第十章 造血与血液系统疾病
小儿造血与血液系统特点
一、小儿造血的特点
小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。
（一）胚胎期造血 造血首先在卵黄囊出现，然后在肝，最后在骨髓。
1．中胚叶造血 胚胎自第3周起，首先在卵黄囊血岛中的细胞出现原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第六周后，中胚叶造血开始减退。
2．肝造血期 从胚胎第8周起，肝脏出现造血，先产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，至胚胎第5个月起，肝脏造血逐渐减退。
3．骨髓造血期 从胚胎第5个月起骨髓成为造红细胞和白细胞的主要场所，出生2～5周后骨髓成为唯一的造血场所。
（二）生后造血
1．骨髓造血 出生以后正常情况下主要是骨髓造血，婴幼儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。儿童期时，长骨中的红骨髓逐渐被脂肪组织（黄髓）所代替，随着年龄增长至年长儿乃至成人期时，红骨髓仅限于肋骨、胸骨、椎骨、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨。黄骨髓有潜在造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红骨髓而恢复造血功能。
2．骨髓外造血 在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当遇到各种感染、急性出血和贫血，肝、脾和淋巴结可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝、脾、淋巴结增大，同时末梢血中可出现有核红细胞或/和幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”。当感染及贫血纠正后可恢复正常。
二、小儿血液特点
1．红细胞数和血红蛋白量 出生时红细胞数约5.0×1012/L ～7.0×1012/L,血红蛋白量约150～220g/L,未成熟儿可稍低。生后6～12小时因进食较少和不显性失水，红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓功能暂时处于抑制状态，而胎儿红细胞寿命较短，红细胞破坏较多，且婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至生后2～3个月时红细胞数降至3.0×1012/L,血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。
2．白细胞数与分类 出生时白细胞总数为15×109/L～20×109/L，生后6～12小时达21×109/L～28×109/L然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。
白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁两者又相等；7岁以后白细胞分类与成人相似。
3．血小板数 血小板数与成人相似，约为150×109/L～250×109/L。
4．血红蛋白的种类 在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞中，正常情况下可发现6种不同的血红蛋白分子。胚胎期的血红蛋白为Gower1、Gower2、和portland；胎儿期的血红蛋白以HbF为主，出生后HbF迅速被HbA所代替；成人的血红蛋白95%为HbA, HbA2占2%～3%，HbF小于2%。
5．血容量 小儿血容量相对比成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童约占体重的8%～10%。成人血容量占体重的6%～8%。
第一节 营养性缺铁性贫血
缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)，是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。本病为儿科常见疾病，多见于婴幼儿，尤以6个月～2岁最常见，是我国重点防治的小儿疾病之一。轻度贫血可无自觉症状，中度以上的贫血，可出现头晕乏力、纳呆、烦躁等症，并有不同程度的面色苍白、指甲、口唇和睑结膜苍白。本病属中医学“血虚”范畴。轻中度一般预后较好；重度贫血或长期轻中度贫血可导致脏腑功能失调，影响儿童健康成长，还可因气血不足，御邪力弱，易于感受外邪。
【病因与发病机制】
一、中医病因病机
小儿先天禀赋不足，后天喂养不当，或感染诸虫、疾病损伤等，皆可导致本病。病变主要在脾肾心肝，血虚不荣是其主要病理基础。
1．先天禀赋不足 由于孕母体弱或孕期调护不当，饮食不足或偏食挑食，致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，先天肾精不足、气血匮乏而发生本病。
2．后天喂养不当 小儿生机蓬勃，发育迅速，但小儿脾常不足，脾胃运化输布功能薄弱，加上家长喂养不当，偏食少食，或未及时添加辅食，或母乳数量不足、质地清稀，或疾病损伤脾胃，致使气血生化乏源，皆成贫血。
3．诸虫耗气伤血 饮食不洁，感染诸虫，或不良卫生习惯，使虫卵进人体内并发育为成虫。诸虫寄生体内耗伤气血，尤其是钩虫踞于肠腑直接吮吸血液，皆能形成本病。
4．急性慢性出血 外伤失血过多或长期小量失血也可导致贫血。
由于以上各种病因，造成脾虚运化失职，不能化生气血；肾虚精亏，髓失充养，阴血不生；心失气血滋养，心神不宁；肝失阴血充养，虚火内生，因而产生本病临床的种种证候。
二、西医病因病理
（一）缺铁的原因
1．体内铁贮存不足 正常新生儿体内贮存的铁及出生后红细胞破坏释放的铁，一般可供出生后头3～4个月造血的需要，但早产儿、双胞胎、生后脐带结扎过早、孕母缺铁性贫血，均可导致新生儿体内贮存铁不足。
2．饮食中含铁量少 如长期以乳类喂养，未及时添加肉类、肝、蛋类、青菜、水果等含铁丰富的动、植物辅食。
3．生长发育过快 婴儿期生长发育快，1岁时体重较初生时增加3倍，早产儿体重增加更快，喂哺食物中含铁量不敷生长发育的需要。
4．铁的吸收障碍、丢失过多 如长期消化功能紊乱、慢性腹泻、感染等可影响铁的吸收，增加铁的排泄和消耗；钩虫病、蛲虫病及各种原因的慢性失血使铁丢失过多。
（二）发病机制
铁是合成红细胞血红蛋白的原料。食物中的铁主要以Fe2+形式从十二指肠及空肠上部黏膜吸收，肠道吸收的铁和红细胞破坏释放的铁，均通过与血浆中的转铁蛋白（β1―球蛋白）结合，随血液循环转运到贮铁组织中贮存或至骨髓中参与造血。转运至骨髓组织中的铁，进入幼红细胞内，经线粒体摄取与原卟啉结合成血红素，血红素再与珠蛋白结合形成血红蛋白。缺铁时血红素合成不足，血红蛋白相应减少，因此新生的红细胞中血红蛋白不足，细胞浆减少，形成小细胞低色素性贫血。但由于缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞的数量减少程度远不如血红蛋白减少明显。
【诊断要点】
1．临床表现 任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。起病缓慢，早期症状不明显，发病时间不易确定。
一般表现为皮肤黏膜逐渐苍白，口唇黏膜、眼睑、甲床较为明显。食欲差，少数有异食癖，如喜食泥土、墙皮等。常有呕吐、腹泻等症状，可出现口腔炎、舌炎。易疲乏、不爱活动，年长儿可自诉头晕、眼花、耳鸣等症状。常有烦躁不安，精神萎靡，年长儿常出现精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。当贫血明显时，可引起心率加快，心脏扩大，重者也可发生心衰。因细胞免疫功能低下，易发生感染。由于骨髓外造血反应，肝、脾可轻度肿大，年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾肿大越明显。
2．理化检查
（1）血象：红细胞和血红蛋白均降低，血红蛋白降低尤甚。血红蛋白低于正常值，即6个月～6岁者 Hb＜110g/L, 6 ～14岁 Hb ＜120g/L。呈小细胞低色素性贫血。血涂片在显微镜下可见红细胞大小不等，但以小细胞为多，中央淡染区扩大，网织红细胞数正常或轻度减少，白细胞、血小板一般无特殊改变。
（2）骨髓象：骨髓红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞最明显，各期红细胞体积均比正常小，胞浆小，染色偏蓝，胞浆发育落后于胞核（即老核幼浆）。粒细胞和巨核细胞一般无改变。
（3）有关铁代谢的检查：血清铁蛋白（SF）＜12μg/L提示缺铁；红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L(＞500μg/L)而SF值降低且临床未出现贫血时，是红细胞生成缺铁期的典型表现；血清铁（SI）正常值为12.8～31.3μmol/L（75～175μg/dL）, ＜9.0～10.7μmol/L(50～60μg/dL)有意义；总铁结合力（TIBC）＞62.7μmol/L(350μg/dL)有意义。
【治疗要点】
一、中医辨证论治
1．脾胃虚弱
证候 长期纳食不振，神疲乏力，形体消瘦，面色苍黄，唇淡甲白，大便不调，舌淡苔白，脉细无力，指纹淡红。
治法 健运脾胃，益气养血。
方药 六君子汤加减。
2．心脾两虚
证候 面色萎黄或苍白，唇淡甲白，发黄稀疏，时有头晕目眩，心悸心慌，夜寐欠安，语声不振甚至低微，气短懒言，体倦乏力，食欲不振，舌淡红，脉细弱，指纹淡红。
治法 补脾养心，益气生血。
方药 归脾汤加减。
3．肝肾阴虚
证候 面色皮肤黏膜苍白，爪甲色白易脆，发育迟缓，头晕目涩，两颧潮红，潮热盗汗，毛发枯黄，四肢震颤抽动，舌红，苔少或光剥，脉弦数或细数。
治法 滋养肝肾，益精生血。
方药 左归丸加减。
4．脾肾阳虚
证候 面色白光 白，唇舌爪甲苍白，精神萎靡不振，纳谷不馨。或有大便溏泄，发育迟缓，毛发稀疏，四肢不温，舌淡苔白，脉沉细无力，指纹淡。
治法 温补脾肾，益阴养血。
方药 右归丸加减。
二、西医治疗要点
1.祛除病因 根据不同病因，采取相应措施积极治疗，如治疗肠道慢性失血、驱除钩虫。纠正不合理的饮食习惯。
2.一般治疗 加强护理，注意营养，防治感染。
3.补铁治疗
(1)口服铁剂：选用二价铁盐易吸收，常用制剂有硫酸亚铁（含铁20%）、富马酸铁（含铁30%）、葡萄糖酸亚铁（含铁11%）等。每次1～2mg/kg,每日2～3次。口服铁剂至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补充铁的贮存。
(2)注射铁剂：常用的注射用铁剂有右旋糖酐铁、山梨醇枸橼酸铁复合物（均含铁50mg/ml），因刺激性较强需深部肌肉注射。注射铁剂较易出现不良反应，所以常在不能口服铁剂情况下选用。
贫血严重者建议输压积红细胞，注意一次输血量要小，速度要慢，以防加重心功能不全。可同时使用快速利尿剂，如速尿。
【护理评估】
1．健康史 注意患儿喂养情况、饮食习惯，是否按时添加辅食；母孕期有无贫血，出生时是否早产、多胎、胎儿出血等；有无长期腹泻、急慢性感染致铁吸收障碍。
2．临床表现 注意面色苍白、头发无华、食欲不振、疲乏、烦躁，有无异食癖，年长儿注意有无记忆力减退、注意力不集中。严重贫血者注意有无心率增快、心脏扩大、心脏杂音。
注意实验室检查结果：注意红细胞、血红蛋白降低的程度，红细胞形态是否呈小细胞、低色素性。注意血清铁、血清铁蛋白下降等。
3．心理、社会 注意家长是否认识本病的危害性和对防治本病的了解程度。以及患儿及家长患后的焦虑心情。
【护理诊断】
1.有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。
2.营养失调 低于机体需要量，与铁摄入不足有关。
3.活动无耐力/疲乏 与贫血、红细胞带氧能力下降有关。
4.知识缺乏 家长缺乏预防小儿贫血的知识。
5.潜在并发症 ①心功能不全：与严重贫血有关。②感染：与免疫功能下降有关。③药物副作用：与铁剂治疗有关。
【护理措施】
1．加强营养 纠正不良饮食习惯，适量增加富含铁质的食品，如瘦肉、鱼、蛋、肝、动物血等，并注意饮食搭配（富含铁的动物性食品与富含维生素C的蔬菜搭配利于铁的吸收）。
2．用药的护理
（1）口服铁剂应注意：口服铁剂应在两餐之间，以减少铁剂对胃肠黏膜的刺激。铁剂与维生素C同服，能促进铁剂的吸收。铁剂不宜与牛奶、钙片、茶水等同服。服药后牙齿发黑，大便发黑，停药后可恢复，属正常现象，可继续用药。
（2）肌肉注射铁剂时注意：深部肌肉注射。
（3）注意观察药物的副作用：如胃肠道不适、恶心、呕吐、腹泻等，可根据医嘱减药量或停药几日，待症状好转再从小剂量开始重新补铁。
（4）观察疗效：一般情况下如果铁剂有效，患儿的网织红细胞在用药3～4天后升高，7～10天达高峰，2～3周后渐降至正常，当血红蛋白逐渐增加时，症状逐渐好转。若用药3周仍无效须重新就医。
3．预防感染
（1）做好口腔护理，预防/治疗舌炎、口腔炎，鼓励患儿注意多饮水。
（2）养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手，注意饮食卫生。
（3）重症贫血者注意保护性隔离，尽量少去公共场所，住院期间要减少探视，防止交叉感染。居室内注意保持空气新鲜。
（4）注意保持皮肤清洁，勤换内衣、内裤。
（5）若有感染症状积极进行治疗。
4．重症贫血要注意多卧床休息，减少耗氧；输液/输血时，根据病情适当调节输液速度，不宜过快，以防心衰。
5．健康教育
（1）让家长/患儿了解到注意饮食平衡、不偏食的重要性；知道哪些食物中富含铁质。
（2）孕产妇注意补铁，预防先天铁贮存不足。
（3）婴儿要适时添加辅食，早产儿、低体重儿可在生后2个月左右给予铁剂预防。
【辨证施护】
1．脾胃虚弱
（1）病室空气流通，定时通风，与呼吸道感染患儿隔离，病室每日紫外线消毒。
（2）注意四时气候变化，随时增减衣服，注意腹部保暖，预防感冒。适当开展户外活动，锻炼身体，增强抗病能力。
（3）饮食宜清淡，易消化，可常食薏仁粥、茯苓饼等以健脾益气。
（4）苍术、醋煅针砂、淮山药、红枣肉各15g，绿矾10g，陈皮5g。前5味研细末，红枣煮烂，共调匀，制成绿豆大小药丸，每服1～1.5g，1日3次。
（5）党参15g，大枣20枚。水煎，去党参，食枣喝汤。
（6）推拿疗法：补脾经，推三关，摩腹，捏脊。隔日1次，10次为1疗程。
2．心脾两虚
（1）保持病室安静、舒适及床单干净、平整。
（2）饮食宜予补血类食品，如猪肝、瘦肉、红枣、桂圆等。
（3）心悸失眠者可耳压心、神门、脾俞穴。
（4）党参15g，鸡血藤30g。每日1剂，水煎服。
3．肝肾阴虚
（1）病室温、湿度适宜，勿燥热。
（2）阴虚发热时注意观察体温，每4小时测1次体温并MATCH_
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（3）饮食可选用绿豆、百合、甲鱼、淡菜等滋阴食物，忌辛辣、炸烤、硬固食物及温燥伤阴食品。
（4）何首鸟粉，每次10g，1日2次，温开水冲服。
4．脾肾阳虚
（1）病室温暖向阳，勿寒凉。环境宜安静，避免惊扰患儿。
（2）饮食宜清淡、富营养，多食温补之品，忌生冷油腻，忌动物脂肪及高胆固醇类食物。
（3）腹泻便溏者应注意腹部保暖，可艾灸中脘、足三里等穴，以散寒止泻。每次便后用温水清洗肛门，保持肛周皮肤清洁。
（4）生猪骨头或羊骨头（带髓）250g，枸杞子15g，黑豆30g，大枣10枚。加水煎煮，喝汤吃枣。
第二节 原发性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是小儿时期最常见的出血性疾病。其临床以自发性皮肤、黏膜出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性为特征。本病分急性与慢性两种类型。急性型病程在6个月以内，2～8岁多见，起病急，皮肤黏膜出血广泛而严重，甚至发生内脏及颅内出血。慢性型病程在6个月以上，多见于学龄儿童，男女发病数约3:1，出血症状较轻，但反复发作，迁延难愈。小儿时期以急性型多见，约占85％。本病属于中医学“紫癜”范畴。
【病因与发病机制】
一、中医病因病机
中医认为，本病因邪热内伏血分或脏腑气血虚损而致病。急性型多因先伤于风、热、燥、火、疫毒诸邪，邪毒稽留体内，内伏于血分，以致化火动血，灼伤络脉，迫血妄行，血溢脉外，而发生肌肤紫癜或内脏出血。慢性型常因病程迁延，气血消耗，以致脏腑气血虚损。虚损多表现为气虚和脾肾亏虚。因脾虚不能统血，气虚不能摄血，血不循经，溢出常道，外渗于肌肤之间，发为紫癜瘀斑。若因虚火内生，阴虚火旺，扰动营血，亦发生血动离经而为出血。出血之后，离经之血，瘀于体内，导致血行障碍，血不归经，加重出血，或反复出血。本病在急性期，多表现为实证，慢性期则多为虚证或虚实夹杂证。而反复发作，病情严重者，可致精血内亏，气阴两竭。
二、西医病因病理
（一）病因
约80%病儿在病前3周左右有病毒感染史，且多为上呼吸道感染，部分为风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等。亦有注射活疫苗后发病者。
（二）发病机制
目前认为本病是一种自身免疫反应性疾病。其发病机制有两种可能：机体在病毒感染后，血中病毒抗原与病毒抗体形成免疫复合物，非特异性地吸附在血小板上，使血小板受损；或者病毒感染使血小板发生膜结构改变，或病毒吸附在血小板上，而具有抗原性，因而刺激机体产生血小板抗体。而血小板减少的机理，则因吸附着抗体、免疫复合物的血小板在单核巨噬细胞系统中被巨噬细胞吞噬，故血小板寿命缩短，数量减少。血小板的破坏主要发生在脾脏和肝脏。由于巨核细胞与血小板有共同的抗原性，故巨核细胞的成熟便发生障碍，使血小板生成减少。血小板破坏加速和生成减少，致使血小板数量减少是导致出血的主要原因。血小板的功能障碍，毛细血管内皮因抗体损伤而通透性增加，亦可导致出血。
【诊断要点】
1．临床表现
（1）急性型：小儿多为急性ITP，8岁以后发病明显减少。发病前1～3周多有病毒感染史，起病急，可伴有发热，皮肤黏膜自发性出血，其表现为针尖至米粒大小的出血点、瘀斑和紫癜，通常四肢多于躯干，以牙龈出血、鼻衄最多见，也可有便血、尿血，胃肠道大出血少见，青春期女孩患者可有月经量过多，少数患者可发生颅内出血。出血严重者可有贫血。淋巴结不肿大，少数病人可有肝脾轻度肿大。病程一般在6个月以内，约10%的患者转为慢性。本病的死亡率约1%，多由于颅内出血。
（2）慢性型：起病缓慢，出血症状比急性型轻，主要为皮肤黏膜自发性出血，病程超过6个月，呈发作和缓解交替出现，每次发作可持续数月甚至数年。约30%患者发病数年后可自然缓解。
2．实验室检查
（1）血象：急性ITP血小板计数通常低于20×109/L，慢性ITP 血小板一般为（30～80）×109/L。出血多者可有贫血表现。出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良。
（2）骨髓象：骨髓细胞增生活跃，骨髓巨核细胞数正常或增多，幼稚巨核细胞增多，成熟巨核细胞减少，可见空泡、颗粒减少、胞浆少等细胞形态改变。
（3）血小板抗体：血小板表面相关免疫球蛋白PAIgG 80% 以上为阳性。
【治疗要点】
一、中医辨证论治
1．血热妄行
证候 病前或病时有外感风热病史，起病急骤，斑色紫赤，密集成片，或伴鼻衄、齿衄，偶有尿血，面红目赤，心烦口渴。便秘尿少，舌红，苔黄，脉浮数。
治法 清热解毒，凉血止血。
方药 犀角地黄汤加味。
2．阴虚火旺
证候 皮肤黏膜瘀点瘀斑，颜色紫红，时发时止，常伴齿鼻衄血，血色鲜明，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥，舌红，苔少乏津，脉细数。
治法 滋阴降火，凉血宁络。
方药 大补阴丸合茜根散加减。
3．气不摄血
证候 皮肤黏膜瘀点瘀斑，斑色淡紫，下肢尤甚，时发时止，面色萎黄或苍白无华，爪甲淡白，神疲乏力，食欲不振，大便溏泄，头晕心悸，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
治法 补气摄血。
方药 归脾汤加减。
4．脾肾阳虚
证候 皮肤紫癜，下肢为多，颜色暗淡，精神倦怠，面色不华，形寒肢冷，头晕气短，纳少便溏，舌质淡，或有瘀点，苔薄白，脉沉或细弱。
治法 温脾补肾，养血生髓。
方药 右归丸加减。
二、西医治疗要点
（一）急性ITP
1．一般治疗 血小板过低、出血明显者需卧床休息，避免外伤。
2．肾上腺皮质激素治疗 其药理作用为降低毛细血管通透性，抑制血小板抗体的产生及免疫反应，抑制单核巨噬细胞系统对有抗体吸附的血小板的吞噬和破坏。一般常用泼尼松口服，病情严重者可用地塞米松静脉输液治疗。
3．输血或输血小板 出血严重时可输新鲜血，必要时输血小板以控制出血。
4．静注大剂量丙种球蛋白 常用剂量每日0.4g/kg（原文为 0.4mg/kg,似错），连输5日。其主要作用是封闭巨噬细胞受体，减少其对血小板的吞噬破坏作用；抑制自身免疫反应，使血小板抗体减少。
（二）慢性ITP
1. 一般治疗 防止外伤出血，防治感染。
2．肾上腺皮质激素 常用泼尼松口服，维持2个月后当血小板维持在50×109/L以上时可停药。
3．静注大剂量丙种球蛋白 同急性ITP。
4．免疫抑制剂 一般用于使用肾上腺皮质激素治疗无效，或脾切除无效的患者。可使用长春新碱静脉注射，或环磷酰胺口服。
5．脾切除 适用于病程超过1年、出血较重者，切脾有效率约70%左右，手术最好在6岁以后进行。
【护理诊断】
1．出血 与血小板降低有关。
2．有感染的危险 与出血、贫血，致机体抵抗力下降有关。
3．组织完整性受损 与出血有关，
4．潜在并发症药物副作用 与激素、免疫抑制剂治疗有关。
【护理措施】
1． 密切观察病情
（1）生命体征。
（2）出血情况：观察全身皮肤黏膜的出血点或瘀斑有无增减变化，观察有无鼻衄、尿血、便血、呕血，以及烦躁不安、头痛和神志改变，如有上述情况及时与医生联系。
2． 防治出血
（1）当血小板较低和/或出血较重时需卧床休息。必要时遵医嘱输新鲜血或血小板。
（2）饮食上注意不要吃过硬、过热、油炸或刺激性食物。
（3）注意口腔卫生，用软毛牙刷或漱口水漱口，保护口腔黏膜不受损伤。
（4）气候干燥时，每日用复方薄荷油滴鼻，防止鼻衄。告诉患儿不要用手挖鼻孔，防止鼻黏膜损伤出血。鼻衄时可用冷敷、止血纱布堵鼻，或1:1000肾上腺素棉球堵鼻。
（5）保持大便通畅，防止因大便干燥用力排便引起肠道或其它部位出血。
3． 预防感染
（1）注意保护性隔离，与患感染性疾病者分室居住。
（2）定时开窗换气，保持室内空气新鲜，也可用紫外线灯定时照射进行空气消毒。
（3）养成良好卫生习惯，防止病从口入。
（4）教导患儿不要用手搔抓皮肤，预防出血或破潰感染。
4． 用药护理
（1）按时按量服用激素或免疫抑制剂，不可随意加减药量。当服用激素使血小板回升时，应遵照医嘱逐渐减量，不可突然停药，以免引起不良后果。
（2）静脉注射长春新碱时注意：①选择较粗、较直的血管进行静脉穿刺，注药时注意观察以防药液外渗引起皮下坏死。②药液要缓慢注入。
（3）定期复查血象，观察药物疗效。
【辨证施护】
1．血热妄行
（1）保持病室环境清洁、凉爽，勿燥热。
（2）加强生活护理，注意保护皮肤。出血量多时，要卧床休息，限制患儿活动，消除其恐惧紧张心理。
（3）饮食宜清淡、易消化，忌辛辣刺激食物。可予蔬菜汁、果汁，或以石膏粥服之，以清热解毒、凉血止血。呕血、便血者应进半流质饮食，忌硬食及粗纤维食物。
（4）加强口腔护理，可用生理盐水或黄菊花液漱口。保持床单干燥清洁。
（5）鼻衄可以白茅根煎水饮，或口服云南白药止血。齿衄用生石膏30g，焦黄柏，五倍子各15g，儿茶6g,，浓煎漱口，每次5～10分钟，或以云南白药、三七粉外涂以止血。
（6）呕血用大黄粉冲服。密切观察面色、血压、脉搏、呼吸的变化，防止血脱，必要时输血。
（7）便血可用地榆炭、大黄炭、槐花炭煎汤，口服；尿血可以小蓟草、白茅根、石韦煎水，代茶饮。
（8）黄花鱼鳔200g，旱莲草60g。置砂锅内加水适量，慢火炖半天，时时搅动，使鱼鳔全部炖化，去渣。分4次服，连服数日。
2．阴虚火旺
（1）病室环境安静，凉爽。
（2）调和情志，消除患儿紧张、忧虑情绪。
（3）调节饮食，宜多食水果、蔬菜，如鲜藕、枇杷、西瓜、酸梅汤等。饮食以银耳百合粥，清蒸甲鱼、鳗鱼为佳。
（4）牡丹皮12g，鳖甲（先煎）25g，生地30g。每日1剂，水煎服。
（5）将龟版1块，洗净击碎，放入砂锅中，加水适量，武火煮沸后改用文火煎煮1小时，加入适量洗净的熟地黄、牡丹皮、白茅根。再用武火煮沸后，改文火煮50分钟，滤取药汁，阿胶10g烊化冲入之。空腹服食，每日1剂，分早晚服。
（6）针灸疗法：取穴八醪、腰阳关。艾炷隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1疗程。
3．气不摄血
（1）环境要舒适。做好心理疏导工作，安定患儿情绪，紫癜、出血量多时绝对卧床，加强生活护理。
（2）观察紫癜出现的诱发和加重因素，以利预防。
（3）加强饮食调护，适当进食黄芪、黑木耳、赤豆、桂圆、红枣等补养气血之品。
（4）黄芪30g，当归15 g，红枣5只。每日1剂，水煎服。
（5）鹿衔草、还阳参各100g，紫丹参50g。上药洗净晒干，共为细末，取鲜猪肝50g，剁细与药拌匀，加白蜜1匙及水半碗，蒸后食用。每日1次。
4．脾肾阳虚
（1）病室宜温暖向阳，注意保暖。
（2）饮食宜清淡，富营养、多温补之品，忌生冷油腻。
（3）观察患儿生命体征变化，若紫癜多，出血量大，面色苍白，出冷汗，语言低微，脉沉细，为气随血脱表现，应立即
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医生，组织抢救。
（4）鲜牛骨髓1根。炖汤喝，不加盐。每日1根。
（5）生羊胫骨（连髓）1～2根，敲碎，加水适量，煮1小时，去骨渣，加入糯米适量，红枣10枚，煮粥食。
（6）花生仁（连衣）50g，桂圆15g，生吃。每日1次。
（7）针灸疗法：艾灸八髎、腰阳关，每次45分钟。每日1次，10次为1疗程。
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