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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《nkx_jy0801doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合内科学                          第八单元 神经系统疾病细目一:癫痫  癫痫与中医学的“痫证”相类似可归属于“癫痫”、“羊痫风”等范畴。  一、临床表现  ①全身性强直阵挛性发作(大发作):  先兆期:肢体某一部分麻木感、不适感胸腹部有“气”上升感幻听幻视无目的地奔跑头眼转向一侧梦幻感外界不真实感等。  强直阵挛期(抽搐期):常尖叫一声突然倒地意识丧失全身肌肉强直性收缩患者头转向一侧或向后仰眼球向同侧或向上转上肢伸直或弯曲双手握拳拇指内收下肢常伸直。可出现发绀。瞳孔散大对光反应消失。强直期经~秒转为全身肌肉有弛张交替性抽动(阵挛期)约持续~分钟在最后一次强烈痉挛后抽搐突然中止。  昏睡期(抽搐后期):阵挛停止后肌肉可短暂强直收缩咬破舌头小便失禁而后全身肌肉松弛。多数患者昏睡十余分钟到数小时意识逐渐恢复。醒后除先兆外对发作经过不能回忆。  癫痫持续状态:指强直阵挛发作持续达分钟以上或接连发生间歇期意识能恢复。  ②失神发作(小发作):多在~岁儿童期发病患者发作前无任何前兆可于谈话、饮食、行路或工作中突然发作。发作时突然中止其正在进行动作呆立(坐)不动呼之不应有少数患儿发作时不断舔舌、扭衣角。一般持续~秒。发作突然停止意识立即清醒对发作不能回忆。每天发作数次甚至数十次。  ③复杂部分性发作(精神运动性发作):属于继发性癫痫。其发作为颞叶及边缘系统病变引起。有特殊感觉性发作、内脏感觉性发作、记忆障碍发作、思维障碍性发作、情感障碍性发作及自动症多种类型。  ④单纯部分发作:由大脑皮质某一部分病灶引起发作常局限在身体的某一部位故称局限性发作。属继发性癫痫发作时间大多短促自数秒钟至数十秒钟。包括单纯运动性发作及单纯性体感发作两种。  ⑤婴儿痉挛:多于~个月婴儿发病。临床表现为短促的以屈肌为主的强直性痉挛常突然出现屈颈点头可同时发生上肢屈曲上抬下肢屈向腹部每次痉挛约~秒常连续发作数次或数十次于睡前和醒后易发生。本型多继发于先天性代谢性疾病。    二、诊断与鉴别诊断  (一)诊断要点  癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现辅以脑电图痫性放电即可诊断。  脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法~癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘慢、尖慢波等痫性放电波形。  神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。  (二)鉴别诊断  晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒但无抽搐脑电图正常。发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等平卧后可逐渐恢复。但无抽搐脑电图正常。    三、西医治疗  (一)药物治疗  药物控制  药物的选择主要取决于发作类型。GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠其次为氯硝西泮(氯硝安定)单纯部分性发作者首选卡马西平其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠其次为乙琥胺或氯硝西泮。  癫痫持续状态的处理①地西泮(安定)为首选药物应用地西泮~mg静脉缓注迅速控制发作②苯妥英钠③苯巴比妥钠(鲁米那)肌注④异戊巴比妥钠⑤对症处理。  (二)神经外科治疗  主要掌握手术治疗的适应证。    四、中医辨证论治  风痰上扰证  证候:发则突然跌仆目睛上视口吐白沫手足抽搐喉间痰鸣舌苔白腻脉弦滑。  治法:涤痰息风开窍定痫。  方药:定痫丸。  痰热内扰证  证候:发作时猝然仆倒不省人事四肢抽搐口中有声口吐白沫烦躁不安气高息粗痰鸣辘辘口臭便干舌暗红苔黄腻脉弦滑。  治法:清热化痰息风定痫。  方药:黄连温胆汤。  肝郁痰火证  证候:平素性情急躁心烦失眠口苦咽干时吐痰涎大便秘结发作则昏仆抽搐口吐涎沫舌红苔黄脉弦滑数。  治法:清肝泻火化痰息风。  方药:龙胆泻肝汤合涤痰汤。  瘀阻清窍证  证候:发则猝然昏仆、抽搐或单见口角、眼角、肢体抽搐颜面口唇青紫舌质紫暗或有瘀斑脉涩或沉弦。  治法:活血化瘀通络息风。  方药:通窍活血汤。  脾虚痰湿证  证候:痫病日久神疲乏力眩晕时作面色不华胸闷痰多或恶心欲呕纳少便溏舌淡胖苔白腻脉濡弱。  治法:健脾和胃化痰息风。  方药:醒脾汤。  肝肾阴虚证  证候:痫病久发头晕目眩两目干涩心烦失眠腰膝酸软舌质红少苔脉细数。  治法:补益肝肾育阴息风。  方药:左归丸。  患者男岁。突然尖叫一声倒地意识丧失全身肌肉强直抽动眼球上转分钟后进入昏睡意识逐渐恢复。无其他疾病史实验室及CT检查无异常。应首先考虑的是:  A癫痫  B晕厥  C癔病  D低血糖反应  E脑血管病  【答疑编号】  答案:A  患者男岁。近年来有多强直阵挛昏睡发作。发作前胸腹有“气”上冲感。可能是癫痫的哪种发作类型:  A大发作  B失神小发作  C精神运动性发作  D局限性发作  E婴儿痉挛  【答疑编号】  答案:A    细目二:急性脑血管病    一、西医病因病理及发病机制  (一)病因  血管壁病变最常见的是动脉硬化。  心脏病及血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤波动、各种心脏疾患致心功能障碍等。  血液成分改变及血液流变学异常  ()血液黏稠度增高如高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。  ()凝血机制异常如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥教性血管内凝血等。  其他  ()血管外因素的影响主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。  ()颅外形成的各种栓子如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环。  (二)发病机理  短暂性脑缺血发作某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生短暂的障碍。  脑血栓形成脑动脉在内膜病变基础上形成血栓致使血管管腔狭窄或闭塞血流受阻导致急性脑供血不足并引起局部脑组织坏死。  脑栓塞固态、液态、气体的栓子流入脑动脉或供应脑的颈动脉造成血流阻塞产生的脑梗死。  脑出血非外伤性实质性的出血。  蛛网膜下腔出血    二、中医病因病机  急性脑血管病主要归属于中医学"中风"病的范畴另有少数表现可与中医“真头痛”、“眩晕”证有关。  病因①积损正衰②劳倦内伤③饮食不节④情志所伤⑤正虚邪中。  病机①病位:病位在脑与心、肾、肝、脾密切相关②病机归纳:虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本风、火、痰、气、瘀为发病之标⑧病性:本虚标实、上盛下虚。④基本病机:阴阳失调气血逆乱上犯于脑。    三、临床表现  (一)短暂性脑缺血发作  短暂性脑缺血发作(TIA)发病突然迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍持续时间短暂常为数分钟至数小时最长不超过小时不留神经功能缺损常反复发作。  颈内动脉系统TIA主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫对侧感觉障碍失语一过性黑矇等。  椎基底动脉系统TIA典型表现为突发性眩晕伴有恶心、呕吐。大脑后动脉栓塞可表现为视力减退、视野缺损和遗忘症脑干、小脑受累可出现复视、共济失调、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫痪等表现。  (二)脑血栓形成  由动脉粥样硬化所致者以中老年人多见常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。  常在安静或休息状态下发病约病例病前有TIA前驱症状。大多数病人意识清楚严重病例可有意识障碍甚至脑疝形成进而死亡。  可表现为一过性黑矇对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语、嗅觉障碍、共济失调、吞咽困难等。  (三)脑栓塞  任何年龄均可发病但以青壮年多见。  ~患者起病时有轻度意识障碍。  局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约/脑栓塞累及大脑中动脉主干及其分支出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等。  大多数病人有栓子来源的原发疾病如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心内膜炎等。  (四)脑出血  发病年龄常在~岁多数有高血压史冬春季节发病较多。多在活动或情绪激动时发病急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时常有显著的血压升高一般在/mmHg(/kPa)以上体温升高。  (五)蛛网膜下腔出血  可发生在任何年龄组。血管畸形破裂多见于青少年。动脉瘤破裂易见中年。高血压动脉硬化出血多见于老年。常在体力活动或排便、咳嗽时发病发病前常有偏头痛病史起病急骤。典型表现是突然剧烈头痛恶心呕吐短暂意识障碍脑膜刺激征阳性及血性脑脊液改变等。少数病人可出现精神症状定向障碍部分表现一侧肢体偏瘫、失语、脑神经麻痹、癫痫样抽搐、眩晕、共济失调等。病情凶险者发病后迅速进入昏迷形成脑疝者可因呼吸衰竭而死亡。    四、实验室及其他检查  (一)短暂性脑缺血发作  TIA无特定的实验室阳性指标EEG、头颅CT或MRI检查大多正常。  (二)脑血栓形成  颅脑CT多数脑梗死病例于发病后小时内CT不显示密度变化~小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。  脑脊液检查通常CSF压力、常规及生化检查正常。  (三)脑栓塞  CT和MRI可确诊梗死部位和范围~小时后表现为低密度缺血灶脑脊液压力增高其他检查正常X线检查可发现心、肺疾病ECG及超声诊断可进一步明确心脏病情况血培养阳性有助诊断细菌性心内膜炎脑血管造影可发现主动脉及大血管病变。  (四)脑出血  CT、MRI检查呈高密度出血灶并能显示脑出血部位、病灶大小有否脑移位或破入脑室。脑血管造影可发现血管畸形、动脉瘤。腰穿脑脊液压力增高出血破入蛛网膜下腔可呈血性。有脑疝者禁做腰穿。  (五)蛛网膜下腔出血  脑脊液呈均匀一致血性CT显示脑室、蛛网膜下腔出血高密度影及血管畸形等。脑血管造影或数字减影脑血管造影可明确动脉瘤及血管畸形部位、大小、单发或多发。    五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  短暂性脑缺血发作①发病突然持续时间短暂可反复发作②神经功能障碍仅局限于某血管分布范围③症状、体征在小时内完全恢复④间歇期无任何神经系统阳性体征。  脑血栓形成①发病年龄多较高②多有动脉硬化及高血压病史③发病前可有TIA发作④常在安静状态下发病⑤多在几个小时或数日内达到高峰无明显头痛、呕吐及意识障碍⑥有相应的脑动脉供应区的神经功能缺失体征⑦脑脊液多正常CT检查在~小时后出现低密度影。  脑栓塞①无前驱症状突然发病病情进展迅速且多在几分钟内达高峰②局灶性脑缺血症状明显伴有周围皮肤、黏膜或(和)内脏和肢体栓塞症状③明显的原发疾病和栓子来源④脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质(出血性与缺血性)。  脑出血①岁以上多有高血压病史在体力活动或情绪激动时突然起病发病迅速②早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状⑧头颅CT示高密度阴影。  蛛网膜下腔出血①突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病②如眼底检查发现玻璃体膜下出血脑脊液检查呈均匀血性压力增高则可临床确诊③应进行CT检查证实临床诊断。  (二)鉴别诊断  急性脑血管病的鉴别诊断    六、西医治疗  (一)TIA  病因治疗  药物治疗①抗血小板聚集剂可选用阿司匹林②抗凝药物可用肝素等③血管扩张药和扩容药物如脉栓通④脑保护治疗如用尼莫地平等。  (二)脑血栓形成  一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。  ()卧床休息监测生命体征尤其是血压变化。  ()维持呼吸道通畅及控制感染。  ()进行心电监护(>天)以预防致死性心律失常和猝死发病后~小时血压高于/mmHg者宜给予降压药治疗如卡托普利等。  ()脑水肿给予甘露醇。  超早期溶栓治疗临床常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。  抗凝治疗常用药物有肝素静脉滴注以后口服噻氯匹定维持疗效。  脑保护治疗包括采用钙离子通道阻滞剂、镁离子等。  降纤治疗可选降纤酶等。  抗血小板聚集治疗给予阿司匹林。  手术治疗和介入治疗  高压氧治疗  康复治疗  预防性治疗  其他  (三)脑栓塞  大面积脑栓塞以及小脑梗死可发生严熏的脑水肿继发脑疝应积极进行脱水、降颅压治疗若颅内高压难以控制或有脑疝形成需进行大颅瓣切除减压。  大脑中动脉主干被栓塞者若在发病的~小时时间窗内可争取溶栓治疗。也可立即施行栓子摘除术。  防止栓塞复发可选用华法林或抗血小板聚集药物阿司匹林、力抗栓等。  部分心源性脑栓塞患者发病后~小时内用较强的血管扩张剂如罂粟碱静滴或吸入亚硝酸异戊酯有时可收到较好效果。  (四)脑出血  急性期的治疗原则是:保持安静防止继续出血积极抗脑水肿降低颅压调整血压改善循环加强护理防治并发症。  ()壳核出血(内囊外侧型):最为常见多由外侧豆纹动脉破裂引起。内囊受血肿压迫可出现典型的“三偏”征即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视称为同向偏视。出血量大可有意识障碍病灶位于优势半球可有失语。  ()丘脑出血(内囊内侧型):由后丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉破裂引起。具有内囊出血“三偏”征但三偏征以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本均等眼球上视障碍可凝视鼻尖瞳孔缩小光反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。  ()桥脑出血:多由基底动脉桥脑支破裂引起。一侧桥脑少量出血表现为交叉性瘫痪(病侧周围性面瘫对侧肢体中枢性瘫痪)两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧桥脑出血破入第四脑室迅速出现深度昏迷双侧瞳孔针尖样缩小四肢瘫痪和中枢性高热(持续℃以上躯干热而四肢不热)的特征性体征并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直多于数天内死亡。  ()小脑出血:由小脑齿状核动脉破裂引起。常有眩晕、频繁呕吐后枕剧痛步履不稳构音障碍。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难常因急性枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低但致残率很高应早期诊断手术清除血肿。  ()脑叶出血:为皮质下白质出血。老年人常因脑动脉硬化或淀粉样变引起青壮年多由先天性脑血管畸形所致。表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。额叶可有对侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸索、强握左颞叶可有感觉性失语、幻视、幻听顶叶可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失用、空间构像障碍枕叶为视野缺损。  一般处理  水电解质平衡和营养  控制脑水肿。降低颅内压立即使用脱水剂可快速静脉滴注甘露醇若有脑疝形成征象可快速静脉推注利尿剂如速尿。  控制高血压  止血药和凝血药常用的有氨基己酸。  并发症的防治  (五)蛛网膜下腔出血  本病的治疗原则是制止继续出血防治继发性血管痉挛去除引起出血的病因和预防复发。  一般处理  降颅压治疗可用甘露醇、速尿、白蛋白等。  防止再出血常用药物有氨基己酸、抗血纤溶芳酸等。  防治迟发性血管痉挛可用钙通道拮抗剂如尼莫地平等。    七、中医辨证论治  (一)短暂性脑缺血发作  肝肾阴虚风阳上扰证  证候:头晕目眩甚则欲仆目胀耳鸣心中烦热多梦健忘肢体麻木或卒然半身不遂言语謇涩但瞬时即过舌质红苔薄白或少苔脉弦或细数。  治法:平肝息风育阴潜阳。  方药:镇肝息风汤加减。  气虚血瘀脉络瘀阻证  证候:头晕目眩动则加剧言语謇涩或一侧肢体软弱无力渐觉不遂偶有肢体掣动口角流涎舌质暗淡或有瘀点苔白脉沉细无力或涩。  治法:补气养血活血通络。  方药:补阳还五汤加减。  痰瘀互结阻滞脉络证  证候:头晕目眩头重如蒙肢体麻木胸脘痞闷或卒然半身不遂移时恢复如常舌质暗苔白腻或黄厚腻脉滑数或涩。  治法:豁痰化瘀通经活络。  方药:黄连温胆汤合桃红四物汤加减。  (二)脑血栓形成  肝阳暴亢风阳上扰证  证候:平素头晕头痛耳鸣目眩突然发生口眼斜。舌强语謇或手足重滞甚则半身不遂或伴麻木等症舌质红苔黄脉弦。  治法:平肝潜阳活血通络。  方药:天麻钩藤饮加减。  风痰瘀血阻痹络脉证  证候:肌肤不仁手足麻木突然口眼斜语言不利口角流涎舌强语謇甚则半身不遂或兼见手足拘挛关节酸痛恶寒发热舌苔薄白脉浮数。  治法:祛风化痰通络。  方药:真方白丸子加减。  痰热腑实风痰上扰证  证候:半身不遂舌强语謇或不语口眼斜偏身麻木口黏痰多腹胀便秘头晕目眩舌红苔黄腻或黄厚燥脉弦滑。  治法:通腑泻热化痰理气。  方药:星蒌承气汤加减。  气虚血瘀证  证候:肢体不遂软弱无力形体肥胖气短声低面色萎黄舌质淡暗或有瘀斑苔薄白脉细弱或沉弱。  治法:益气养血化瘀通络。  方药:补阳还五汤加减。  阴虚风动证  证候:半身不遂口舌斜舌强语謇偏身麻木烦躁失眠眩晕耳鸣手足心热舌红少苔脉细弦。  治法:育阴潜阳。  方药:镇肝息风汤加减。  脉络空虚风邪入中证  证候:手足麻木肌肤不仁或突然口眼斜语言不利口角流涎甚则半身不遂或见恶寒发热肢体拘急关节酸痛舌苔薄白脉浮弦或弦细。  治法:祛风通络。养血和营。  方药:大秦艽汤加减。  痰热内闭清窍证  证候:突然昏仆口噤目张气粗息高或两手握固或躁扰不宁口眼斜半身不遂昏不知人颜面潮红大便干结舌红苔黄腻脉弦滑数。  治法:清热化痰醒神开窍。  方药:首先灌服(或鼻饲)至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍继用羚羊角汤加减。  痰湿壅闭心神证  证候:突然昏仆不省人事牙关紧闭口噤不开痰涎壅盛静而不烦四肢欠温舌淡苔白滑而腻脉沉。  治法:辛温开窍豁痰息风。  方药:急用苏合香丸灌服继用涤痰汤加减。  元气败脱心神涣散证  证候:突然昏仆不省人事目合口开鼻鼾息微手撒肢冷汗多不止二便自遗肢体软瘫舌痿脉微欲绝。  治法:益气回阳救阴固脱。  方药:立即用大剂参附汤合生脉散加减。  (三)脑栓塞  辨证论治参阅“脑血栓形成”。  (四)脑出血  辨证论治参见“脑廊栓形成”。  (五)蛛网膜下腔出血  辨证论治参见“脑血栓形成”。  患者男岁。既往有冠心病史昨夜睡眠前一切正常但起床时发现右侧上、下肢体瘫痪感觉消失不能讲话。应首先考虑的是:A脑出血(体力活动或情绪激动时突然起病发病迅速)  B脑血栓(发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压病史常在安静状态下发病)  C脑肿瘤  D蛛网膜下腔出血  E神经官能症  【答疑编号】  答案:B  大脑中动脉血栓形成的“三偏”征的表现是:  A偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏视  B偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍  C偏盲、偏身感觉障碍、同侧偏瘫  D对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲  E交叉性偏瘫、偏视、偏身感觉障碍  【答疑编号】  答案:D  患者男岁。高血压病史年近日突然意识丧失深度昏迷出现“三偏征”伴有高热与呕血。应首先考虑的是:  A内囊一底节出血(外侧型)  B内囊一底节出血(内侧型)C桥脑出血  D小脑出血  E蛛网膜下腔出血  【答疑编号】  答案:B      第页

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