附件3
一般程序医师定期考核
表
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医师基本信息
姓名：赵永波 性别： 女 年龄： 36岁 所在科室：妇产科
学历： 本科 毕业学校： 齐齐哈尔医学院 从事专业：临床医学妇产方向
本院工作年限： 10年 专业技术职务： 主治医师 聘任时间： 2013 年 5 月
执业类别：（临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间： 2011 年 12 月
医师资格证
书
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号码：001240323
医师执业证书号码：
个人述职报告
（考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩）
医师签字： 年 月 日
以上由医师本人填写
一般程序医师定期考核表 第2页
考核
信息
考核周期： 2015 年 1 月 至 2016 年 12 月
考核完成时间： 年 月 日
科室考核意见
工作成绩评定： □√合格 □不合格
不合格原因：
职业道德评定： □√合格 □不合格
不合格原因：
科室考评组长（签字）： 科室主任（签字）： 年 月 日
业务
水平
测评
是否符合免测评条件：□√不符合
□符合：在考核周期内按规定通过住院医师规范化
培训
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□符合：在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试
测评方式： □√理论知识考试：□√技能知识考核：
测评结果：□√合格□不合格
科室主任（签字）： 医院考核委员会委员（签字）：
年 月 日 年 月 日
考核
结果
对工作成绩的复核意见：□ 同意 □ 不同意
对职业道德的复核意见：□ 同意 □ 不同意
考核结论：□ 合格□ 不合格
考核委员会主任/副主任委员（签字）：
年 月 日
备注*
*注：1.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
记入备注栏
附件5
2015-2016年度须参加考核医师名单
卫生计生行政部门名称：
编号
姓 名
性别
医师级别
执业类别
医师执业证书编码
执业地点
负责考核该医师的定期考核机构名称
联系人： 联系电话：
浙公网安备 33021202002483