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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy1001doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师《中西医结合外科学》                          第十单元 疼痛与治疗细目一:概述  一、疼痛的分类    二、临床上常采用强度量表来进行评估  (一)视觉模拟评分法  在纸上画一长lOcm的直线两端分别表示“无痛”()和“想象中剧烈疼痛”()。  被测者根据其感受程度在直线上相应部位做记号  为无痛以下为轻度疼痛~为中度疼痛大于为重度疼痛l为最痛或极度疼痛。  是目前临床最常用的疼痛定量方法也是比较敏感和可靠的方法。  (二)主诉分级法  按病人描述自我感受的疼痛状态一般将疼痛分为四级即无痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极重度疼痛。  级:无痛。  级:轻度疼痛虽有痛感但是仍然可以忍受能正常生活及睡眠。  级:中度疼痛疼痛不能耐受需要用止痛剂睡眠受干扰。  级:重度疼痛疼痛剧烈伴有植物神经功能紊乱严重干扰睡眠被动体位必须依靠止痛治疗。  (三)数字分级法  度:无痛。  Ⅰ度(轻度):间歇痛可不用药。  Ⅱ度(中度):持续痛影响休息。  Ⅲ度(重度):持续剧痛必须用药才能缓解。  Ⅳ度(严重疼痛):持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。  (四)程度积分法  年世界卫生组织曾介绍疼痛程度积分法:  分:轻痛不影响睡眠及食欲。  分:困扰痛疼痛反复发作有痛苦表情痛时中断工作并影响食欲、睡眠。  分:疲惫痛持续疼痛表情痛苦。  分:难忍痛疼痛明显勉强坚持有显著的痛苦表情。  分:剧烈痛剧痛难忍伴情绪、体位的变化呻吟或喊叫脉搏或呼吸加快面色苍白多汗血压下降。  细目二:慢性疼痛的治疗  一、诊治范围  慢性疼痛包括心理性疼痛。    二、常用的治疗方法  药物治疗  药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。  ()麻醉性镇痛药:又称阿片类镇痛药通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用因这类药物很多有成瘾性故仅用于急性剧痛和生命有限的晚期癌症患者。  常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、可待因等。  ()解热镇痛抗炎药:又称非甾体抗炎药是解热镇痛药和抗炎镇痛药的统称。二者有所区别前者特点为解热作用突出后者则抗炎作用较强它们的镇痛作用都是外周的系通过抑制体内前列腺素的生物合成而发挥作用。这些药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛效果较好对创伤性剧痛或内脏痛无效。  常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、双氯芬酸钠、保泰松等。  ()催眠镇静药:  以苯二氮INCLUDEPICTURE"F:孙小文medzhongyizxzlysqianghuazxwkxmediakkcjyimagesgif"*MERGEFORMATINET类最常用如地西泮、硝基安定和艾司唑仑等。  巴比妥类药物多用苯巴比妥、异戊巴比妥、戊巴比妥等。此类药反复应用后可引起药物依赖性和耐药性故不宜使用过滥。  ()抗癫痫药:苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。  ()抗忧郁药:病人因长期受慢性疼痛折磨可出现精神忧郁、情绪低落、言语减少、行动迟缓等需用抗忧郁药常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)等。它们还可以治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。  神经阻滞  神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经、脑脊髓神经节、交感神经节等神经内或附近注入局麻药从而阻断神经传导功能通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环而治疗疼痛性疾病的丑的。  用于疼痛治疗的神经阻滞疗法使用的局麻药因不要求肌肉松弛只阻滞感觉神经或交感神经故可使用低浓度局麻药。此外常在局麻药中加入糖皮质激素、B族维生素等。  神经阻滞疗法除用局麻药物外还包括使用神经破坏药物如用无水乙醇、酚甘油阻滞或用射频热凝术、冷冻术以及用阻滞针刺压神经的机械损伤性神经阻滞等。  常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰神经节阻滞。  痛点注射  许多慢性疼痛性疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等均在疼痛处有明显的压痛点比较固定集中。治疗可在痛点注射l利多卡因或布比卡因l~ml加泼尼松龙ml(μg)每周l~次~次为l个疗程可取得良好效果。  针灸疗法  针刺有确切的止痛作用对慢性疼痛有很好的治疗作用。  针刺方法根据取穴部位之不同分为体针和耳针疗法两种以体针疗法为常用。  根据刺激方法的不同又分为手法刺激和电针疗法两种  手法刺激还有补法和泻法之分。  按摩疗法  物理疗法  心理疗法  细目三:手术后的镇痛  (一)镇痛药物  术后镇痛最常用的药物是阿片类药如吗啡、哌替啶和芬太尼等。  解热抗炎镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差在术后镇痛中应用较少。  (二)镇痛方法  口服给药  对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用口服镇痛药。  椎管内镇痛  ()蛛网膜下腔镇痛:  单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用单次注射的缺点是药物剂量难以筛选需反复给药增加了感染的危险性同时需较长时间的监测。  而且蛛网膜下腔注射阿片类药易引起并发症包括呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等故目前临床少用。  ()硬膜外腔镇痛:  经硬膜外腔给药镇痛韵优点是副作用少、作用确切。  最常用的药为吗啡成人剂量为~mg  常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。  胃肠外给药  在治疗处理术后中、重度疼痛对胃肠外给予镇痛药仍是最重要的方法之一。  ()肌肉注射:  肌肉注射镇痛药物起效快易于迅速产生峰浓度。  肌肉注射的缺点在于:注射部位疼痛血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制。  ()静脉注射  ()其他途径:近年来新的给药途径有经皮贴剂给药如芬太尼、可乐定、东莨菪碱等这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。  病人自控镇痛  病人自控镇痛需要专门设备即PCA仪PCA可经静脉途径给药即病人自控静脉镇痛(PCIA)也可通过硬膜外腔途径给药即病人自控硬膜外镇痛(PCEA)还可经皮下给药即病人自控皮下镇痛(PCSA)。  PCA实施时先由医生确定三个基本数据:①持续剂量②自控剂量③锁定时间。  PCIA主要以麻醉性镇痛药为主常用药为吗啡或哌替啶注意哌替啶有组织刺激性不宜用于PCSA。  细目四:癌症疼痛与治疗  WHO癌痛治疗专家委员会提出了镇痛药临床应用五项基本原则:按阶梯、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。    一、按阶梯口服用药  按阶梯用药原则  即三阶梯用药。  对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂对于中度疼痛应选用弱阿片类药物对于重度疼痛应选用强阿片类药物。三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡(如下图)。  ()第一阶梯用药:为解热镇痛药。代表药物为阿司匹林。  ()第二阶梯用药:为弱阿片类镇痛药。代表药物为可待因。  ()第三阶梯用药:为强效阿片类镇痛药。代表药物为吗啡。  三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起逐渐升级不仅增加了用药的选择机会还能最大限度的减少药物依赖的发生。    按时用药  按时用药就是按药物的有效作用时间定时给药在此基础上有疼痛出现可临时追加。不能因为患者不痛就停服这样便于患者维持恒定有效的体内药物浓度。  个体化用药  个体化用药是指用药剂量应以使患者达到有效镇痛为准来调整。应以能有效镇痛为准来调整而不受药典规范介绍的“极量”的限制。  尽可能口服给药  对于阿片类药物口服途径与注射途径给药相比较不容易产生依赖性。因此WHO疼痛治疗专家委员会提倡大力发展各种口服剂型将口服途径给药作为癌痛治疗原则向全世界推荐。      第页

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