PIVAS不良事件管理探索与实践简阳市人民医院郑高峰主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析一、医院及PIVAS简介1939年建院，西部首家县级三甲医院，编制床位1600张。获得全国百佳医院、全国文明单位、全国卫生系统先进集体、全国医院文化建设先进单位、全国精神文明建设工作先进单位等荣誉称号。2012年5月PIVAS正式运行2013年2月通过省卫生厅评审验收一、医院及PIVAS简介建筑面积480.2m2。开展抗菌药物、危害药物、普通药物和肠外营养液等配制。现配制量约2500~3000袋/天。一、医院及PIVAS简介PIVAS主要设备一、医院及PIVAS简介主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析二、开展不良事件管理的原因PIVAS风险高，关乎生命——院领导的思考——市领导的关怀“小伙子，你肩上的担子很重，责任很大”强化PIVAS内部环节管理确认提交医嘱数量确认打印标签数量确认程序自动生成的入舱数量确认按科室统领的药品与摆药的数量一致确认排药药品与标签数量无误双人排药核对双人配置复核程序确认出舱与入舱的数量一致成品输液质量复核确认打包数量与交接单一致二、开展不良事件管理的原因差错考核管理：扣钱了事，被动式管理，工作
制度
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和流程没有真正的持续改进职工：不能主动、深入地对差错进行反思，并进行整改效果：相同的差错，多人重复公平性：考核一部分漏掉一部分；出科差错和未出科差错性质不一样……二、开展不良事件管理的原因考核造成心态变化当事人自责旁观者无谓/暗自庆幸强者对弱者的藐视和防范相互指责与不信任团队不和谐二、开展不良事件管理的原因两个理论某医院仅在2007年1~6月,PIVAS记录的各环节差错中就有70.6%是由排药错误引起的,平均2.21次/日，干预后静脉药物配置中心的排药差错率由2.21次/日降到0.49次/日.史文秀等.利用六西格玛改进方法减少静脉药物配置中心排药差错.中国药房2009年第20卷第25期.1954-1956。冰山理论：每一件严重的意外事件背后隐藏10件轻微的意外事件存在30件未造成伤害的意外可能存在600件可能引发意外的不良事件（或不安全行为）二、开展不良事件管理的原因奶酪理论每一片奶酪上的洞,代
表
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每一个用药环节所可能产生的失误,当失误发生时,光线即可穿过该片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就是代表用药疏失终於发生。而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断光线的穿透,也就是临床上必须互相把关以防止用药疏失的发生。二、开展不良事件管理的原因医疗不良事件管理临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、开展不良事件管理的原因医疗不良事件的分级强制报告自愿性、保密性、非处罚性和公开性二、开展不良事件管理的原因做PIVAS内部的不良事件管理建立PIVAS非惩罚文化主动发现问题，解决问题，并持续改进，逐步规范PIVAS工作增强职工风险意识和团队意识，提高PIVAS凝聚力、执行力和协调能力二、开展不良事件管理的原因主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析PIVAS的工作流程成品输液打包药品交接单三、不良事件管理实践过程PIVAS差错常见的原因分析-鱼骨图三、不良事件管理实践过程建立PIVAS不良事件主动报告制度三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程培训——改变团队思维，建立风险意识三、不良事件管理实践过程监督执行工作人员按要求填报不良事件。对本人出现的不良事件积极剖析，包括事件经过、发生原因、处置情况及经验教训等。相互学习，以“史”为鉴，举一反三，不断提高自身的操作技能，严防差错事故。主动关心和帮助同事，不得故意推责、诋毁。三、不良事件管理实践过程科室管理小组不定期对不良事件进行总结、分析、通报和持续改进，并负责对职工进行教育和培训。对出科、不良影响较大或需要立即进行整改的不良事件，应进行深入调查分析，并提出整改
措施
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。视情况及时向医疗事务部填报《医疗安全（不良）事件报告表》按相应制度严格落实药物配置不良事件奖惩
规定
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。三、不良事件管理实践过程重要差错分析专题分析重要报告三、不良事件管理实践过程主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析PIVAS不良事件管理数据分析1、2014年PIVAS不良事件季度变化趋势分析发生率：0.024%2、2014年PIVAS不良事件主要表现形式及发生频次分析四、不良事件管理结果及分析3、PIVAS不良事件环节发生频次及比例分析四、不良事件管理结果及分析4、PIVAS不良事件发现环节频次及比例分析四、不良事件管理结果及分析5、PIVAS不良事件处置方式及频次分析四、不良事件管理结果及分析6、PIVAS不良事件责任人出现频次分析四、不良事件管理结果及分析好？数据背后的故事工作流程的改进冲配漏加胰岛素，及时电话与临床沟通处置贵重药物加错液体，主动报告与承担状态分析沟通不到位注意力不集中想当然走神了默契不到位看错了四、不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析无形的变化主动、协作、分享自省、担当、包容感谢聆听！不足之处，敬请指正！电话：15082127652QQ：9789470
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