查。
溃疡性结肠炎
What:基本问题:
?定义:溃疡性结肠炎是主要发生在直肠、结肠的粘膜和粘膜下层的炎症性肠病。
?主要表现为结肠炎症引起的大便改变,以便血、粘液脓血便、腹泻为主。
?分为活动期和缓解期,呈反复发作,慢性病程。便血、粘液便与否是区分活动期与缓解期的
特异性症状。
过程与原理
?基本病理变化:溃疡性结肠炎症,病变区域呈连续性、上行性发展。轻度病变有浅表糜烂、
血管网消失、颗粒感、渗出物和粘膜触之易出血,严重病变时存在明显大溃疡和剥脱粘膜区。
?病因:发病
机制
综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图
与免疫、遗传、感染等因素及其相互作用相关,自身免疫损伤是致病的关键。
?诱因:精神、感染、过敏等因素可能是发病的诱因。
?健康史:患病及诊治过程
生活史
?身体评估:生命体征
营养状况
腹部
?辅助检查结果
?心理状况和社会支持,尤其女性患者。
护理诊断/问题
?症状护理:便血、腹泻、腹痛、粘液便,均与炎症性肠病活动有关
?营养失调:低于机体需要量
?焦虑:与炎症性肠病反复发作有关
?潜在并发症:肠道出血或穿孔
护理目标
?症状得到控制,缓解消失
?营养状况获改善
?焦虑减轻或缓解
?并发症被有效预防或发生后能及时发现
和处理
护理措施:
?休息:轻型者适当休息,重者绝对卧床。
?饮食护理:予以柔软、易消化、富于营养、有足够热量的食物,在急性期要禁食或予以要素
饮食,逐渐改为流食或半流食,避免生冷、水果、多纤维素的蔬菜及刺激性食物。
?精神护理:解除患者顾虑,避免精神紧张及烦恼,树立战胜疾病的信心。
?症状护理:轻型患者注意观察腹痛、腹泻症状,如疼痛发作时,可据医嘱给予对症处理;对
重症患者,应观察有无毒血症状加重,警惕中毒性巨结肠、结肠穿孔、腹膜炎的发生。
具体饮食宜忌:
?存在较大的个体差异,只能提出一般原则。饮食敏感或不耐受是溃结一个重要因素,应注意
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