输尿管镜在泌尿外科的应用指南
纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型,气压弹道和激光碎石为主导。
与输尿管镜有关的解剖:
主要是输尿下段,起自骨盆上口相当下其与髂血管交叉处的稍上方,下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口,长约14-16cm,下段从骨盆上中开始,渐由原来接近中线的位置转向下后外方,跨过髂血管,经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧,后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘,再转向前内方,经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管进入膀胱的角度变化很大,自90-135°不等,老年男性因前列腺增生,膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。
输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段。长约 1.5-2cm,由于具有Waldeyer鞘及Waldeyer间隙这一特殊结构,对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。W逆流aldeyer间隙由于有输尿管及膀胱肌束的双重来源,当其松驰时能推进尿液进入膀胱,而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点,并使输尿管有一定的活动余地。
输尿管的壁间段最为狭窄,一旦造成医源性的血管神经损伤,将会导致输尿管闭塞或膀胱输尿管反流。开口位于膀胱三角底部输尿管,间嵴的两侧,开口的形状各异,在手术中了解输尿管开口的位置、输尿管管径的大小、进入膀胱的角度对输尿管的手术安全有着重要意义。
输尿管镜手术的适应证:
一、诊断:1.评估上尿路造影检查时的充盈缺损或梗阻;2.单侧
尿液细胞学阳性的评估;3.单侧肉眼血尿的检查;4.上尿
路移行细胞癌腔内治疗后随访。
二、治疗:1.上尿路结石(特别是输尿管结石)的治疗;2.输尿
管插管(逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等)3.上尿路
异物的取出;4.上尿路肿瘤行腔内治疗;5.上尿路狭窄扩
张或内切开;6.其他,如上尿路真菌菌斑的清除等。
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禁忌证:除严重出血性疾病或不能耐受手术、麻醉者,无绝对禁忌证。尿道狭窄者可先扩张或内切开;骨盆和髂关节疾病不能摆截石位者,不便输尿管镜术,可行软输尿管镜术。
输尿管的操作:术中可根据情况可采用健侧或患侧下肢低垂的截石位。男性病人先提起阴茎,使耻骨下弯消失,入镜至尿道球部时,可见12点处弯月状突起,为耻骨后弯尿道固定处,将镜体下压越过尿道膜部,同时左手放松阴茎,到达精阜后镜体转为水平,在灌注泵的水压作用下后尿道被冲开,可重新看见腔道,同时将镜体推入膀胱。镜体先退至膀胱颈部,找到输尿管间嵴,沿间嵴两端找到输尿管开口,插入一根F r3的输尿管导管,大致判断输尿管壁内段的走行,注意导管不要插入过深,以免将结石顶回肾盂。将输尿管镜顺导管贴近输尿管开口,镜体内旋,镜尖利用导管挑起挑起输尿管口,可见到靠近内侧壁的间隙,轻推镜体沿此间隙间隙进入壁间段,再将镜体转为原位。因输尿管开口各异,有时亦可外旋镜体入镜。或利用抖动的方法一步入镜。
进入壁间段后,调小输尿管镜的进水开关,利用灌注泵使输尿管膨胀,慢慢推进镜体,注意保持整个输尿管腔位于输尿管镜视野中央。入镜至输尿管转折处时,可能出现视野一片白色,称为“白视现象”,是因为镜尖过于贴近黏膜所致,可稍向后退镜,并轻摆镜体,沿导管方向重新找回管腔。进入盆段输尿管后有一段爬坡,可下压镜体入镜,必要时将镜体旋转180度,形成向上10度的视野。到达跨越髂血管处时,可见到视野下方的明显搏动。进入腹段输尿管后,因输尿管较游离可迂回成角,有时不能看到管腔,可等待片刻,在该处输尿管节段蠕动时或呼气未多可找到管腔。亦可将体位转为头低位,使输尿管拉直便于镜体进入,必要时由助手用手托起肾区。若输尿管迂曲角度过大,上述方法仍不成功,则不要强行入镜,可更换输尿管软镜入镜,或行肾穿刺造瘘,待肾积水减轻后再入镜。注意避免肾内压的持续升高。
输尿管扩张分为器械与液压扩张,气囊导管扩张好且最安全,但费用大。
输尿管镜手术的并发症
1、急性并发症有:出血常由于术中输尿管损伤所致,严重时行介入或开放手术。黏膜撕裂和黏膜下假道形成,大的话可致管腔狭窄甚至坏死,操作时应尽量动作柔和,避免导管导丝引起黏膜损伤。穿孔一般置管可解决问题,最重要是保持输尿管引流通畅,避免尿性囊肿形成。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症,应马上开放手术,视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合或肠代输尿管,黏膜撕脱主要发生于试图钳夹出较大的结石时,套叠较少见,主要发生于输尿管镜试图通过一个较窄的输尿管腔时。应避免手术时间过长或将镜体反复进出输尿管,此时可先内置双J管,待其被动扩张后作进一步的处理。发热和感染约为1.3%。感染性休克和尿源性败血病是输尿管镜术后最凶险的并发症,常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓,术前最好先作经皮肾造瘘,待感染控制后再作输尿镜术。术后肾绞痛由于输尿管水肿或血块暂时阻塞输尿管所致,口服止痛药。其他如TUR综合征、术中异物残留、结石残留于输尿管外等少见并发症。
2、远期并发症:输尿管坏死由于黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使输尿管缺血。输尿管狭窄或闭锁由于局部输尿管壁缺血所致,输尿管镜体小型化此并发症已不多见。膀胱输尿管返流。
输尿管镜取石术:适合于中、下段输尿管结石,上段结石常冲上肾盂内需ESWL 或MPCNL。如用弹道碎石器击打结石时应使碎石杆尽量击打结石的近端,这样可避免结石向上移位;钬激光可将频率设置稍少,一般为10-20次/分,避免结石上移。术中见结石被息肉包裹而影响视野,可先钳夹部分息肉,或直接击打结石使其向上偏离息肉区而便于操作。如术中输尿管较窄,应放置双J管尽早结束手术。
输尿管狭窄内切开术:不同部位的狭窄切开部位不同。UPJ应在外侧方,不能偏前也不能偏后;髂血管以上段应在后外侧方切开;越过髂内血管处应在内上方切开;壁间段狭窄也应在6点处切开;其余部分可在后外侧方切开。
输尿管软镜检查上尿路的指征:来源于上尿路血尿的定位诊断、尿脱落细胞学检查阳性、造影检查中的充盈缺损以及上尿路移行细胞癌(TCC)腔内治疗后的随访。输尿管软镜治疗上尿路疾病主要用于碎石、TCC、和血管瘤的治疗。
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