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新建文件夹第五章 脉诊.doc

新建文件夹第五章 脉诊

湛湛
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新建文件夹第五章 脉诊doc》,可适用于医药卫生领域

第五章脉诊脉诊又称切脉是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按体验脉动应指的形象以了解健康或病情辨别病证的一种诊察方法。脉诊有着悠久的历史公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰:“今天下之言脉者由扁鹊也。”《内经》记载了“三部九候”等脉法《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著《脉经》分述三部九候、寸口脉法等确定了二十四种脉象是我国现存最早的脉学专著。明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华载二十七脉编成“七言诀”附有《四言举要》易于诵习。李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。此外李延《脉诀汇辨》张澄《诊宗三昧》黄宫绣《脉理求真》周学霆《三指禅》等脉学专著对于脉理辨析临证经验互相印证颇为实用。脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别因此学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识又要掌握切脉的基本技能反复训练仔细体会才能逐步识别各种脉象并有效地运用于临床。第一节诊脉概述诊脉是一种理论性极强操作极为细致的诊病方法。因此它要求医生必须对脉象形成的基本原理诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。一、脉诊原理脉象是手指感觉脉搏跳动的形象或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身内连脏腑外达肌表运行气血周流不休所以脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生与心脏的搏动心气的盛衰脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。(一)心、脉是形成脉象的主要脏器1.心脏的搏动在宗气和心气的作用下心脏一缩一张的搏动把血液排入脉管而形成脉搏。《素问·五脏生成》说:“诸血者皆属于心”《素问·六节脏象论》说:“心者其充在血脉。”这些论述说明脉动源出于心脉搏是心功能的具体表现。因此脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。2.脉管的舒缩《素问·脉要精微论》说:“夫脉者血之府也。”脉是气血运行的通道。《灵枢·决气》说:“壅遏营气令无所避是谓脉。”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管则脉管必然扩张然后血管依靠自身的弹收缩压迫血液向前运行脉管的这种一舒一缩功能既是气血周流、循行不息的重要条件也是产生脉搏的重要因素。所以脉管的舒缩功能正常与否能直接影响脉搏产生相应的变化。3.心阴与心阳的协调心血和心数为每分钟72~80次由此可见凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。另一方面在诊脉时平息有利于医生思想集中专注指下以仔细地辨别脉象即所谓“持脉有道虚静为保。”诊脉时最好不要参入问诊以避免医生分散精力避免患者由于情绪的波动而引起脉象变化。(五)五十动指医生对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。每次诊脉每手应不少于1分钟两手以3分钟左右为宜。诊脉时间过短则不能仔细辨别脉象的节律等变化诊脉时间过长则因指压过久亦可使脉象发生变化所诊之脉有可能失真。古人提出诊脉需要诊“五十动”其意义有二一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化了解脉搏跳动50次中有没有出现脉搏节律不齐的促、结、代等脉象或者是否有时快时慢、三五不调的脉象如果在脉跳五十次中不见节律不齐的脉象则以后的脉搏跳动也就一般不会出现了。二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真不得随便触按而草率从事正如张仲景所说:“动数发息不满五十短期未知决诊九候曾无仿佛……夫欲视死别生实为难矣!”四、脉象要素脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多中医文献常从位、次、形、势四个方面加以分析归纳它与脉搏的频率、节律显现的部位、长度宽度脉管的充盈度、紧张度血流的通畅流利度心脏搏动的强弱等因素有关。掌握脉象要素对于理解各种脉象的特征及形成机理可起到执简驭繁的作用。(一)脉位指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的浅深、长短。正常脉搏的脉位不浮不沉中取可得寸、关、尺三部有脉。如脉位表浅者为浮脉位深沉者为沉脉等脉搏超越寸、关、尺三部为长脉脉动不及寸、尺者为短脉。(二)脉次指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人脉搏的频率约每分钟72~80次且节律均匀没有歇止。如一息五至以上为数脉等一息不满四至为迟脉出现歇止者有促、结、代等脉的不同脉律快慢不匀者为三五不调。(三)脉形指脉搏跳动的宽度等形态。每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等形状。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度及紧张度等因素有关。如脉管较充盈搏动幅度较大者为洪脉脉管充盈度较小搏动幅度较小者为细脉脉体大小不匀者为参差不齐脉管弹性差、欠柔和者为弦脉脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。(四)脉势指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。脉势包涵着多种因素如脉动的轴向和径向力度主要由心脏和阻力影响所产生的流利度由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。正常脉象应指和缓力度适中。应指有力为实脉应指无力为虚脉通畅状态较好脉来流利圆滑者为滑脉通畅状态较差脉来艰涩不畅者为涩脉等。以上是构成脉象的基本要素也是体察脉象的基本要点。脉象的辨别主要依据医者指下感觉因此医者察脉必须反复练习指感细心体察尤其是对脉象的位、次、形、势等更应反复体察将各种脉象要素综合起来进行分析才能形成比较完整的脉象才能正确地分辨各种病脉。第二节正常脉象正常脉象也称为平脉、常脉。是指正常人在生理条件下出现的脉象既具有基本的特点又有一定的变化规律和范围而不是指固定不变的某种脉象。正常脉象反映机体气血充盈气机健旺阴阳平衡精神安和的生理状态是健康的象征。一、正常脉象的特点正常脉搏的形象特征是:寸关尺三部皆有脉不浮不沉不快不慢一息四~五至相当于72~80次分(成年人)不大不小从容和缓节律一致尺部沉取有一定的力量并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。古人将正常脉象的特点概括称为“有胃”、“有神”、“有根”。(一)有胃“有胃”即脉有胃气。脉之胃气主要反映脾胃运化功能的盛衰、营养状况的优劣和能量的储备状况。正如《素问·平人气象论》所说:“人以水谷为本故人绝水谷则死脉无胃气亦死。”脉象中的“胃气”在切脉时可以感知《灵枢·终始》认为是“谷气来也徐而和”就是说有胃气的脉应是不疾不徐、从容和缓。《素问·玉机真脏论》说:“脉弱以滑是有胃气。”戴启宗《脉诀刊误》则称:“凡脉不大不细不长不短不浮不沉不滑不涩应手中和意思欣欣难以名状者为胃气”。陈士铎《脉诀阐微》指出:“无论寸关尺下指之时觉有平和之象即是有胃气。”这些论述虽说法不一但均可供参考。现在一般认为脉有胃气的表现是指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉不疾不徐来去从容节律一致是为有胃气。即使是病脉不论浮沉迟数但有冲和之象便是有胃气。胃为“水谷之海”是人体营卫气血生化之源各脏腑、组织、经络的功能活动有赖于胃气的充养。脉之胃气亦赖水谷之气的充养在一定程度亦决定于胃气的有无。人以胃气为本脉亦以胃气为本有胃气则生少胃气则病无胃气则死正如清·程国彭《医学心悟·脉法金针》所言:“凡诊脉之要有胃气曰生胃气少曰病胃气尽曰不治。”因此诊察脉象有无胃气对于推断疾病的预后具有重要的意义。(二)有神“有神”即脉有神气。诊脉神之有无可察精气之盈亏并与胃气的盛衰有关。脉之有神的表现李杲认为“脉中有力即为有神”周学霆认为“缓即为有神”陈士铎《脉诀阐微》中说:“无论浮沉、迟数、滑涩、大小之各脉按指之下若有条理先后秩然不乱者此有神之至也。若按指而充然有力者有神之次也。其余按指而微微鼓动者亦谓有神。”综合各家之说脉之有神是指脉律整齐、柔和有力。即使微弱之脉但未至于散乱而完全无力弦实之脉仍带柔和之象皆属脉有神气。反之脉来散乱时大时小时急时徐时断时续或弦实过硬或微弱欲无都是无神的脉象。脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致都是具有和缓有力之象故周学海说:“脉以胃气为有神。”神以精气为物质基础而精气产生于水谷之气故有胃即有神。“神”是机体生命活动的体现可表现在各个方面亦可表现在脉象上。脉象有神常人见之精气充盛有病之人见之虽病而精气未竭。故观察脉神推测病情须与全身情况结合病人形神充沛虽见脉神不振尚有挽回之望若形神已失虽脉无凶象亦不能掉以轻心。(三)有根“有根”即脉有根基。脉之有根无根主要说明肾气的盛衰。由于肾藏精乃先天之本元气之根人身十二经脉全赖肾间动气之生发故《难经·八难》说:“然诸十二经脉者皆系于生气之原所谓生气之原者谓十二经之根本也谓肾间动气也此五脏六腑之本十二经脉之根……。”有根脉主要表现为尺脉有力、沉取不绝二个方面。因为尺脉候肾沉取候肾尺脉沉取应指有力就是有根的脉象。若在病中证虽危重但尺脉沉取尚可摸得则为肾气未绝犹如树木之有根枝叶虽枯根本不坏尚有生机。正如王叔和所说:“寸口虽无尺犹不绝如此之流何忧殒灭。”相反若尺脉沉取不应则说明肾气已败病情危笃。总之脉贵有胃、有神、有根是从不同侧面强调正常脉象的必备条件。胃神根三者是三位一体的相互补充而不能截然分开有胃必然有神、有根即不论是何种脉象只要节律整齐有力中不失柔和和缓中不失有力尺部沉取应指有力就是有胃、有神、有根的表现说明脾胃、心、肾等脏腑功能不衰气血精神未绝虽病而病尚轻浅正气未伤生机仍在预后良好。二、脉象的生理变异脉象受年龄、性别、形体、生活起居、职业和精神情志等因素的影响机体为适应内外环境的变化而进行自身调节因而可以出现各种生理变异。当然这些脉象的变异往往是暂时的或者是可逆的只要有胃、有神、有根仍属平脉范围临床应与病脉相鉴别。(一)个体因素影响1.性别由于性别的不同导致体质的差异而脉象亦随之各异。一般说女性的脉势较男性的脉势弱且至数稍快脉形较细小。2.年龄健康人的脉象随年龄的增长而产生各种变异。三岁以内的小儿一息七、八至为平脉五、六岁的小儿一息六至为平脉青年人的脉象较大且有力老年人脉象多弦所以滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。3.体质身躯高大的人脉的显现部位较长矮小的人脉的显现部位较短。瘦人脉多浮胖人脉多沉运动员脉多缓而有力。由于禀赋的不同体质的差异有六脉同等沉细而无病者称为六阴脉有六脉同等洪大而无病者称为六阳脉均不属病脉。4.脉位变异有的人脉不见于寸口而从尺部斜向手背名叫斜飞脉若脉出现在寸口的背侧名叫反关脉还有出现于腕侧其他位置的都是生理特异的脉位即桡动脉解剖位置的变异不属病脉。(二)外部因素影响1.情志恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪的变化常导致脉象的变异当情绪恢复宁静之后脉象亦随之恢复正常。《素问·经脉别论》指出:“人之居处、动静、勇怯脉亦为之变乎?……凡人之惊恐恚劳动静皆为变也”。一般是喜则气缓而脉多缓怒则气上而脉多弦惊则气乱而可脉动暂时无序。2.劳逸剧烈活动之后脉多洪数入睡之后脉多迟缓。长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较脉多大而有力。3.饮食酒后、饭后脉稍数而有力饥饿时脉多缓弱。4.季节季节气候的变化时时影响着人体的生理活动人体为适应自然而进行的生理性调节亦可反映在脉象上。《素问·脉要精微论》说:“万物之外六合之内天地之变阴阳之应……四变之动脉与之上下。”因此正常人形成了与时令气候相应的四季脉象《素问·平人气象论》总结为“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”曰平脉。这是因为春令虽阳气初升人体应生发之气阳气向外浮越但寒气未尽除气机仍有约束之象故脉位较浅且端直而长如按琴弦夏天阳气旺盛人应盛长之气气盛血涌脉管充盈故脉来形体较大且来势盛而去势衰秋天气机开始收敛人应之而阳气乍敛故脉在肤下但脉势已减而但见浮象冬日气候严寒人应闭藏之气腠理致密阳气内潜故脉位深沉而有力。此为应时之脉属无病反此则病故《素问·玉机真脏论》曰:“脉从四时谓之可治……脉逆四时为不可治。”5.昼夜一日之中随着平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长脉象也有昼夜节律的变化总的趋势是昼日脉象偏浮而有力夜间脉象偏沉而细缓。6.地理环境长时期生活在不同地区的人由于受地理环境的影响以致体质有别因而出现的平脉亦不同。如我国东南方地势低下气候偏温空气湿润人体肌腠缓疏故脉多细软偏数西北方地势高空气干燥气候偏寒人体肌腠致密紧缩故脉象多沉实第三节病理脉象疾病反映于脉象的变化叫病理脉象简称“病脉”。一般说来除了正常生理变化范围以内及个体生理特异变化之外的脉象均属病脉。一、常见病脉由于对脉象感觉与体会的差异历代医家对常见病脉的分类和命名亦存在着差别。《内经》记载有二十一种脉象《伤寒杂病论》中记载二十六种《脉经》总结分为二十四种《景岳全书》只分为十六种脉《濒湖脉学》、《三指禅》则分为二十七种《诊家正眼》增疾脉而为二十八脉《脉理求真》增至三十种《辨证录》则更有三十八脉之多。近代临床所提及的脉象有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等二十八种。(一)浮脉【脉象特征】轻取即得重按稍减而不空举之有余按之不足。浮脉可理解为“浅脉”形容为“浮如水漂木”、“浮如水上负轻舟”。其脉象特征是脉管的搏动在皮下较浅表的部位即位于皮下浅层。因此轻取即得按之稍减而不空。【临床意义】一般见于表证。【机理分析】浮脉为阳脉《内经》称为毛脉在时应秋在脏应肺。桡动脉部位浅表而显浮象瘦人肌薄而见浮脉夏秋脉象偏浮皆属常脉。表证见浮脉是机体驱邪向外的表现。外邪侵袭肤表卫阳抗邪于外人体气血趋向于肤表脉气亦鼓动于外故见浮脉。邪盛而正气不虚时脉浮而有力虚人外感或邪盛正虚时脉多浮而无力。外感风寒则寒主收引血管拘急故脉多浮紧外感风热热则血流薄急故脉多浮数。【相类脉】1.散脉脉象特征:浮取散漫中候似无沉候不应并常伴有脉动不规则时快时慢而不匀(但无明显歇止)或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉形容其为“散似杨花无定踪”。临床意义:多见于元气离散脏腑精气衰败尤其是心、肾之气将绝的危重病症。机理分析:由于气血虚衰精气欲竭阴不敛阳阳气离散脉气不能内敛涣散不收无力鼓动于脉以致浮大无根至数不匀。2.芤脉脉象特征:浮大中空如按葱管。芤脉的脉象特点是应指浮大而软按之上下或两边实而中间空。说明芤脉位偏浮、形大、势软而中空是脉管内血量减少充盈度不足紧张度低下的一种状态。临床意义:常见于失血、伤阴之际。机理分析:多因血崩、呕血、外伤性大出血等突然出血过多之时血量骤然减少无以充脉或因剧烈吐泻津液大伤血液不得充养阴血不能维系阳气阳气浮散所致。若失血、伤液之后血管自敛或经输血、补液等而阴液得到补充则往往不再现脉芤。3.革脉脉象特征:浮而搏指中空外坚如按鼓皮。革脉的脉象特点是浮取感觉脉管搏动的范围较大而且较硬有搏指感但重按则乏力有豁然而空之感因而恰似以指按压鼓皮上的外急内空之状。革脉与芤脉虽均有按之豁然中空之感但革脉为浮弦而硬如按鼓皮芤脉为浮虚而软如按葱管。临床意义:多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。机理分析:因精血耗伤脉管不充正气不固气无所恋而浮越于外以致脉来浮大搏指外急中空恰似绷急的鼓皮有刚无柔此为太过。为无胃气的真脏脉多属危候。(二)沉脉【脉象特征】轻取不应重按始得举之不足按之有余。沉脉显现的部位较正常脉深故可理解为“深脉”。其脉象特点是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处因此用轻指力按触不能察觉用中等指力按触搏动也不明显只有用重指力按到筋骨间才能感觉到脉搏明显的跳动。这是因为沉脉脉气沉脉搏显现部位深沉所致。【临床意义】多见于里证。有力为里实无力为里虚。亦可见于正常人。【机理分析】沉脉为阴脉《内经》称其为“石脉”在时应冬在脏应肾。肥人脂厚脉管深沉故脉多沉冬季气血收敛脉象亦偏沉有的人两手六脉皆沉细而无临床症状均可视为平脉不一定是病脉。病理性沉脉的形成一为邪实内郁正气尚盛邪正相争于里致气滞血阻阳气被遏不能鼓搏脉气于外故脉沉而有力可见于气滞、血瘀、食积、痰饮等病证二为气血不足或阳虚气乏无力升举鼓动故脉沉而无力可见于各脏腑的虚证。【相类脉】1.伏脉脉象特征:重按推筋着骨始得甚则暂伏而不显。伏为深沉与伏匿之象伏脉的脉象特点是脉管搏动的部位比沉脉更深隐伏于筋下附着于骨上。因此诊脉时浮取、中取均不见需用重指力直接按至骨上然后推动筋肉才能触到脉动甚至伏而不见。临床意义:常见于邪闭、厥病和痛极的病人。机理分析:伏脉多为邪气内伏不得宣通而致。邪气闭塞气血凝结乃致正气不能宣通脉管潜伏而不显但必伏而有力多见于暴病。如实邪内伏气血阻滞所致气闭、热闭、寒闭、痛闭、痰闭等。危重病证的伏脉与血管病变造成的无脉症不同。无脉症往往发生在肢体的某一局部出现相应肢体无脉而其他部位的脉象可正常。2.牢脉脉象特征:沉取实大弦长坚牢不移。“牢”者深居于内坚固牢实之义。牢脉的脉象特点是脉位沉长脉势实大而弦。牢脉轻取、中取均不应沉取始得但搏动有力势大形长为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。临床意义:多见于阴寒内盛疝气癥积之实证。机理分析:邪气牢固而正气未衰者如阴寒内积阳气沉潜于下或气血瘀滞凝结成癥积而固结不移在脉象上则可表现为沉弦实大的牢脉。若失血、阴虚等患者反见牢脉当属危重征象。(三)迟脉【脉象特征】脉来迟慢一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。迟脉的脉象特点是脉管搏动的频率小于正常脉率。【临床意义】多见于寒证迟而有力为实寒迟而无力为虚寒。亦见于邪热结聚之实热证。【机理分析】脉管的搏动缘于血流而血的运行有赖于阳气的推动。当寒邪侵袭人体困遏阳气或阳气亏损均可导致心动迟缓气血凝滞脉流不畅使脉来迟慢。若为阴寒内盛而正气不衰的实寒证则脉来迟而有力若心阳不振无力鼓运气血则脉来迟而无力。阳明腑实证多因邪热亢盛与糟粕相搏结为燥屎阻塞肠道腑气壅滞不通气血运行受阻经隧阻滞脉道不利故必迟而有力。所以迟脉不可概认为寒临床当脉症合参。此外运动员或经过体力锻炼之人在静息状态下脉来迟而和缓正常人入睡后脉率较慢都属生理性迟脉。【相类脉】缓脉脉象特征:其义有二:一是脉来和缓一息四至(每分钟60~70次)应指均匀是脉有胃气的一种表现称为平缓多见于正常人。二是脉来怠缓无力弛纵不鼓的病脉。缓脉的脉象特点是脉搏的跳动不疾不徐从容和缓稍慢于正常而快于迟脉。临床意义:多见于湿病脾胃虚弱亦可见于正常人。机理分析:脾胃为气血生化之源脾胃虚弱气血不足则脉管不充亦无力鼓动其脉必见怠缓弛纵之象。湿性黏滞阻遏脉管气机被困则脉来虽缓必见怠慢不振脉管弛缓有似缚之象。若有病之人脉转和缓是正气恢复之征疾病将愈。(四)数脉【脉象特征】脉来急促一息五至以上而不满七至。数脉的脉象特点是脉率较正常为快脉搏每分钟约在90~130次之间。【临床意义】多见于热证亦见于里虚证。【机理分析】实热内盛或外感病邪热亢盛正气不衰邪正相争气血受邪热鼓动而运行加速则见数而有力往往热势越高脉搏越快。病久阴虚虚热内生也可使气血运行加快且因阴虚不能充盈脉道而脉体细小故阴虚者可见脉细数无力。数脉还可以出现在气血不足的虚证尤其是心气不足、心血不足的病证更为多见。心主血脉主要依赖于心气的推动。若人体气血亏虚为满足身体各脏腑、组织、器官生理功能需要心气勉其力而行之则表现为心动变快而脉动加速、脉率增快但必数而无力。若为阳虚阴盛逼阳上浮或为精血亏甚无以敛阳而致阳气外越亦可见数而无力之脉此即“暴数者多外邪久数者必虚损”之谓。总之数脉主病较广表里寒热虚实皆可见之不可概作热论。【相类脉】疾脉脉象特征:脉来急疾一息七八至。疾脉的脉象特点是脉率比数脉更快相当于脉搏每分钟140~160次。临床意义:多见于阳极阴竭元气欲脱之证。机理分析:若疾而有力按之愈坚为阳亢无制真阴垂绝之候可见于外感热病之热极时。若脉疾而弱按之不鼓指多为虚阳外越元阳欲脱使然。三岁以下小儿脉搏可在一息七至以上为平脉不作病论。(五)虚脉【脉象特征】三部脉举之无力按之空豁应指松软。亦是无力脉象的总称。虚脉的脉象特点是脉搏搏动力量软弱寸、关、尺三部浮、中、沉三候均无力。是脉管的紧张度减弱脉管内充盈度不足的状态。【临床意义】见于虚证多为气血两虚。【机理分析】气虚无力推运血行搏击力弱故脉来无力气虚不敛则脉管松弛故按之空豁血虚不能充盈脉管则脉细无力。迟而无力多阳虚数而无力多阴虚。(六)实脉【脉象特征】三部脉充实有力其势来去皆盛应指。亦为有力脉象的总称。实脉的脉象特点是脉搏搏动力量强寸、关、尺三部浮、中、沉三候均有力量脉管宽大。【临床意义】见于实证。亦见于常人。【机理分析】邪气亢盛而正气不虚邪正相搏气血壅盛脉管内充盈度较高脉管呈紧张状态故脉来充实有力。若为久病出现实脉则预后多不良往往为孤阳外脱的先兆但必须结合其他症状加以辨别。实脉也见于正常人必兼和缓之象且无病症表现。一般两手六脉均实大称为六阳脉是气血旺盛的表现。(七)洪脉【脉象特征】脉体宽大充实有力来盛去衰状若波涛汹涌。洪脉的脉象特征主要表现在脉搏显现的部位、形态和气势三个方面。脉体宽大搏动部位浅表指下有力。由于脉管内的血流量增加且充实有力来时具有浮、大、强的特点。脉来如波峰高大陡峻的波涛汹涌盛满充实有力即所谓“来盛”脉去如落下之波涛较来时势缓力弱其力渐渐衰减并在较长时间内消失即波幅较平坦且长即所谓“去衰”。【临床意义】多见于阳明气分热盛。【机理分析】洪脉为阳脉在时应夏在脏应心。夏令阳气亢盛肤表开泄气血向外故脉象稍现洪大为夏令之平脉。洪脉多见于外感热病的中期即阳明气分热盛证。此时邪热亢盛充斥内外且正气不衰而奋起抗邪邪正剧烈交争气盛血涌脉管扩大故脉大而充实有力。【相类脉】1.大脉脉象特征:脉体宽大但无脉来汹涌之势。大脉的特点为寸口三部皆脉大而和缓、从容。临床意义:多见于健康人或为病进。杨理分析:健康人见之为体魄健壮的征象。疾病中若脉大则提示病情加重故《素问·脉要精微论》说:“大则病进”。脉大而数实者为邪实脉大而无力者为正虚。2.长脉脉象特征:首尾端直超过本位。长脉的脉象特点是脉搏的搏动范围显示较长超过寸、关、尺三部。临床意义:常见于阳证、热症、实证亦可见于平人。机理分析:若阳亢、热盛、痰火内蕴正气不衰使气血壅盛脉管充实而致脉搏搏动长超过寸尺如循长竿之状。正常人气血旺盛精气盛满脉气充盈有余故搏击之势过于本位可见到柔和之长脉为强壮之象征。老年人两尺脉长而滑实多长寿。《素问·脉要精微论》说:“长则气治。”说明长脉亦是气血充盛气机条畅的反映。(八)细脉【脉象特征】脉细如线但应指明显。细脉的脉象特点是脉道狭小指下寻之往来如线但按之不绝应指起落明显。【临床意义】多见于气血两虚、湿邪为病。【机理分析】阴血亏虚不能充盈脉管气虚则无力鼓动血行致脉管的充盈度减小故脉来细小且无力。湿性重浊黏滞脉管受湿邪阻遏气血运行不利而致脉体细小而缓。【相类脉】1.濡脉脉象特征:浮细无力而软。濡脉的脉象特点是位浮、形细、势软。其脉管搏动的部位在浅层形细而软如絮浮水轻取即得重按不显故又称软脉。临床意义:多见于虚证或湿困。机理分析:多见于崩中漏下、失精、泄泻、自汗喘息等病症而致精血阳气亏虚之人。脉管因气虚而不敛无力推运血行形成松弛软弱之势精血虚而不荣于脉脉管不充则脉形细小应指乏力。湿困脾胃阻遏阳气脉气不振也可以出现濡脉。2.弱脉脉象特征:沉细无力而软。弱脉的脉象特点是位沉、形细、势软。由于脉管细小不充盈其搏动部位在皮肉之下靠近筋骨处指下感到细而无力。临床意义:多见于阳气虚衰、气血俱虚。机理分析:脉为血之府阴血亏少不能充其脉管故脉形细小阳气衰少无力推动血液运行脉气不能外鼓则脉位深沉脉势软弱。3.微脉脉象特征:极细极软按之欲绝若有若无。微脉的脉象特点是脉形极细小脉势极软弱以致轻取不见重按起落不明显似有似无。临床意义:多见于气血大虚阳气衰微。机理分析:营血大虚脉管失充则脉细阳气衰微鼓动无力则脉弱按之欲绝似有似无。临床上以心肾阳气衰微较为多见。久病脉微是正气将绝新病脉微主阳气暴脱。4.短脉脉象特征:首尾俱短常只现于寸或关部尺脉多不显。短脉的脉象特点是脉搏搏动的范围短小脉体不如平脉之长脉动不满本位多在关部及寸部应指较明显而尺部常不能触及。临床意义:多见于气虚或气郁。机理分析:《素问·脉要精微论》说:“短则气病。”心气亏虚无力鼓动血行则气血不仅难以达于四末亦不能充盈脉道致使寸口脉搏动短小且无力。气滞血瘀或痰凝食积致使气机阻滞脉气不能伸展而见短脉者必短涩而有力。故短而有力为气郁短而无力为气虚。(九)滑脉【脉象特征】往来流利应指圆滑如盘走珠。滑脉的脉象特点是脉搏形态应指圆滑如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动浮、中、沉取皆可感到。【临床意义】多见于痰湿、食积和实热等病证。亦是青壮年的常脉妇女的孕脉。【机理分析】《素问·脉要精微论》说:“滑者阴气有余也。”痰湿留聚、食积饮停皆为阴邪内盛邪气充渍脉道鼓动脉气故脉见圆滑流利。火热之邪波及血分血行加速则脉来亦滑但必兼数。滑而和缓之脉为平人之脉多见于青壮年张景岳说:“若平人脉滑而冲和此是荣卫充实之佳兆。”育龄妇人脉滑而经停应考虑为妊娠若过于滑大则为有病。【相类脉】动脉脉象特征:见于关部滑数有力。动脉的脉象特点是具有短、滑、数三种脉象的特点其脉搏搏动部位在关部明显应指如豆粒动摇故《脉经》说:“动脉见于关上无头尾大如豆厥厥然动摇。”临床意义:常见于惊恐、疼痛等症。机理分析:惊则气乱痛则气结阴阳不和气血阻滞。故因惊、因痛致使阴阳相搏气血运行乖乱脉行躁动不安则出现滑数而短的动脉。(十)涩脉【脉象特征】形细而行迟往来艰涩不畅脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细脉势滞涩不畅如“轻刀刮竹”至数较缓而不匀脉力大小亦不均呈三五不调之状。【临床意义】多见于气滞、血瘀、痰食内停和精伤、血少。【机理分析】气滞、血瘀、痰浊、饮食等邪气内停阻滞脉道血脉被遏以致脉气往来艰涩此系实邪内盛正气未衰故脉涩而有力。精血亏少津液耗伤不能充盈脉管久而脉管失去濡润血行不畅以致脉气往来艰涩而无力。总之脉涩而有力者为实证脉涩而无力者为虚证。(十一)弦脉【脉象特征】端直以长如按琴弦。弦脉的脉象特点是脉形端直而似长脉势较强、脉道较硬切脉时有挺然指下、直起直落的感觉故形容为“从中直过”、“挺然于指下”。其弦硬程度随病情轻重而不同轻则如按琴弦重则如按弓弦甚至如循刀刃。【临床意义】多见于肝胆病疼痛、痰饮等或为胃气衰败者。亦见于老年健康者。【机理分析】肝主筋脉道的柔软、弦硬与筋之驰缓、强劲之性相同肝病多郁滞肝气失于条达则脉多弦劲故称弦脉“在脏应肝”多主肝胆病变。寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等均可使肝失疏泄气机郁滞血气敛束不伸脉管失去柔和之性弹性降低紧张度增高故脉来强硬而为弦。并随邪气性质不同而或为弦紧或为弦数或为弦滑等。虚劳内伤中气不足肝木乘脾土或肝病及肾阴虚阳亢也可见弦脉但应为弦缓或弦细。如脉弦劲如循刀刃为生气已败病多难治。戴同文说:“弦而软其病轻弦而硬其病重。”是以脉中胃气的多少来衡量病情轻重的经验临床有一定意义。弦脉在时应春春季平人脉象多稍弦是由于初春阳气主浮而天气犹寒脉管稍带敛束故脉如琴弦之端直而挺然此为春季平脉。健康人中年之后脉亦兼弦老年人脉象多弦硬为精血衰减脉道失其濡养而弹性降低的征象。朱丹溪指出“脉无水而不软也”经云“年四十而阴气自半”故随年龄增长脉象失其柔和之性而变弦属于生理性退化表现。【相类脉】紧脉脉象特征:绷急弹指状如牵绳转索。紧脉的脉象特点是脉势紧张有力坚搏抗指脉管的紧张度、力度均比弦脉高其指感比弦脉更加绷急有力且有旋转绞动或左右弹指的感觉但脉体较弦脉柔软。临床意义:见于实寒证疼痛和食积等。机理分析:寒为阴邪主收引凝泣困遏阳气。寒邪侵袭机体则脉管收缩紧束而拘急正气未衰正邪相争剧烈气血向外冲击有力则脉来绷急而搏指状如切绳故主实寒证。寒邪侵袭阳气被困而不得宣通气血凝滞而不通不通则痛宿食积于中焦气机失和脉管受阻亦可见紧脉。(十二)结脉【脉象特征】脉来缓慢时有中止止无定数。《脉经》曰:“结脉往来缓时一止复来。”《眼家正眼》称结脉是“迟滞中时见一止。”故结脉的脉象特点是脉来迟缓脉律不齐有不规则的歇止。【临床意义】多见于阴盛气结、寒痰血瘀亦可见于气血虚衰。【机理分析】阴寒偏盛则脉气凝滞故脉率缓慢气结、痰凝、血瘀等积滞不散心阳被抑脉气阻滞而失于宣畅故脉来缓慢而时有一止且为结而有力若久病气血衰弱尤其是心气、心阳虚衰脉气不续故脉来缓慢而时有一止且为结而无力。正常人有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见结脉者。【相类脉】1.代脉脉象特征:脉来一止止有定数良久方还。代脉的脉象特点是脉律不齐表现为有规则的歇止歇止的时间较长脉势较软弱。临床意义:见于脏气衰微疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。机理分析:脏气衰微元气不足以致脉气不相接续故脉来时有中止止有定数脉势软弱常见于心脏器质性病变。疼痛、惊恐、跌打损伤等见代脉是因暂时性的气结、血瘀、痰凝等阻抑脉道血行涩滞脉气不能衔接而致脉代而应指有力。2.促脉脉象特征:脉来数而时有一止止无定数。促脉的脉象特点是脉率较快且有不规则的歇止。临床意义:多见于阳盛实热、气血痰食停滞亦见于脏气衰败。机理分析:阳邪亢盛热迫血行心气亢奋故脉来急数热灼阴津则津血衰少心气受损脉气不相接续故脉有歇止气滞、血瘀、痰饮、食积等有形实邪阻滞脉气接续不及亦可形成间歇。两者均为邪气内扰脏气失常所致故其脉来促而有力。若因真元衰惫心气衰败虚阳浮动亦可致脉气不相顺接而见促脉但必促而无力。正常人有因情绪激动、过劳、酗酒、饮用浓茶等而偶见促脉者。二、脉象鉴别在二十八种常见病脉中有些脉象很相似容易混淆不清正如王叔和在《脉经·序》中所云:“脉理精微其体难辨……在心易了指下难明”。故必须注意相似脉的鉴别。对此历代医家积累了丰富的经验如李时珍在《濒湖脉学》中编有言简意赅的“相类诗”加以鉴别徐灵胎更具体地说明脉象的鉴别可用近似脉象相比的比类法和用相反脉象对比的对举法。(一)比类法比类法可从两个方面着手:一是归类或称分纲即将相似的脉象归为一类二是辨异即分析相似脉象的区别。1.归类由于脉象繁多且有很多脉象彼此相似不易掌握和记忆将二十八种脉进行归类、分纲就能提纲挈领执简驭繁。以往对脉象的分类标准并不一致。汉·张仲景把脉象分成阴阳两大类:浮、数、大、动、滑诸脉为阳脉沉、涩、弱、弦、微诸脉为阴脉宋·崔嘉彦以浮、沉、迟、数四脉为纲将二十四脉隶属其下元·滑伯仁主张以浮、沉、迟、数、滑、涩六脉统辖各脉清·陈修园则主张以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉为纲统二十八脉。各种病脉均是在邪正斗争中形成的辨证以表里寒热虚实为纲脉象则有浮沉迟数虚实之相应。因此现按浮、沉、迟、数、虚、实六个纲脉加以归类比较。临床常见病脉的脉象和主病归类如表。2.辨异在了解同类脉象相似特征的基础上再将不同之处进行比较而予以区别这就是脉象的辨异。这样有比较有鉴别更易于掌握也便于诊察。()浮脉与芤脉、革脉、散脉:四种脉象的脉位均表浅轻取皆可得。不同的是浮脉举之有余重按稍减而不空脉形不大不小芤脉浮大无力中间独空如按葱管革脉是浮取弦大搏指外急中空如按鼓皮散脉是浮而无根至数不齐脉力不匀。()沉脉、伏脉与牢脉:三种脉象的脉位均在皮下深层故轻取不应。不同的是沉脉重按乃得伏脉较沉脉部位更深须推筋着骨始得甚则暂时伏而不见牢脉沉取实大弦长坚牢不移。()迟脉与缓脉、结脉:三者脉率均小于五至。但迟脉一息不足四至缓脉虽然一息四至但脉来怠缓无力结脉不仅脉率不及四至而且有不规则的歇止。()数脉与疾脉、滑脉、促脉:四种脉象的共同点是脉率均有快于正常脉象的感觉。不同的是数脉一息五至以上不足七至疾脉一息七八至滑脉仅指脉形往来流利应指圆滑似数但并不数促脉不仅脉率每息在五至以上且有不规则的歇止。()细脉与微脉、弱脉、濡脉:四种脉象都是脉形细小且脉势软弱无力。细脉形小而应指明显主要从脉搏的形态而言微脉则极软极细按之欲绝若有若无起落模糊不仅表常见病脉归类简表脉纲共同特点相类脉脉名脉象主病浮脉类轻取即得浮举之有余按之不足表证亦见于虚阳浮越证洪脉体阔大充实有力来盛去衰热盛濡浮细无力而软虚证湿困散浮取散漫而无根伴至数或脉力不匀元气离散脏气将绝芤浮大中空如按葱管失血伤阴之际革浮而搏指中空边坚亡血、失精、半产、崩漏沉脉类重按始得沉轻取不应重按始得里证伏重按推至筋骨始得邪闭、厥病、痛极弱沉细无力而软阳气虚衰、气血俱虚牢沉按实大弦长阴寒内积、疝气、癥积迟脉类一息不足四至迟一息不足四至寒证亦见于邪热结聚缓一息四至脉来怠缓湿病脾胃虚弱亦见于平人涩往来艰涩迟滞不畅精伤、血少气滞、血瘀痰食内停结迟而时一止止无定数阴盛气结寒痰瘀血气血虚衰数脉类一息五至以上数一息五至以上不足七至热证亦主里虚证疾脉来急疾一息七八至阳极阴竭元气欲脱促数而时一止止无定数阳热亢盛瘀滞、痰食停积脏气衰败动脉短如豆滑数有力疼痛惊恐虚脉类应指无力虚举按无力应指松软气血两虚细脉细如线应指明显气血俱虚湿证微极细极软似有似无气血大虚阳气暴脱代迟而中止止有定数脏气衰微疼痛、惊恐、跌仆损伤短首尾俱短不及本部有力主气郁无力主气损实脉类应指有力实举按充实而有力实证平人滑往来流利应指圆滑痰湿、食积、实热青壮年孕妇弦端直以长如按琴弦肝胆病、疼痛、痰饮等老年健康者紧绷急弹指状如转索实寒证、疼痛、宿食长首尾端直超过本位阳气有余阳证、热证、实证平人大脉体宽大无汹涌之势健康人病进 从脉形言而且主要指脉搏的力量弱弱脉为沉细而无力濡脉为浮细而无力即脉位与弱脉相反轻取即得重按反不明显。()实脉与洪脉:二者在脉势上都是充实有力。但实脉应指有力举按皆然来去俱盛而洪脉状若波涛汹涌盛大满指来盛去衰。()短脉与动脉:二者在脉搏搏动范围上都较小仅关部明显。但短脉常兼迟涩动脉其形如豆常兼滑数有力之象。()结脉与代脉、促脉:三者均属有歇止的脉象。但促脉为脉数而中止结脉为脉缓而中止二者歇止均不规则代脉是脉来一止其脉率可快可慢且歇止有规则歇止时间较长。(二)对举法对举法就是把两种相反的脉象对比而加以鉴别的方法。除上述六纲脉的分类包含有对举的内容之外再举例说明如下:()浮脉与沉脉:是脉位浅深相反的两种脉象。浮脉脉位浅表轻取即得重按反弱“如水漂木”沉脉脉位深沉轻取不应重按始得“如石投水。”()迟脉和数脉:是脉率慢快相反的两种脉象。迟脉脉率比平脉慢一息不足四至数脉脉率比平脉快一息五至以上不足七至。()虚脉与实脉:是脉搏气势相反的两种脉象。虚脉三部脉举按均无力实脉三部脉举按皆有力。()滑脉与涩脉:是脉搏流利度相反的两种脉象。滑脉是往来流利应指圆滑“如盘走珠”涩脉是往来艰涩滞涩不畅“如轻刀刮竹”。()洪脉与细脉:是脉体大小和气势强弱相反的两种脉象。洪脉的脉体宽大充实有力来势盛而去势衰细脉脉体细小如线其势软弱无力但应指明显。()长脉与短脉:是脉位长短相反的两种脉象。长脉的脉象是脉管搏动的范围超过寸、关、尺三部短脉的脉象是脉管的搏动短小仅在关部明显而在寸、尺两部不明显。()弦脉与紧脉:是因脉管性质有差异而脉势脉形有别的两种脉象。弦脉主要是脉管较硬弹性差端直以长如按琴弦紧脉主要是脉管绷急、弹性高脉体不大而脉势有力弹指如转索。()紧脉与缓脉:是脉搏气势相反的两种脉象。紧脉脉势紧张有力如按切绞绳转索脉管的紧张度较高缓脉脉势怠缓脉管的紧张度较低且脉来一息仅四至。()散脉与牢脉:是脉位与气势相反的两种脉象。散脉脉位浅表浮取应指脉势软弱散而零乱至数不清中取、沉取不应牢脉脉位深沉脉势充实有力实大弦长坚牢不移。三、相兼脉凡二种或二种以上的单因素脉相兼出现复合构成的脉象即称为“相兼脉”或“复合脉”。由于疾病是一个复杂的过程可以由多种致病因素相兼致病疾病中邪正斗争的形势会不断发生变化疾病的性质和病位亦可随之而变。因此病人的脉象经常是二种或二种以上相兼出现。在二十八脉中有的脉象属于单因素脉如浮、沉、迟、数、长、短、大、细等脉便属此类而有些脉本身就是由几种单因素脉合成的如弱脉是由沉、细、软三种因素合成濡脉是由浮、细、软三种因素合成动脉由滑、数、短三者合成牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。实际上临床所见脉象基本上都是复合脉。因为脉位、脉次、脉形、脉势等都只是从一个侧面论脉而诊脉时则必须从多方面进行综合考察论脉位不可能不涉及脉之次、形、势其余亦然。如数脉必究其是有力还是无力、是浮数还是沉数、是洪数还是细数等等。这里尚需介绍其他一些复合脉。如浮数为二合脉沉细数为三合脉浮数滑实为四合脉。只要不是性质完全相反的脉一般均可相兼出现。这些相兼脉象的主病往往就是各种脉象主病的综合。临床常见相兼脉及其主病列举如下:浮紧脉:多见于外感寒邪之表寒证或风寒痹病疼痛。浮缓脉:多见于风邪伤卫营卫不和的太阳中风证。浮数脉:多见于风热袭表的表热证。浮滑脉:多见于表证夹痰常见于素体多痰湿而又感受外邪者。沉迟脉:多见于里寒证。沉弦脉:多见于肝郁气滞或水饮内停。沉涩脉:多见于血瘀尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。沉缓脉:多见于脾虚水湿停留。沉细数脉:多见于阴虚内热或血虚。弦紧脉:多见于寒证、痛症常见于寒滞肝脉或肝郁气滞等所致疼痛等。弦数脉:多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。弦滑数脉:多见于肝火夹痰肝胆湿热或肝阳上扰痰火内蕴等病证。弦细脉:多见于肝肾阴虚或血虚肝郁或肝郁脾虚等证。滑数脉:多见于痰热[火]、湿热或食积内热。洪数脉:多见于阳明经证、气分热盛多见于外感热病。综上所述任何脉象都包含着位、次、形、势等方面的因素当某一因素突出表现异常时就以此单一因素而命名如以脉位浮为单一的突出表现而脉率适中脉的形和势不大不小、和缓从容即称为浮脉如脉位浮而脉率速其他因素无异常时称为浮数脉。又如脉沉而脉形小脉软无力时可采用已经定义了脉名弱脉亦可将几种特征并列而命名为沉细无力脉。总之辨脉时务必考察诸方面的因素并将各种变化因素作为辨证诊断的依据。四、真脏脉真脏脉是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象。是病邪深重元气衰竭胃气已败的征象故又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。《素问·玉机真脏论》说:“邪气胜者精气衰也。故病甚者胃气不能与之俱至于手太阴故真脏之气独见独见者病胜脏也故曰死。”真脏脉的形态在该文中亦有具体描述:“真肝脉至中外急如循刀刃责责然如按琴瑟弦……真心脉至坚而搏如循薏苡子累累然……真肺脉至大而虚如以毛羽中人肤……真肾脉至搏而绝如指弹石辟辟然……真脾脉至弱而乍数乍疏……。诸真脏脉见者皆死不治也。”《医学入门·死脉总诀》说“雀啄连来三五啄屋漏半日一滴落弹石硬来寻即散搭指散乱真解索鱼翔似有又似无虾游静中跳一跃更有釜沸涌如羹旦占夕死不须药。”可供参考。根据真脏脉的主要形态特征大致可以分成三类:1.无胃之脉无胃的脉象以无冲和之意应指坚搏为主要特征。如脉来弦急如循刀刃称偃刀脉脉动短小而坚搏如循薏苡子为转豆脉或急促而坚硬如弹石称弹石脉等。临床提示邪盛正衰胃气不能相从心、肝、肾等脏气独现是病情重危的征兆之一。2.无神之脉无神之脉象以脉律无序脉形散乱为主要特征。如脉在筋肉间连连数急三五不调止而复作如雀啄食状称雀啄脉如屋漏残滴良久一滴者称屋漏脉脉来乍疏乍密如解乱绳状称解索脉。主要由脾(胃)、肾阳气衰败所致提示神气涣散生命即将告终。3.无根之脉无根脉象以虚大无根或微弱不应指为主要特征。若浮数之极至数不清如釜中沸水浮泛无根称釜沸脉为三阳热极阴液枯竭之候脉在皮肤头定而尾摇似有似无如鱼在水中游动称鱼翔脉脉在皮肤如虾游水时而跃然而去须臾又来伴有急促躁动之象称虾游脉。均为三阴寒极亡阳于外虚阳浮越的征象。但是随着医疗技术的不断提高通过不断研究和临床实践对真脏脉亦有新的认识其中有一部分是由于心脏器质性病变所造成的但不一定是无药可救的死证应仔细观察尽力救治。五、妇人脉与小儿脉(一)诊妇人脉妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动及其病变因而其脉诊亦有一定的特殊性。1.诊月经脉妇人左关、尺脉忽洪大于右手口不苦身不热腹不胀是月经将至。寸关脉调和而尺脉弱或细涩者月经多不利。妇人闭经尺脉虚细而涩者多为精血亏少的虚闭尺脉弦涩者多为气滞血瘀的实闭脉象弦滑者多为痰湿阻于胞宫。2.诊妊娠脉已婚妇女平时月经正常突然停经脉来滑数冲和兼饮食偏嗜者多为妊娠之征。《素问·阴阳别论》云:“阴搏阳别谓之有子。”《素问·平人气象论》又云:“妇人手少阴脉动甚者妊子也。”指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者均为妊娠之征。尺脉候肾胞宫系于肾妊娠后胎气鼓动故两尺脉滑数搏指异于寸部脉者为有孕之征。此两说可供临床参考。3.诊临产脉妇人临产时脉象会异于平常。《诸病源候论·妇人难产病诸候》中云:“诊其尺脉转急如切绳转珠者即产也。”《脉经》卷九中谓:“妇人怀娠离经其脉浮设腹痛引腰脊为今欲生也。”《医宗必读·新著四言脉诀》认为“离经者离乎经常之脉也。”由上可知临产妇人可出现不同于平常的脉象其脉多浮或脉数而滑或紧。清·王燕昌《医存》云:“妇人两中指顶节之两旁非正产时则无脉……若此处脉跳腹连腰痛一阵紧一阵二目乱出金花乃正产时也。”薛己《女科撮要》亦指出:“欲产之时觉腹内转动……试捏产母中指中节或本节跳动方临盆即产矣。”这说明孕妇在平时无脉的中指中节或本节的两旁出现脉搏跳动即是临产之兆。诊脉方法如(图)。(二)诊小儿脉诊小儿脉在《内经》中已有记述自后世医家提出望小儿指纹的诊法以后对于三岁以内的婴幼儿往往以望指纹代脉诊对三岁以上者才采用脉诊。1.诊小儿脉方法小儿寸口部位短难以布三指以分三关故诊小儿脉的方法与诊成人不同常采用一指总候三部诊法简称一指定三关。操作方法是用左手握小儿手对3岁以内婴幼儿医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动不分三部以定至数为主(如图)对3~5岁病儿以高骨中线为关向高骨的前后两侧(掌端和肘端)滚转寻三部(如图)对6~8岁病儿可以向高骨的前后两侧(掌端和肘端)挪动拇指分别诊寸、关、尺三部对9~10病儿可以次第下指依寸、关、尺三部诊脉对10岁以上的病儿则可按诊成人脉的方法取脉。2.小儿正常脉象的特点由于小儿脏腑娇嫩、形气未充且又生机旺盛、发育迅速故正常小儿的平和脉象较成人脉软而速年龄越小脉搏越快。若按成人正常呼吸定息2~3岁的小儿脉动6~7次为常脉约每分钟脉跳100~120次5~10岁的小儿脉动6次为常脉约每分钟脉跳100次左右4~5至为迟脉。3.小儿病脉由于小儿疾病一般都比较单纯故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热以脉的有力、无力定病证的虚、实。浮脉多见于表证浮而有力为表实浮而无力为表虚沉脉多见于里证沉而有力为里实沉而无力为里虚迟脉多见于寒证迟而有力为实寒迟而无力为虚寒数脉多见于热证浮数为表热沉数为里热数而有力为实热数而无力为虚热。此外痰热壅盛或食积内停可见滑脉湿邪为病可见濡脉心气、心阳不足可见歇止脉。第四节脉诊的临床运用及意义一、脉诊的临床运用由于脉象与主病之间的关系十分复杂因而对于如何分析脉象所反映的不同病证本质或辨别病证所出现的不同脉象在脉诊临床运用中需要注意下列几个问题:(一)独异脉的诊断意义临床时若能发现疾病中所表现出的某种特殊的脉象变化即“独异脉”这对于病证诊断是极为有益的。如《景岳全书·脉神章》说:“独之为义有部位之独也有脏气之独也有脉体之独也。部位之独者谓诸部无恙惟此稍乖乖处藏奸此其独也。脏气之独者不得以部位为拘也如诸见洪者皆是心脉……五脏之中各有五脉五脉互见独乖者病……。脉体之独者如经所云独小者病独大者病独疾者病独迟者病……。但得其一而即见病之本矣。”“部位之异”是指某种脉象仅见于某一部例如左关脉独弦右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁右寸脉弱为肺虚左尺脉弱多肾虚等等余此类推。“脏气之独”是指某些脉常见于相应脏腑的病证如结、代、促脉常是心病的表现其他如肝病多见弦脉、肺病常见浮脉、脾病常见缓脉、肾病的脉象多沉等五脏之中各有本脉独见者病也。“脉体之独”是指病中突出表现为某种脉象其所主的病证自明如滑脉主痰湿、湿热、食积紧脉主伤寒、痛症濡脉主脾虚、湿困伏脉主邪闭、厥病、痛极芤脉见于亡血、伤阴之际等。(二)辨脉主病不可拘泥脉象一般以浮为主表沉为在里数多热迟多寒弦大为实细微为虚。但这些表、里、寒、热、虚、实之间又有真假疑似须要注意。如《景岳全书·脉神章》说:“浮虽属表而凡阴虚血少中气亏损者必浮而无力是浮不可以概言表沉虽属里而凡外邪初感之深者寒束经络脉不能达必见沉紧是沉不可以概言里。数为热而真热者未必数凡虚损之证阴阳俱困气血张惶虚甚者数愈甚是数不可以概言热迟为寒而凡伤寒初退余热未清脉多迟滑是迟不可以概言寒。”(三)脉症顺逆与从舍脉症顺逆是指脉与症的相应与不相应以判断病情的顺逆。一般而论脉与症相一致者为顺反之为逆。如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺反映正气充盛能够抗邪久病脉来沉、微、细、弱者为顺说明正虽不足而邪亦不盛。若新病脉反见沉、细、微、弱说明正气虚衰久病脉反见浮、洪、数、实等则表示正气衰而邪不退均属逆证。脉与症有时有不相应者故临床时当根据疾病的本质决定从舍或舍脉从症或舍症从脉。如自觉烦热而脉见微弱者必属虚火腹虽胀满而脉微弱者则是脾胃虚弱之故。胸腹不灼而见脉大者必非火邪本无胀满疼痛而脉见弦强者并非实证。脉有从舍说明脉象只是疾病表现的一个方面因而要四诊合参才能全面认识疾病的本质。二、脉诊的意义诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息是窥视体内功能变化的窗口可为诊断病证提供重要依据。中医整体观指出人体是一个有机的整体《灵枢·脉度》载:“阴脉荣其脏阳脉荣其腑……其流溢之气内溉脏腑外濡腠理。”表明机体各部分的功能有赖经络气血的运行流注和温煦濡养而实现同时人体又与自然界相应人的经脉气血随日月运转而产生相应的变化正如《素问·脉要精微论》所说:“四变之动脉与之上下。”上述各种生命现象都通过脉象的动态变化及时地反映出来。但是脉象的生理性变异有一定的限度和规律(不失胃气为平)。当机体遭受外邪侵扰时这种生理性平衡就遭到破坏造成气血、脏腑功能逆乱反映在脉象上就出现各种病脉。《景岳全书·脉神章》载:“脉者气血之神邪正之鉴也有诸中必形诸外。故血气盛则脉必盛血气衰则脉必衰无病则脉必正有病则脉必乖。”脉象的盛、衰、正、乖都是气血邪正的外在表现通过诊脉可以了解气血的虚实阴阳的盛衰脏腑功能的强弱以及邪正力量的消长为治疗指出方向。医生不识脉就无以辨证不辨证就无以论治只有精通脉理方能成为良医。脉诊的临床意义可归纳为以下四个方面:(一)辨别病证的部位病证部位就是指机体发生疾病时病邪在表或在里或侵犯机体的何脏何腑等。五脏六腑之气血无不通于心脉。因此当脏腑生理功能发生病理改变时便会影响气血的正常运行而在脉象上反映出来。如浮脉多主表证沉脉多为里证。寸口部的寸、关、尺三部在左分属心、肝胆、肾在右分属肺、脾胃、肾若某部脉象发生特异变化则应考虑其相应脏腑发生病变的可能如两手尺部脉见微弱多为肾气虚衰右关部见弱脉多为脾胃气虚右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等。“心主身之血脉”“诸血者皆属于心”脉与心息息相关脉搏是心功能的具体表现故诊察脉象尤可帮助诊断心的病证。如促、结、代三脉多见于心血、心阴不足或心气亏虚、心阳不振的病人。又如随着医疗技术的不断发展在大量的临床实践中证实真脏脉中的大部分是心律失常的脉象而其中绝大部分又是由心脏器质性病变所造成。(二)判断病证的性质病证的性质就是指病证属寒或属热以及痰饮瘀滞等。《素问·脉要精微论》说:“长则气治短则气病数则烦心大则病进上盛则气高下盛则气胀代则气衰细则气少涩则心痛……。”说明各种脉象都能在一定程度上反映证候的病理特点。如寒与热均可改变气血在体内运行的速率常反映出不同的脉象故可从不同的脉象上判断病变的性质。数脉、洪脉、滑脉、长脉等多见于热证有力为实热无力为虚热迟脉、紧脉等多见于寒证有力为实寒无力为虚寒。(三)分辨邪正的盛衰疾病过程中邪正双方的盛衰必然影响脉象的变化故诊察脉象可以分辨疾病过程中的邪正盛衰。如脉见虚、细、弱、微、短、革、代等无力脉象多为气血不足、精亏、阳气衰微所致之虚证若脉见实、洪、滑、弦、紧、长等有力脉象则多为邪气亢盛正气不衰正邪交争剧烈所致之实证。(四)推断病证的进退通过诊脉能及时反馈病变的信息可以判断病情的轻重推测预后的凶吉观察疗效的好坏。观察脉象推断疾病的进退和预后必须结合症状脉症合参并要注意对脉象的动态观察。如外感病脉象由浮转沉表示病邪由表入里由沉转浮为病邪由里出表。久病而脉象和缓或脉力逐渐增强是胃气渐复病退向愈之兆久病气虚或失血、泄泻而脉象虚大则多属邪盛正衰病情加重的征兆。热病脉象多滑数若汗出热退而脉转缓和为病退若大汗后热退身凉而脉反促急、烦躁者为病进并有亡阳虚脱的可能。正如《景岳全书·脉神章》所说:“若欲察病之进退吉凶者但当以胃气为主察之之法如今日尚和缓明日更弦急知邪气之愈进邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急明日稍和缓知胃气之渐至胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间初急后缓者胃气之来也初缓后急者胃气之去也。此察邪正进退之法也。”所以缺乏和缓从容之势的脉象是预后凶险的征兆。此外脉象和症状都是疾病的表现二者通常反映一致的特性若脉与症不一致时则提示病情比较复杂治疗比较困难预后较差如脱血者脉反洪是元气外脱的征兆病寒热而脉反细弱是元气虚陷正不胜邪的现象。这些情况多反映邪正的消长和病情进退对推测疾病的预后吉凶有一定意义
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