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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy1301doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师《中西医结合外科学》                          第十三单元 损 伤细目一:概 述  伤口愈合类型  临床上根据伤口愈合的形式可分为两种类型。  ()一期愈合:仅限于无菌手术切口和经过清创缝合的伤口。应具备的条件是创缘整齐组织有活力缝合后创缘对合好并无张力伤口内腔隙很小少量结缔组织即可充满。愈合后局部仅留有一线形瘢痕功能良好。  ()二期愈合:创口较大或不规则创缘分离远而难于对合或污染严重不能进行缝合的创口需待大量肉芽组织生长和大片上皮覆盖才能愈合。愈合后瘢痕组织多并可能影响功能。  开放性损伤处理  ()清洁伤口(cleaningwound)的处理  清洁伤口是指无细菌污染创缘整齐周围组织损伤轻的伤口无菌手术切口属于此。在无菌操作下进行冲洗、消毒、止血和正确缝合多可达一期愈合。  ()污染伤口(contaminatedwound)的处理  污染伤口是指伤口表面已有细菌污染因受伤时间短(伤后~小时以内)细菌尚未深入组织中生长繁殖。其处理是通过彻底清创力争一期缝合使伤口获得一期愈合。  ()感染伤口(infectedwound)的处理  感染伤口是指受伤时间较长细菌已侵入组织和生长繁殖引起感染和化脓的伤口。处理原则是控制感染和伤口换药促进伤口早日愈合。  【习题】  污染伤口是指( )  A损伤后时间较长伤口已化脓  B被刀等锐器割伤的伤口  C伤口有致病菌存在但尚未发生感染  D伤口已发生感染  E伤口分泌物较多但炎症还不明显  【答疑编号】  答案:C  清创缝合术的时限:  清创缝合术的时限应争取在伤后~小时内进行。一般超过小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不予缝合待~天后伤口无明显感染再行延期缝合。头皮、面颊部伤口血运丰富即使超过小时仍可考虑缝合。  【习题】  面部利刀切伤小时伤口长cm无血管、神经、骨骼损伤处理方法可采用( )  A冲洗消毒后缝合  B清创后延期缝合  C清创后一期缝合  D清创后伤口包扎  E按感染伤口处理  【答疑编号】  答案:C  具体过程了解即可细目二:颅脑损伤  一、头皮血肿  头皮血肿(scalphematoma)多为钝器所致按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。  【临床表现】  皮下血肿局限且易于发现疼痛较重扪诊时有凹陷感易误认为凹陷性颅骨骨折。  帽状腱膜下血肿其范围较大严重时充满整个帽状腱膜下层造成头部显著畸形波动感明显。  骨膜下血肿局限于某一颅骨范围之内以骨缝为界质地较硬常见于新生儿产伤。  【实验室及其他检查】略  【诊断与鉴别诊断】略  【治疗】略  二、头皮裂伤了解即可    三、头皮撕脱伤了解即可  四、脑震荡  【临床表现】  一过性昏迷  受伤后立即出现短暂的昏迷常为数分钟一般不超过半小时。  近事遗忘症  清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况但对往事却能清楚回忆故又称“逆行性遗忘症”。  清醒后可有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。  神经系统检查无阳性体征。  【习题】  病人外伤后疑为脑震荡下列临床症状中那项最具有诊断意义( )  A头部有伤痕  B有短暂昏迷和逆行性遗忘  C颅骨有骨折  D有生命体征的改变  E头颅CT正常  【答疑编号】  答案:B  【实验室及其他检查】  脑脊液检查无红细胞。  CT检查颅内无异常发现。  【治疗】了解即可  细目三:胸部损伤  一、肋骨骨折  第~肋骨较长且固定最易折断。  【病因病理】  多根多处肋骨骨折后尤其前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化出现反常呼吸运动:即吸气时软化区的胸壁内陷而不随同其余胸廓向外扩展呼气时则相反软化区向外鼓出。这类胸廓又称连枷胸(flailChest)。  【习题】  关于多根肋骨骨折与反常呼吸的关系以下哪项正确( )  A只要有多根肋骨骨折就会引起反常呼吸  B多根多处肋骨骨折才会出现反常呼吸  C吸气时软化胸壁向外抬起  D反常呼吸对呼吸有影响对循环无影响  E反常呼吸可以引起循环衰竭但对呼吸无明显影响  【答疑编号】  答案:B  【临床表现】了解即可  【治疗】了解即可    二、气胸与血胸  【分类】  ()闭合性气胸(closedpneumothorax):气胸形成后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭或者破口自动闭合不再继续漏气。  ()开放性气胸(openpneumothorax):刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口可成为胸膜腔与外界相通的开口以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内形成开放性气胸。  纵隔扑动与胸膜肺休克:吸气时健侧胸膜腔负压升高与伤侧压力差增大纵隔向健侧进一步移位呼气时两侧胸膜腔压力差减少纵隔移回伤侧这种反常运动称为纵隔扑动(mediastinalflutter)扑动能影响静脉血流回心脏引起循环功能严重障碍纵隔的左右摆动会刺激纵隔和肺门神经引发休克。  ()张力性气胸(tensionpneumothorax):又称高压性气胸(highpressurepneumothorax)其裂口形成活瓣。吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内而呼气时活瓣关闭气体不能排出只进不出。  ()创伤性血胸:了解即可  【治疗】  西医治疗  ()闭合性气胸:略  ()开放性气胸:开放性气胸的急救处理是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口再用胶布或绷带包扎固定使开放性气胸转变为闭合性气胸然后穿刺胸膜腔抽气减压暂时解除呼吸困难。  病人送至医院后进一步的处理是:作闭式胸膜腔引流术。插管的肋间隙:液体处于低位一般选在腋中线和腋后线之间的第~肋间插管引流。气体多向上积聚以在前方上部胸膜腔引流为宜常选锁骨中线第肋。  【习题】  开放性气胸的急救处理原则是( )  A吸氧  B输血、输液  C气管插管  D迅速封闭创口  E予呼吸兴奋剂  【答疑编号】  答案:D  ()张力性气胸:张力性气胸的急救处理是立即排气降低胸腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔有气体喷射出即能收到排气减压效果。  张力性气胸的正规处理是在积气最高部位放置胸腔引流管(通常是第二肋间锁骨中线)连接水封瓶。待漏气停止小时后经X线检查证实肺已膨胀方可拔除插管。  【习题】  张力性气胸的急救措施是( )  A面罩吸氧  B输液  C气管切开  D人工呼吸  E粗针头胸腔穿刺、排气、减压  【答疑编号】  答案:E  气胸作胸腔穿刺排气其穿刺点应在伤侧( )  A锁骨中线第肋间  B锁骨中线第肋间  C腋中线第肋间  D腋后线第肋间  E腋后线第肋间  【答疑编号】  答案:A  ()血胸:了解即可细目四:腹部损伤  一、概述  【辅助检查】  实验室检查  ()血常规:红细胞计数、血红蛋白红细胞比积进行性下降:提示有内出血。  ()尿常规:血尿是泌尿系统损伤的重要标志。但肾蒂或输尿管断裂可无血尿。  ()淀粉酶:血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤。  X线检查  ()气腹:腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠)破裂的证据可见膈下“新月形”阴影或侧卧位时的“穹隆征”和“镰状韧带征”或仰卧位时的“双肠壁征”。通常有ml以上的游离气体时即可显示。腹膜后积气可有典型的“花斑状”阴影提示腹膜后十二指肠或结、直肠破裂。  ()积血或积液:腹腔内有大量积血(>ml)在仰卧位时X线平片可显示肠曲间分离征象立位片可见肠间液平。腹膜后血肿时腰大肌影模糊或消失。  诊断性腹腔穿刺(DPP)  适用于闭合伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。抽到液体后应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)借以推断哪类脏器受损。  诊断性腹腔灌洗(DPL)  适用于腹穿阴性而又怀疑腹内脏器损伤者。检查结果符合以下任何一项即属阳性:①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或经证明是尿液②显微镜下红细胞计数超过×L或白细胞计数超过O×/L③淀粉酶超过OOSomogyi单位④灌洗液中发现细菌。    二、脾损伤  在腹部闭合性损伤中脾破裂居于首位。  【习题】  腹部闭合性损伤中较多见的实质性脏器损伤是( )  A肾上腺  B胰  C肝  D脾  E肾  【答疑编号】  答案:D  【诊断】  左上腹及左季肋区有外伤病史。  因出血量的不同病人可有不同程度的休克、恶心、呕吐、腹胀、腹膜刺激征以左上腹为甚及左肩部放射性疼痛(kehr氏征)叩诊脾区可有固定的扩大的实音区。  辅助检查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积可出现进行性下降。  X线腹部平片可见脾区阴影扩大腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。  诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液。  B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。  【习题】  左季肋部和左上腹部被汽车撞伤伤员面色苍白、脉细速、脉搏次分血压mmHg左季肋部皮肤擦伤、明显肿胀、压痛全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张首先应考虑为( )  A肝破裂  B脾破裂  C胃破裂  D肠破裂  E严重腹壁软组织伤  【答疑编号】  答案:B  【治疗】  西医治疗  对已确认有脾脏损伤或疑有损伤病人除无明显腹膜刺激征、病情较轻者可暂行保守治疗观察外一般均需积极手术治疗。  手术治疗  脾裂伤、创面较整齐者可行脾脏修补术。对于不可修补的损伤脾脏可行脾切除术。对于岁以下儿童不宜行全脾切除术以免日后招致严重的全身感染。    三、肝破裂  【临床表现】  真性破裂主要病象是腹腔内出血和腹膜刺激征常引起出血性休克右肩部放射性疼痛。体查:腹部有腹膜刺激征出现移动性浊音征指检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉。  中心型肝裂伤与包膜下血肿可无腹膜刺激征仅右季肋部有疼痛与压痛。  【辅助检查】  实验室检查  血红蛋白、血细胞压积、红细胞计数均有下降。血清GPT、GOT值在创伤后几小时可升高。  X线检查  膈肌抬高肝脏阴影增大或不规则。  B超检查  可发现血腹、肝脏包膜下血肿或肝中央型血肿可作出定位与定性判断。  腹腔穿刺  抽出大量不凝固血液和胆汁。腹腔灌洗为血性液并含有胆汁。  【诊断】掌握临床表现和辅助检查即可  【治疗】  肝破裂原则上均应手术治疗手术治疗的原则为:确切止血、防止胆瘘、彻底清创、清除失活的肝组织、充分引流和处理其他合并伤。    四、十二指肠及小肠损伤    【诊断】  有钝性或锐性暴力损伤史。  损伤后即有腹痛并很快呈全腹性剧烈疼痛伴恶心、呕吐。  损伤早期既可产生腹膜炎体征也可叩出移动性浊音。  X线检查可发现膈下游离气体。腹穿可抽出肠内容物。  【治疗】  一旦诊断明确即应尽快施行手术治疗。细目五:泌尿系损伤  泌尿系损伤最多见的是男性尿道损伤。  【习题】  泌尿系最易损伤的脏器( )  A肾  B膀胱  C尿道  D输尿管  E肾盂  【答疑编号】  答案:C    一、肾损伤  【临床表现】  主要症状  ()休克:呈创伤出血性休克表现多见于粉碎肾或肾蒂伤病人。  ()血尿:绝大多数肾损伤病人均可出现血尿血尿与损伤程度不一定成比例肾蒂伤或血块肾组织碎片阻塞输尿管时血尿可不明显或无血尿。  ()疼痛  ()发热  主要体症  腰腹部肿块和触痛肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块。腰部可有压痛和叩击痛严重时腰肌紧张和强直。  【习题】  肾损伤的描述下列哪项不正确( )  A肾挫伤均有血尿如无血尿应怀疑是否有肾挫伤  B肾挫裂伤通常不引起严重尿外渗  C全层裂伤严重时可呈粉碎状  D肾蒂伤常出现失血性休克可无血尿  E肾全层裂伤常需手术治疗  【答疑编号】  答案:A  下列哪条不是肾损伤的主要临床表现( )  A休克  B血尿  C疼痛  D腰部肿块  E排尿困难  【答疑编号】  答案:E  实验室检查  ()尿常规尿中会有多量红细胞。  ()血常规血红蛋白与红细胞压积持续降低说明有活动性出血白细胞数增加应注意继发感染的可能。  其他特殊检查  B型超声检查可了解有无包膜下和肾周围血肿及尿外渗情况CT检查可清晰显示肾实质裂伤、尿外渗及血肿范围等排泄性尿路造影可显示肾功能、上尿路形态及有无造影剂外渗肾动脉造影可了解肾动脉和肾实质损伤情况同时可发现有无肾动脉血栓形成。  【诊断】掌握临床表现和辅助检查即可  【治疗】  非手术治疗  ()绝对卧床休息~周症状完全消失后~个月方可参加体育活动。  ()镇静、止痛及止血药的应用。  ()应用抗生素防治感染。  ()加强支持疗法保持足够尿量。  ()动态检测血红蛋白和血细胞比容。  ()定时监测生命指征及局部体征的变化。  手术治疗  一旦确定为严重肾裂伤、粉碎肾或肾蒂伤应立即手术探查如保守治疗发现下列情况时应施行手术。  ()经积极抗休克治疗后症状不见改善仍提示有内出血。  ()血尿加重血红蛋白和血细胞比容继续下降。  ()腰腹部肿块明显增大并怀疑有腹腔脏器损伤。      二、尿道损伤 了解即可细目六:烧 伤  【临床表现】  临床表现是人体因烧伤刺激而产生的一系列防御反应的表现是伴随烧伤及伤后所发生的一系列病理生理变化的临床反应。  全身表现了解即可  局部表现  ()疼痛:烧伤部位越表浅疼痛越剧烈烧伤面积越大疼痛越重。  ()红斑:Ⅰ°烧伤的体征。  ()水疱:Ⅱ°烧伤的体征  ()渗出:是Ⅱ°烧伤的早期征象。  ()焦痂:Ⅲ°烧伤的体征临床上要注意焦痂下易发生感染和积脓。  【诊断与鉴别诊断】  伤情诊断  ()烧伤面积的估计:伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度烧伤面积的评估是烧伤的基本诊断标准常用以下三种方法:  ①中国新九分法:按体表面积划分为个的等份另加构成的体表面积即头颈部:×躯干:×两上肢:×双下肢:×共为×(见下表)。  中国新九分法        第页

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