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执考各科复习资料 Word版集合外科.doc

执考各科复习资料 Word版集合外科

沐光夜雨
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《执考各科复习资料 Word版集合外科doc》,可适用于医药卫生领域

第一单元水、电解质和酸碱平衡失调     以上指的是重量百分比人的体内血液容量:mlkg      细胞内外液的渗透压均为mmolL    复习:体液调节渗透压    复习:体液调节血容量      第一节 水和钠的代谢紊乱  正常人每日排出水分~ml。  皮肤蒸发出汗约ml体温升高度多失水ml汗中含钠和氯较低故大量出汗可导致高渗性脱水  呼吸失水约ml过度通气失水更多  以上两项合称非显性失水  大便含水约mlml水进入消化道重吸收排出  尿ml  肾脏在水调节中起主要作用正常人每日代谢产生的大约mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出肾功能良好时尿液可浓缩到mmolL故完全排出废物至少需要ml尿为了不使肾脏长期处于超负荷的状态每日尿量应维持在~ml。  由上可见正常人每天至少要排出ml水也就至少需要摄入ml水但为了减轻肾脏负担生理情况下每日需水量为~ml  饮水~ml  半固态和固态食物含水约ml  机体代谢内生水每日ml  另外人体生理情况下每日需要氯化钠~g(含钠mmol细胞外钠细胞内钠)氯化钾~g(细胞内钾细胞外)。  一、等渗性缺水  等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失血清钠仍在正常的范围细胞外液渗透压也保持正常。  病因  ()消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等  ()体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。  临床表现  少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。  当丧失体液达体重的(相当于丧失细胞外液)时出现血容量不足症状(脉搏细速肢端湿冷血压不稳或下降)  当丧失体液达体重的~(相当于丧失细胞外液)时可出现严重休克常伴发代谢性酸中毒  当体液的丧失主要是胃液时因有氯的大量丧失可伴发代谢性碱中毒征象。  诊断  病史  临床表现  实验室检查:血液浓缩表现(HCT增高)        尿比重增高        血和浓度仍在正常范围内。  治疗  ()积极治疗原发病  ()给予等渗盐水并注意补充血容量(包括晶体和胶体胶体并不必需)纠正休克。  可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降则表示血容量减少体重的先补如尚无血容量不足的表现给于上述的按体重公斤计算)也可根据红细胞比容(Hct正常值:无症状      手术:症状重不育患者         精索静脉高位结扎术:腹腔镜或开放  四、鞘膜积液  分型:睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液  诊断:阴囊肿大透光试验阳性      平卧可以消失:交通性鞘膜积液  治疗:鞘膜翻转术  历年考题  年  检查精索静脉曲张患者应采取【B】  A左侧卧位  B站立位  C右侧卧位  D平卧位  E俯卧位  年  精索静脉曲张左侧多于右侧的主要原因不是【E】  A左侧呈直角注入左肾静脉  B乙状结肠压迫  C人肾静脉处瓣膜发育不全  D静脉壁的平滑肌薄弱  E左肾下垂  单侧隐睾手术治疗应在【A】  A岁以前  B岁  C岁  D青春期  E婚后影响生育时  年  岁男孩右侧阴囊包块质软透光试验阳性平卧后可消失正确的诊断是【B】  A右侧睾丸鞘膜积液  B右侧交通性鞘膜积液  C右侧斜疝  D右侧睾丸肿瘤  E右侧附睾结核  年  岁男孩右侧阴囊包块平卧后可消失透光试验阳性应考虑的诊断是【B】  A睾丸鞘膜积液  B交通性鞘膜积液  C右侧斜疝  D睾丸肿瘤  E附睾结核脑外科在执业医师资格考试中平均每年出道题。    四十六、颅内压增高 诊断 ()病因 ()临床表现 ()腰穿适应症、禁忌症 处理 ()一般处理 ()降颅内压治疗    第一节 颅内压增高诊断  一、病因  概述:  颅内压(ICP)的形成:                     颅内压是指颅腔内容物(脑组织、脑脊液和血液)对颅腔壁产生的压力由脑室或脊髓蛛网膜下腔测量出的脑脊液(CSF)压表示。临床上通常以侧卧位腰穿测得的压力表示。  颅内压正常值:成人为~kPa(~mm)儿童~kPa(~mm)。  颅内压增高是多种颅内疾患(颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等)的共有征象任何疾患使颅腔内容物体积增加导致颅内压持续超过成人kPa(mm)儿童kPa(mm)以上从而引起的相应的临床症状和体征称为颅内压增高。  一些较常见的颅内压增高的病因如下:  )颅腔内容物的体积增加  ()脑组织体积的增加:主要见于各种原因引起的脑水肿。  ()脑脊液过多:  ①生成过多主要见于脉络丛乳头状瘤。  ②吸收障碍见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜粘连及颅内静脉窦血栓形成。  ③脑脊液循环梗阻主要见于各种原因引起的梗阻性脑积水。  ()脑血流量增加:各种原因引起的高碳酸血症、脑外伤或手术后造成下丘脑或脑干血管运动中枢损伤均可致脑血管扩张、脑血流量急剧增加。另外颅内大的动静脉畸形也可引起脑血容量的增加。  )颅腔狭小  ()颅骨先天性发育畸形(狭颅症、扁平颅底、颅底陷入症)。  ()颅骨异常增生(畸形性骨炎、颅骨纤维结构不良和内生性骨等)。  ()外伤引起的颅骨大片凹陷骨折。  )颅内占位性病变:肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。可使颅腔狭小并使脑组织水肿脑组织体积增加。位于脑室或中线的肿瘤易早期出现颅内高压的症状。  上述各种原因首先启动颅内压的调节机制除部分依靠脑血流量减少外主要通过脑脊液量的分泌减少来调节。只有当颅内压的生理调节功能失调时才引起颅内高压。    二、颅内压增高临床表现  临床表现  ()头痛:这是颅内压增高最常见的症状程度各人不同呈阵发性一般均以早晨及晚间出现较多部位多在额部及两颞也可位于枕下向前放射于眼眶部头痛程序随颅内压的增高进行性加重用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。在婴幼儿骨缝尚未闭合头痛出现较晚。  ()呕吐:常出现于头痛剧烈时可伴有恶心。呕吐常呈喷射性。呕吐虽与进食无关但似较易发生于食后因此病人常常拒食可导致失水和体重锐减。  ()视神经乳头水肿:                      正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形边缘清楚色淡红颞侧较鼻侧稍淡中央凹陷色较淡白称生理凹陷、动脉色鲜红静脉色暗红动静脉管径正常比例为:。                                          是颅内压增高的重要客观体征可通过眼底镜观察。表现为视神经乳头充血边缘模糊不清中央凹陷消失视盘隆起静脉怒张动脉曲张扭曲。在视神经乳头肿的早期视力没有明显障碍但视野检查则可发现生理盲点扩大。如视神经乳头水肿存在较久则视盘出现苍白视力开始明显减退视野向心缩小。这是视神经继发性萎缩的表现。此时发颅内压增高得以解除视力的恢复往往也并不理想有时仍可继续衰退甚至失明。  上述头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现称之为颅内压增高的“三大主征”其中视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的可靠依据。但在颅内压增高的病例子中这三大主征各自出现的时间并不一致因此可以是不完全的某些病例可始终不出现“三大主征”。  颅内压增高的三大主征是(答案:E)  A头痛、视力下降、恶心  B头痛、偏瘫、抽搐  C偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍  D血压升高、脉博变快、呼吸变快  E头痛、呕吐、视神经乳头水肿  ()意识障碍和生命征变化:疾病初期意识障碍可出现嗜睡反应迟钝。严重病例可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝去脑僵直。急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为心跳和脉搏变慢血压升高(两慢一高)脉压增大可伴有呼吸不规则、体温升高等病危状态(前述这种变化称为(库欣)Cushing反应或Cushing征)甚至呼吸停止终因呼吸循环衰竭而死亡。  急性颅内压增高时病人早期生命体征改变为(答案:E)  A血压升高脉搏变缓脉压变小  B血压升高脉搏增快脉压增大  C血压降低脉搏变缓脉压变小  D血压降低脉搏增快脉压变小  E血压升高脉搏变缓脉压增大 ()其他症状和体征头晕、猝倒头皮静脉曲张等。颅高压所致颅神经麻痹容易出现的是外展神经临床上出现眼内斜视。  三、诊断  ()CT、MRI(平扫、增强)、脑血管造影可确定颅内压增高的原因。其中CT是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施。  ()头颅X线摄片:特点是颅骨骨缝分离、指状压迹增多、鞍背骨质疏松、蝶鞍扩大、蛛网膜颗粒加深。  ()腰穿(LP)  腰穿适应症、禁忌症  LP的适应证:  ①怀疑中枢神经系统感染(脑脊膜炎、大脑炎)时必须检查CSF。  ②怀疑假性脑瘤(良性高颅压)时通过LP确立诊断。  ③怀疑癌性脑膜炎或者淋巴瘤性脑膜炎时应做LP行细胞学检查。  ④对于脑积水、若CT、MRI未发现占位病变时需行LP检测CSF压力。  ⑤颅脑损伤在CT或MRI排除颅内血肿及无明显中线移位后需行LP检查。  高度怀疑蛛网膜下腔出血、但CT阴性时要行LP诊断。  LP的禁忌证。  ①LP部位感染。  ②严重的血小板减少症或未纠正的出血性疾病。  ③脑脓肿所致高颅压时LP会引起脑疝。  ④脑肿瘤尤其是后颅窝肿瘤在LP后可导致脑疝。  ⑤颅内出血最好通过CT扫描诊断LP前应作CT或MRI来确定中线移位和实质损伤情况。  ⑥若没有放射学检查有视盘水肿时不应作LP。  腰穿的禁忌证(答案:D)  A脑动脉硬化  B神经系统变性病  C急性脊髓炎  D后颅窝占位病变  E神经系统炎症    第二节 颅内压增高的处理  颅内压增高的病人应住院诊治。  )一般处理  ()密切观察生命体征变化。  ()抬高床头以利颅内静脉回流降低颅内压。  ()保持呼吸道通畅避免缺氧引起脑水肿颅内压增高。  ()润肠、保持大便通畅避免用力排便及高位灌肠以防颅内压骤然增高。  ()补液量应以维持出入液量的平衡为度。  ()积极行CT、MRI、DSA以明确病因。  ()对意识不清以及咳痰困难者要考虑作气管切开以保持呼吸道通畅防止因呼吸道不通畅而使颅内压更加增高这是治疗呼吸道梗阻的最有效措施。  ()对病情稳定者需行头颅CT尽早查明原因以明确诊断对病情有加剧表现者须行头颅CT。  )降颅压治疗  ()外科治疗:去除病因治疗是颅内高压的根本治疗原则。  ①颅内占位病变首先应该做病变切除术:如清除血肿、切除肿瘤等。  ②外减压术颅内压增高时脑组织外膨此时去除骨片敞开硬膜即扩大颅腔容积。  ③内减压术:切除一部分脑组织(非优势半球的额极、颞极的切除)即减少颅腔内容物的体积。  ④脑脊液分流术:脑脊液的循环通路梗阻或吸收障碍时引起脑积水颅内压增高。将CSF引流至颅腔外达到减压目的如脑室外引流、脑室腹腔分流目前最为常用。  ()内科治疗  ①高渗性利尿:甘露醇作用快、强、作用时间长是严重颅内压增高患者的首选降低颅内压的药物。ml静滴每日~次。  速尿~mg肌注或静注每日~次。  ②激素疗法:地塞米松  ③巴比妥治疗:可降低脑代谢率稳定细胞膜减轻脑肿胀和降低颅内压提高局部脑灌注压在其他降颅压的方法失败后才应用必须在监护室结合应用颅内压监护仪。  ④过度换气:过度换气可以用于紧急情况时(如脑外伤和常常在神经外科的手术过程中分压降到~mmHg时引起血管收缩减少脑血流量迅速减少颅内的血流量以此降低颅内压。但若分压降到mmHg以下有害因其降低了脑血流量。  在严重颅内压增高的病例中首选降低颅内压的药物是(答案:D)  A双氢克尿噻  B乙酰唑胺  C氨苯蝶啶  D甘露醇  E呋噻米(速尿) 本节主要熟练掌握好发部位哪些原因引起那些脑疝压迫什么组织引起什么组织疝入引起什么症状每一种疝的处理原则是什么。四十七、脑疝 形成原因  脑疝种类 小脑幕切迹疝 ()解剖学基础 ()临床表现 枕骨大孔疝  临床表现 脑疝处理 ()处理原则 ()气管内插管(见《麻醉学》)  概念  当颅内压增高时脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状重者可危及生命称之为脑疝。颅内各分腔压力不均是引起脑疝的根本条件。脑疝是颅内压增高未经适当及时治疗的最终结局故脑疝是在颅内压增高的背景下发生的具有颅内压增高的临床特征。脑疝是颅内压增高失代偿的结果。    第一节 脑疝形成原因  一、脑疝的形成原因  临床上常见的原因如下:  ()外伤性颅内血肿  ()颅内肿瘤幕上占位病变(包括颞叶肿瘤)引起小脑幕切迹疝后颅窝占位病变(包括小脑半球星形细胞瘤、四脑室室管膜瘤、听神经瘤、脑干胶质瘤等)易引起小脑扁桃体疝  ()脑脓肿  ()颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿  ()脑血管意外(出血性或缺血性脑卒中)  ()医源性因素:颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。  脑和脊髓被膜  脑和脊髓的外面包被三层膜由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。起支持和保护作用。  硬脑膜  分两层。内层大部分与外层连结紧密某些部位二层分开,形成管状腔隙称硬脑膜窦。内层某些部位折叠形成板状的大脑镰和小脑幕。   ()硬脑膜窦:内含静脉血,主要有上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、海绵窦等。  ()大脑镰:深入大脑纵裂内。  ()小脑幕:深入大脑横裂内。   二、脑疝种类  ()小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝):幕上占位病变引起颅内压增高由上向下压迫推挤脑组织颞叶的沟回或海马旁回通过小脑幕切迹被推移至幕下。幕下占位病变由于幕下腔的压力高小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位称为逆行性或小脑幕切迹上疝。  ()小脑扁桃体疝(枕大孔疝)后颅窝占位病变易发生幕下压力高于椎管内压力小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。  ()大脑镰下疝(扣带回疝)指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。不考不用看。    第二节小脑幕切迹疝  一、解剖学基础  当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管由此产生一系列临床症状、体征和后果称之为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。  大脑脚下位于中脑腹侧面主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌(瞳孔括约肌司瞳孔收缩)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)故小脑幕切迹疝发生后压迫同侧大脑脚(锥体束)和动眼神经造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和体征。中脑急性受压发生变形、水肿、缺血甚至出血脑干内网状结构上行激活系统受损产生不同程度的意识障碍。中脑导水管受压发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄其供血区域发生梗死。    二、临床表现  小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小旋即散大对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性:对侧肢体偏瘫浅反射(腹壁反射、提睾反射)减弱或消失深反射(膝腱反射)亢进病理反射出现(Babinski等反射)。  ()颅内压增高:剧烈头痛、频繁呕吐。  ()意识障碍:颅内压增高失代偿以后病人意识进行性安静转为烦躁不安进而转为嗑睡、浅昏迷晚期出现深昏迷。  ()瞳孔改变:瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝一过性缩小(最初动眼神经受到刺激)旋即麻痹而表现为对光反应消失瞳孔散大此外还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展最终双侧瞳孔散大对光反应消失。  ()肢体运动障碍:多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失出现上运动神经元瘫痪的体征:对侧肌力减退肌张力增高腹壁反射消失膝腱反射亢进和下肢病理反射(Babinski征)出现。晚期症状波及双侧引起四肢肌力减退并出现头颈后仰四肢伸肌张力过强躯干背伸呈角弓反张状称为去大脑强直。这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。如中脑的活动度较大时脑干可因患侧颞叶内侧的推挤对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。    第三节 枕骨大孔疝  颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内压迫前方的延髓呼吸中枢造成呼吸突停。此刻病人并不出现意识障碍此点有别于急性小脑幕切迹疝。后者意识障碍出现在呼吸停止之前。  临床表现:枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化。突然出现的呼吸骤停意识障碍发生在呼吸骤停之后。诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。      第四节 脑疝处理原则  脑疝是临床病人的紧急状态必须迅速作出判断和处理。在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注降颅内压药物以缓解病情争取时间。当确诊后根据病情迅速完成开颅前准备尽快手术去除病因如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时可选用姑息性手术。  在抢救成人小脑幕上切迹疝时应首先用甘露醇ml快速静点然后行脑室穿刺外引流而在抢救有脑室扩大的小脑扁桃体疝时应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角行脑室外引流术因为在此种情况下呼吸常受到抑制造成脑组织缺氧和碳酸增多可继发脑血管扩张和脑水肿导致颅内压更加增高使脑血流量减少进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。        A型题  小脑幕切迹疝最有意义的临床定侧体征是(答案:C)  A患侧肢体活动减少或消失  B对侧腹壁反射消失  C患侧瞳孔散大  D对侧肢体腱反射亢进  E患侧下肢病理反射  出现颞叶钩回疝时有定位意义的瞳孔变化是(答案:A)  A患侧瞳孔逐渐扩大  B患侧瞳孔逐渐缩小  C双侧瞳孔散大  D双侧瞳孔缩小  E双侧瞳孔大小多变      A型题  患儿岁阵发性头痛个月因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院检查:神志清醒双瞳孔正常颈项强直半小时后突然呼吸停止心跳存在其诊断是(答案:D)  A垂体腺瘤  B急性脑水肿  C急性脑膜炎  D枕骨大孔疝  E小脑幕切迹疝    引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是(答案:C)  A枕骨大孔疝  B动眼神经麻痹  C小脑幕切迹疝  D颈髓损伤  E右侧视神经损害  高血压脑出血患者来院时昏迷已脑疝应首先采取的急救措施是(答案:D)  A开颅手术  B腰穿放脑脊液  C脑室穿刺  D静脉快速滴注甘露醇  E静脉注射葡萄糖  外伤性颅内血肿的主要致命因素是(答案:A)  A急性脑受压所致脑疝  B弥漫性脑水肿  C昏迷所致肺部感染  D脑脊液循环受阻  E蛛网膜下腔出血  本节为脑外科考试的重中之重希望大家认真掌握。脑外科每年都在这部分出A型题也就是说至少有分送给我们。四十八颅脑损伤头皮损伤处理原则颅骨损伤()颅骨线状骨折诊断()凹陷骨折手术指征()颅底骨折临床表现及处理脑损伤()脑震荡诊断及治疗()弥漫性轴索损伤的临床表现()脑挫裂伤临床表现()脑干损伤临床表现颅内血肿()硬脑膜外血肿形成机制()硬脑膜外血肿临床表现()硬脑膜下血肿临床表现()慢性硬脑膜下血肿诊断()颅内血肿的CT、MRI表现()颅内血肿手术适应症病人意识状态评估()Glasgow昏迷评分法()传统评估方法  四十八、颅脑损伤  第一节 头皮损伤  .头皮血肿    头皮是覆盖于颅骨之外的软组织在解剖学上可分为五层:  皮层:较身体其他部位的厚而致密含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管外伤时出血多但愈后较快。  皮下层:由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连是结合成头皮的关键并富含血管神经。皮下血肿  帽状腱膜层:帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构前连于额肌后连于枕肌且坚韧有张力。帽状腱膜下血肿  腱膜下层:由纤细而疏松的结缔组织构成。  骨膜层:紧贴颅骨外板可自颅骨表面剥离。骨膜下血肿  ()分类及诊断:头皮血肿多因钝器伤所致。依据血肿所在的层次分为头皮下血肿、骨膜下血肿和帽状腱膜下血肿。头皮下血肿局限张力高触痛明显。帽状腱膜下血肿触诊有波动感波及范围较方血肿边界跨越颅骨骨缝血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围血肿边界不跨越骨缝。  ()处理原则  ①小的头皮(下)血肿无需处理。早期冷敷以减少出轿、疼痛~小时后热敷以促其吸收。一般~周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎~周才能吸收。  ②巨大帽状腱膜下血肿血肿巨大宜在严格皮肤准备和消毒下分次穿刺抽吸并加压包扎口服抗生素必要时输血。  ③骨膜下血肿:早期冷敷忌强力加压包扎以防血液经骨折线流向颅内引起硬膜外血肿。  头皮裂伤  可由锐器或钝器伤所致。  处理原则:()妥善止血防止休克()尽早清创防止感染。注射TAT  头皮血供丰富清创缝合时限可延长至伤后小时。探查有无异物、骨折或碎骨片若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。  头皮撕脱伤  可导致失血性休克或疼痛性休克。  处理原则:()妥善止血防治休克()尽早清创()抗感染治疗()三层撕脱者行中厚皮片植皮()五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔肉芽组织生成后再植皮()对皮瓣创面条件好不超过小时行小血管吻合头皮原位缝合。  头皮裂伤清创的最佳时限最迟应在(答案:c)  A小时内  B小时内  C小时内  D小时内  E小时内  头部外伤后最常扪及头皮下波动的是(答案:B)  A皮下血肿  B帽状腱膜下血肿  C骨膜下血肿  D皮下积液  E皮下积脓  第二节 颅骨损伤  颅骨损伤:按骨折部位分为颅盖和颅底骨折按骨折形态分为线状和凹陷骨折按是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折。  一、颅盖骨线状骨折诊断  诊断  ()头部外伤史:局部头皮肿胀、瘀斑、血肿或裂伤等。  ()颅盖部的现状骨折发生率最高主要靠颅骨X线摄片确诊。X线头颅正侧位平片可以发现边缘清晰的、线状的骨折线。  线状骨折的临床意义  ()提示伤者受暴力较重合并脑损伤机率较高。  ()骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦处可能形成硬膜外血肿。  ()骨折线位于枕骨可能有后颅窝硬膜外血肿。  ()骨折线通过气窦可导致颅内积气要注意预防颅内感染。  二、凹陷骨折手术指征  大面积凹陷骨折或静脉窦处(做好处理大出血的准备)的凹陷骨折引起颅内压增高。  骨折部位位于重要功能区因凹陷骨折的压迫产生癫痫或偏瘫症状。  骨折部位位于非功能区但深度超过cm为相对手术适应证。  开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取出硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。    三、颅底骨折临床表现及处理  颅底部的线状骨折多为颅盖骨折延伸到颅底也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。下面简要复习一下颅底的结构。  颅底内面观  颅底内面凹凸不平由前向后依次为颅前窝、颅中窝、颅后窝。  ()颅前窝:筛板、筛孔等。  ()颅中窝:垂体窝、蝶鞍、圆孔、卵圆孔、棘孔、眶上裂、视神经管等。  ()颅后窝:枕骨大孔、舌下神经管、内耳门、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔等。       颅底内面观  前窝中央是筛板筛孔通鼻嗅丝穿  中窝之中垂体窝前高后高似蝶鞍  两侧圆孔卵圆孔棘孔位于最后边  前部通眶眶上裂圆形短管视觉连  后窝中央是大孔前外舌下神经管  岩部后面内耳门颈静脉孔二沟延  注:圆形短管视神经管二沟横窦沟、乙状窦沟  临床表现:诊断主要依据临床症状。  出 血脑脊液漏脑神经损伤(牢记每一对脑神经的名字及受损伤后产生的临床表现)  颅前窝骨折熊猫眼征鼻出血脑脊液鼻漏I或Ⅱ  颅中窝骨折耳出血鼻出血脑脊液鼻漏、耳漏ⅡⅧ或垂体搏动性突眼及颅内杂音颅后窝骨折Battle征:迟发性乳突部皮下瘀血斑枕下部肿胀及皮下瘀血斑  ⅨⅫ         脑神经脑神经损伤时的临床表现颅前窝骨折  Ⅰ嗅嗅觉障碍颅中窝骨折Ⅱ视视觉障碍  Ⅲ动眼眼睑下垂眼外斜视调节反射、瞳孔对光反射消失、瞳孔散大Ⅳ滑不能向外下斜视Ⅴ叉相应部位感觉障碍咀嚼肌瘫痪Ⅵ外展眼内斜视Ⅶ面颅中窝骨折最易损伤的神经。面瘫(鼻唇沟变浅)、角膜反射消失泪腺舌下腺下颌下腺分泌障碍味觉障碍Ⅷ听眩晕眼球震颤听觉障碍(听力下降)颅后窝骨折Ⅸ舌咽舌后味觉障碍舌后、咽部感觉障碍咽反射消失Ⅹ迷发音困难吞咽障碍发呛心动过速Ⅺ副转头、仰头、抬肩障碍Ⅻ舌下舌肌瘫痪    ()颅前窝骨折  ①“熊猫眼征”双侧眼睑皮下出血结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。  ②常累及额骨和筛骨往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。  ③骨折累及筛板或视神经管可合并第I或Ⅱ脑神经损伤。  ()颅中窝骨折  ①鼻出血或脑脊液鼻漏:骨折累及蝶骨脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。  ②脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤:骨折累及颞骨岩部脑膜、骨膜及鼓膜均破裂脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部可误认为脑脊液鼻漏。  ③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤:骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。  ④海绵窦症状:骨折伤及颈内动脉海绵窦段造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。  ⑤致命性鼻出血或耳出血:颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。  ()颅后窝骨折  ①Battle征:骨折累及颞岩部后外侧时多在伤后~日出现乳突部皮下瘀血斑。  ②枕下部肿胀及皮下瘀血斑:骨折累及枕骨基底部可在伤后数小时出现。  ③后组脑神经损伤:枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。  颅底骨折的诊断及定位  颅底骨折的诊断和定位主要依靠上述临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。普通X线片可显示颅内积气但仅-能显示骨折线CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助还可了解有无脑损伤。  处理原则  颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。  ()头高位卧床休息。  ()避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。  ()预防颅内感染全身应用抗生素。  ()保持局部清洁避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。  ()脑脊液漏停止前不作腰穿。  ()经个月治疗脑脊液漏不停止可手术治疗。  ()合并视神经损伤应争取在小时内行视神经探查减压术。    单独作为诊断颅底骨折的依据中错误的是(答案:D)  A脑脊液漏  B迟发性乳突部皮下淤血斑  CCT显示神经管骨折  D单纯鼻出血  E“熊猫眼”征  患者男性车祸伤及头部伤后出现左侧鼻唇沟变浅鼻出血左耳听力下降左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑(答案:B)  A颅前窝骨折  B颅中窝骨折  C颅后窝骨折  D左颞骨骨折  E脑震荡  第三节 脑损伤  一、脑震荡诊断及治疗  临床表现及诊断  ()伤后短暂意识障碍一般不超过半小时。  ()逆行性遗忘:醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。  ()有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。  三无()神经系统检查无阳性体征。  ()脑脊液检查无红细胞。  ()CT检查颅内无异常发现。  治疗  ()留诊小时。  ()解除病人思想顾虑。卧床休息周。  ()对症治疗。  ()颅骨X线摄片、头颅CT检查。  ()观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。  ()告知病情有可能进展、恶化如迟发性颅内血肿形成。      二、弥漫性轴索损伤的临床表现  属于惯性力所致的弥漫性脑损伤由于脑的扭曲变形脑内产生剪切或牵拉作用造成脑白质广泛性轴索损伤。光镜下可见轴突断裂。  可单独存在也可合并其他类型脑损伤包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及蛛网膜下腔出血。临床特点为:  伤后意识障碍时间较长昏迷原因主要是广泛的轴索损害使皮层与皮层下中枢失去联系往往没有广泛的脑皮层损伤。  意识好转后可因继发脑水肿而再次昏迷。  若累及脑干可有瞳孔散大、光反应消失或同向凝视等。  CT可见大脑皮质与髓质交界区、胼胝体、脑干、内囊及三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。      三、脑挫裂伤临床表现  脑挫裂伤是指主要发生于大脑皮层的损伤病理为软膜、血管和脑组织破裂伴有外伤性蛛网膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。可继发脑水肿和血肿形成。脑水肿~天内发展到高峰可发生颅内压增高甚至脑疝。  临床表现  ()意识障碍:受伤当时出现多持续半小时以上。  ()一般症状:头痛、恶心、呕吐等。  ()局灶症状与体征:伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征。  ()脑膜刺激征阳性、腰穿脑脊液呈血性。  ()颅内压增高与脑疝的表现。  ()CT显示病灶为低密度区内有散在的点、片状高密度影及周围脑水肿。  治疗原则  ()卧床床头抬高°。  ()保持呼吸道通畅必要时气管切开。  ()观察生命体征、神志、瞳孔变化。  ()限制入量维持水电解质平衡。  ()脱水。  ()止血。  ()激素。  ()脑组织活化剂。  ()抗生素。  ()对症、支持治疗。  手术指征  ()意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。  ()CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压。  ()在脱水治疗过程中病情恶化。  四、脑干损伤临床表现  不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤其症状与体征在受伤当时即已出现不伴有颅内压增高表现。常合并严重的脑挫裂伤。  临床表现:脑干内有重要的脑神经核网状结构呼吸与心血管运动中枢及传导束所以即便是轻微的脑干损伤也可出现严重的临床表现。  意识障碍:伤后立即昏迷程度较深、持续时间较长。其原因与脑干网状结构受损、上行激动系统功能障碍有关。  瞳孔变化:瞳孔不等大极度缩小或大小多变对光反射异常。  眼球:双眼球固定分离或位置异常。  去大脑强直:脑干网状结构下行抑制系统受损所致表现为四肢强直头颈后仰呈角弓反张状。持续性强直愈后差。  生命体征紊乱:呼吸深快、浅慢、不规则、叹息样。  锥体束损害:肌张力增高病理征阳性中枢性瘫痪。  由各种外部力量使头皮、颅骨、硬脑膜损伤破裂使颅腔与外界直接或间接相通使脑脊液外漏脑组织溢出称为开放性颅脑损伤。  特点表现在:  有创口可致失血性休克  易致颅内感染需清创  修复硬脑膜。  颅脑外伤后引起出血聚积在颅腔内产生脑受压和颅内压增高的一种继发性脑损伤。其危害在于可引起颅内压增高而导致脑疝。  按时间分类  ()急性血肿:伤后天内出现症状。  ()亚急性血肿:伤后天~周出现症状。  ()慢性血肿:伤后周以上出现症状。  按血肿部位分类  ()硬膜外血肿:血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。  ()硬膜下血肿:血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。  ()脑内血肿:血肿位于脑实质内。  ()脑室内血肿:出血位于脑室系统内。  ()迟发性外伤性颅内血肿:伤后首次检查CT时无血肿而在以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。可见于各种外伤性颅内血肿。    第四节 颅内血肿  一、硬脑膜外血肿形成机制  形成机制  与颅骨损伤有密切关系骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间在硬脑膜与颅骨分离过程中又可撕破一些小血管使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松易于分离。颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧所以硬膜外血肿多位于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝的出血量可因出血速度、代偿功能、原发性脑损伤的轻重等而异。一般成人幕上ml幕下ml即有可能形成脑疝绝大多数属急性型需手术治疗。  出血来源包括:()脑膜中动脉损伤最常见损伤常位于颞区其主干或前支的出血速度快可在小时或更短的时间内出现症状()矢状窦损伤()板障静脉出血()脑膜前动脉损伤()横窦损伤   硬脑膜外血肿临床表现与诊断:  几乎每年的A型题都是硬脑膜外血肿好好学习记忆每一个细节花小时时间稳拿分!  ()外伤史:局部有伤痕、颅骨X线片有骨折尤其是骨折线跨过脑膜中动脉或静脉窦者。  ()意识障碍:进行性颅内压增高引起脑疝造成意识障碍多发生在伤后数小时至~天内。由于受原发伤的影响意识障碍分三种形式。典型表现为中间清醒期这也是最常考的内容。中间清醒期的长短主要取决于血肿形成的速度。  ①昏迷清醒昏迷:原发损伤轻昏迷时间短继发损伤缓。原发昏迷清醒后经过一段中间清醒期后进入继发昏迷。  ②持续昏迷:原发损伤重原发昏迷尚未清醒即进入继发昏迷。  ③清醒昏迷:原发损伤甚轻无昏迷直接进入继发昏迷。  大多数患者在进入继发昏迷前已有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现足以提示已进入脑疝前期。  ()瞳孔改变:脑疝早期动眼神经受刺激患侧瞳孔缩小对光反射迟钝。随着动眼神经和中脑受压患侧瞳孔进行性散大对光反射消失、眼睑下垂随后对侧瞳孔散大。  ()锥体束征:对侧肢体进行性肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。去大脑强直为晚期表现。  ()生命体征变化:血压升高、呼吸慢不平稳、脉搏减缓、体温升高。  ()CT表现:在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影。明年的考试题很可能出一个典型的CT改变病史并不是十分清楚让你判断。    (题共用题干)  男岁头外伤昏迷分钟后清醒送医院途中再度陷入昏迷伴呕吐。体检:浅昏迷双侧瞳孔等大等圆、光反射迟钝左侧肢体肌力IV级巴彬斯基征阳性  最可能的诊断是(答案:C)  A脑震荡  B脑挫裂伤  C硬膜外血肿  D硬膜下血肿  E脑内血肿  若行CT检查典型表现是(答案:C)  A颅内无异常  B颅内散在点片状高密度影  C颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影  D颅骨内板下新月形高密度影  E脑内圆形高密度  (题共用题干)  男岁头部外伤小时伤后有一过性意识障碍小时后再次出现昏迷。检查左颞部头皮血肿左瞳孔散大。CT扫描显示左侧颞叶硬膜外血肿。  颅内出血的来源是(答案:C)  A大脑前动脉  B大脑中动脉  C脑膜中动脉  D颞浅动脉  E枕动脉  颞叶硬膜外血肿易引起(答案:D)  A原发性脑水肿  B继发性脑水肿  C原发性脑干损伤  D小脑幕切迹疝  E枕骨大孔疝  首选治疗方案(答案:E)  A应用止血药  B应用脱水药  C钻孔引流术  D应用皮质激素类药物  E甘露醇脱水准备开颅  (题共用题干)  女性岁小时前跌伤后昏迷分钟清醒后步行回家。小时前因剧烈头痛呕吐次送来急诊。查体:昏迷P次/分BPl/mmHgR次份左瞳mm右瞳mm右上、下肢肌力III级。  诊断应考虑(答案:C)  A脑震荡  B脑挫伤  C急性硬膜外血肿  D急性硬膜下血肿  E急性脑内血肿  应立即采取的检查方法是(答案:C)  A脑电图  B脑血管造影  C头部CT  D眼底检查  E心电图  应立即采取的急救措施是(答案:E)  A应用促苏醒剂  B应用降血压药  C亚低温治疗  D严密观察病情变化  E静滴甘露醇同时作开颅准备  男性岁枕部着地昏迷分钟后清醒并自己回到家中其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐小时后不省人事急送医院。查体:mmHg次分次分浅昏迷右枕部头皮挫伤左侧瞳孔mm对光反应消失右侧瞳孔mm对光反应存在  最可能的诊断是(答案:C)  A脑梗塞  B蛛网膜下腔出血  C颅内血肿  D脑挫伤  E颅脑肿瘤  最好的诊断措施是(答案:D)  A头颅超声检查  B脑电图  C头颅MRI  D头颅CT  E头颅X线片  引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是(答案:C)  A枕骨大孔疝  B动眼神经麻痹  C小脑幕切迹疝  D颈髓损伤  E右侧视神经损害  病人男性岁车祸头部外伤昏迷分钟后清醒查体神志清楚右颞头皮血肿神经系统检查无阳性发现。入院观察小时后又转入昏迷伴右侧瞳孔逐渐散大左侧肢体瘫痪。临床诊断首先考虑是(答案:E)  A脑挫伤  B脑内血肿  C脑水肿  D急性硬脑膜下积液  E急性硬脑膜外血肿    二、硬脑膜下血肿临床表现  颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。  急性硬膜下血肿  根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫裂伤所致好发于額极、颞极及其底面。单纯性血肿较少见为桥静脉损伤所致此类血肿不伴脑挫裂伤血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在:  ()意识障碍:多数原发昏迷与继发昏迷相重叠呈现昏迷程度逐渐加重。  ()颅内压增高症状中呕吐和躁动多见生命体征变化明显。  ()局灶症状多见源自脑挫裂伤和血肿压迫。  ()临床症状重进展快一侧瞳孔散大后不久对侧瞳孔亦散大病理性呼吸濒死状态。  ()CT:在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。   慢性硬膜下血肿  伤后周以上出现症状的硬膜下血肿。好发于中老年人仅有轻微头部外伤或没有外伤史。出血来源为脑表面小静脉出血量较少凝固分解、液化逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面:  ()慢性颅内压增高症状:如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。  ()脑受压的局灶症状和体征:如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。  ()脑萎缩、脑供血不全症状:如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。  ()CT检查:颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。  三、脑内血肿的CT表现  硬膜外血肿﹑硬膜下血肿及脑内血肿的鉴别特 点硬膜外血肿硬膜下及脑内血肿原发脑损伤无或轻较 重意识改变多有中间清醒期多为进行性意识障碍脑受压症状多在伤后小时之内多在小时内(特急例外)病变定位多在着力点或骨折线附近多在对冲部位脑血管造影凸透镜样无血管区月牙形无血管区颅内血肿CT检查共同表现:()急性血肿表现为颅内高密度占位()亚急性血肿、慢性血肿表现为等密度、低密度或混杂密度占位。()局部脑沟、脑回受压。()脑室、脑池、中线结构变形移位。占位在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形内板下凸透镜样高密度影硬膜下及脑内不规则高密度影:硬膜下血肿占位在颅骨内板与脑表面之间呈新月形或半月形、脑内血肿占位在脑实质内      颅内血肿MRI表现:考试大纲虽然有要求但考试从来没有出过甚至在相关的练习题上也没有见出过建议大家不看。  ()超急性期:<小时T等信号T等信号。  ()急性期:天T等信号T低信号。  ()亚急性早期:~天T周边高信号T稍低信号。  ()亚急性晚期:~天TI高信号T高信号。  ()慢性早期:~周T中心高信号周边等信号T中心高信号周边等信号。  ()慢性晚期:>周T低信号T高信号周围有等信号包绕。  颅内血肿手术适应证  ()意识障碍程度逐渐加深或已有脑疝表现。  ()颅内压监测压力在kPa(mmH)以上并呈进行性升高表现。  ()有局灶性脑损害体征。  ()血肿较大(幕上>ml幕下>ml)。  ()脑室、脑池明显受压中线结构明显移位(>cm)。  ()在非手术治疗过程中病情恶化。  第五节 病人意识状态评估  一Glasgow昏迷评分  详见下表:  Glasgow昏迷评分睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼回答正确遵命动作呼唤睁眼回答错误定位动作刺激睁眼含混不清肢体回缩无反应惟有声叹肢体屈曲  无反应肢体过伸    无反应  二、传统评估方法  传统的评估方法分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五个阶段。意识模糊是最轻或最早出现的意识障碍表现为对外界反应能力降低语言与合作能力减低但尚未完全丧失可有淡漠、迟钝、嗑睡、语言错乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼吁书之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。  浅昏迷指对语言已完全无反应对痛觉尚敏感的意识障碍阶段痛刺激时能用手作简单的防御动作或有回避动作或仅能表现皱眉。  昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段可有鼾声、尿潴留等表现瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。  深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失双瞳孔散大对光反应与角膜反射均消失可有生命体征紊乱。  三、脑损伤的分级  按格拉斯哥昏迷分级~分者为轻度颅脑损伤~分者为中度颅脑损伤~分者为重度颅脑损伤。按伤情轻重可分为:  轻型(Ⅰ级)  主要指单纯脑震荡有或无颅骨骨折昏迷在分钟以内有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统和脑脊液检查无明显改变。  中型(Ⅱ级)  主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压昏迷在小时以内有轻度的神经系统阳性体征有轻度的生命体征改变。  重型(Ⅲ级)  主要指广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤脑干损伤或颅内血肿昏迷在小时以上意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征有明显生命体征改变。 第四十九单元 颅内和椎管内血管性疾病四十九、颅内和椎管内血管性疾病高血压脑内血肿手术适应症蛛网膜下腔出血()病因()诊断和鉴别诊断()临床表现()处理原则  四十九、颅内和椎管内血管性疾病:近年来出题有增多的趋势。  第一节 高血压脑内血肿  常见的出血部位  ()外侧型位于内囊的外侧(大脑皮质下及壳核)  ()内侧型位于内囊的内侧(丘脑、脑干)  ()小脑型位于小脑半球。  病情分级  Ⅰ级:轻型病人意识清楚或浅昏迷有轻偏瘫。  Ⅱ级:中型病人昏迷有完全性偏瘫瞳孔等大或轻度不等。  Ⅲ级:重型深昏迷有完全性偏瘫去大脑强直双瞳孔散大明显的生命体征紊乱。  手术适应证:手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。  ()对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察病情继续加重时应手术治疗。  ()对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。  ()高龄且有系统性疾病如心、肺、肝、肾等严重疾病时不宜作手术治疗。    第二节 蛛网膜下腔出血  概念  蛛网膜下腔出血(SHA)是指各种原因导致脑血管突然破裂血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病而是某些疾病的临床表现其中~属于外科疾病。  临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血占急性脑血管意外的左右。  自发性珠网膜下腔出血的病因  自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形约占自发性蛛网膜下腔出血的前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病)、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症但均属少见。  临床表现  ()出血症状:患者发病突然发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见严重者呈昏迷状态甚至出现脑疝死亡。患者出血后可抽搐发作。  有的患者不出现眩晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征(颈部抵抗克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性)明显常在蛛网膜下腔出血后~天内出现。多数病人出血后经对症治疗病情逐渐稳定意识情况和生命体征好转脑膜刺激症状减轻。  颅内动脉瘤在首次破裂出血后如未及时治疗一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。  ()颅神经损害:以一侧动眼神经瘫痪常见占~提示同侧颈内动脉后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。  ()偏瘫:本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。  ()视力视野障碍:蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延眼底检查患者可见玻璃体膜下片块状出血这种出血在发病后小时以内即可出现这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时血液可浸入玻璃体内引起视力障碍。~患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双颞偏盲或同向偏盲。  ()约的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热属出血后吸收热。  鉴别诊断  自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断  动脉瘤脑血管畸形动脉硬化烟雾病脑瘤卒中发病年龄~岁岁一下岁以上青少年多见~岁出血前症状多无症状少数第颅神经麻痹常 见高血压史偏 瘫颅压高和病灶病状血 压正常或增高正 常增 高正 常正 常复发出血常见且有规律年出血率可 见可 见可 见意识障碍多数严重较 重较 重有轻有重较 重颅神经麻痹第~颅神经无少 见少 见颅底肿瘤可见偏 瘫少 见较常见多 见常 见常 见眼症状可见玻璃体出血可有同向偏盲动脉硬化少 见视乳头水肿CT检查蛛网膜下腔高密度增强可见AVM’s影脑萎缩或梗死灶脑室铸型或梗死灶增强后可见肿瘤影DSA可见动脉瘤和血管痉挛可见静动脉畸形脑动脉粗细不均颈内动脉异常血管团有时可见肿瘤染色    处理原则  ()首先应明确是否为蛛网膜下腔出血:CT对诊断蛛网膜下腔出血很有帮助。在有CT的条件下应立即为患者做头部CT检查。蛛网膜下腔出血在CT可表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。某些患者同时可见脑室积血血液可波及一个或全部脑室或在脑实质内或沟裂中形成血肿。有时CT还可确定出血原因如增强扫描后可见动静脉畸形影像等。  CT已能确诊的蛛网膜下腔出血患者一般不再需要腰穿检查。因为伴有颅内压增高蛛网膜下腔出血的患者腰穿时可能诱发脑疝。再者如因动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔血腰穿时的疼痛刺激以及患者精神紧张会导致动脉瘤再次破裂出血。  脑血管造影或数字减影脑血管造影对于自发性蛛网膜下腔出血患者是确诊的必须手段。尽早脑血管造影检查能及时明确动脉瘤部位、大小、单发或多发动静脉畸形的供血动脉和引流静脉情况还可以了解侧支循环情况。对怀疑脊髓血管畸形的患者还应行脊髓血管造影。脑血管造影应行股动脉插管全脑血管连续造影。  对自发性蛛网膜下腔出血只给对症治疗而不行脑血管造影明确诊断的会造成动脉瘤或动静脉畸形等疾病的漏诊。  ()药物治疗:目的是制止继续出血防止继发性脑血管痉挛。患者需住院治疗绝对卧床休息。给予镇静治疗有便秘者可服用缓泻剂。血压高者应降压治疗。  为防止动脉瘤再度出血可用:    ①氨基已酸~g溶于ml生理盐水或~葡萄糖中静滴~分钟滴完以后持续静点gh维持~小时以后每日静滴g持续~天改口服逐渐减量共用周左右。肾功能障碍者慎用副作用有血栓形成的可能  ②止血芳酸~mg加入~葡萄糖液或生理盐水缓慢静注每日~次  ③止血环酸~mg加入~葡萄糖液中静滴每日~次。  为防止继发性血管痉挛可早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平。  ()病因治疗:对引起蛛网膜下腔出血的动脉瘤或动静脉畸形应考虑给予适当的手术、介入或放射治疗。    A型题  适合手术治疗的高血压脑内血肿是(答案:D)  A丘脑出血深昏迷  B内囊型血肿深昏迷  C桥脑出血深昏迷  D外侧型血肿病情加重  E外侧型血肿病情稳定  (~题共用题干)  病人男性岁突然头疼呕吐伴意识丧失分钟。查体神志清楚颈部抵抗克氏征阳性。右侧眼睑下垂右侧瞳孔毫米光反应消失。  最可能的诊断是(答案:B)  A脑梗塞  B蛛网膜下腔出血  C高血压脑出血  D脑动静脉畸形出血  E颅脑肿瘤  最好的诊断措施是(答案:D)  A腰椎穿刺  B脑电图  C视力检查  D头颅CT  E视神经孔像  引起病人右侧眼睑下垂右侧瞳孔散大的最可能原因是(答案:B)  A面神经麻痹  B动眼神经麻痹  C小脑幕切迹疝  D糖尿病眼底病  E右侧视神经损害五十、颅内肿瘤颅内肿瘤大脑半球肿瘤临床表现  第五十单元 颅内肿瘤  颅内肿瘤:常结合在前面的所讲内容里出题很少独自出题。  一般表现  颅内压增高症状在大多数颅内肿瘤病例中都会出现症状的发展通常呈慢性、进行性加重过程少数可有中间缓解期当肿瘤囊性变和瘤内出血时可表现为急性颅内压增高严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成。这常是导致病人死亡的直接原因。  局部症状和体征  位于大脑半球功能区附近的肿瘤可表现有神经系统定位体征是由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑神经组织所引起。常见的临床症状有以下几种:  ()精神症状主要是人格改变和记忆力减退最常见额叶肿瘤。  ()癫痫发作包括全身性大发作和局限性发作特别以额、顶、颞叶的肿瘤为多见。  ()椎体束损害症状进行性运动功能障碍一个或多个肢体的无力、瘫痪、肌张力增高、反射亢进等。  ()进行性感觉障碍如偏身感觉障碍、深感觉及辨别觉的障碍。  ()失语分为运动性和感觉性失语两种基本类型见于优势大脑半球肿瘤通常右利者为左半球。  ()视野改变颞叶深部和枕叶肿瘤影响视辐射神经纤维可出现视野缺损、同向偏盲等改变

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