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儿科

agnesszj
2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿科doc》,可适用于医药卫生领域

  小儿年龄分期及各期特点  (一)胎儿期:受孕到分娩约周(天)。受孕最初周称胚胎期周后到出生前为胎儿期。  (二)新生儿期:出生后脐带结扎开始到足天。  围生期:胎龄满周(体重≥g)至出生后足天。  加强护理注意保暖细心喂养预防各种感染。  发病率、死亡率高尤其生后第一周。  围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。  (三)婴儿期:出生后到满周岁。  小儿生长发育最迅速的时期身长→cm体重→kg  易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病应按时预防接种。  (四)幼儿期:周岁后到满周岁。  中枢神经系统发育加快。  活动能力增强注意防止意外。  喂养指导。传染病预防。  (五)学龄前期:周岁后到~周岁。  (六)学龄期:从入小学起(~岁)到青春期(~岁)开始之前。  (七)青春期:女孩、岁到、岁男孩、岁到~岁。  练习题  胚胎期是指受孕后的(答案:A)  A周以内  B周以内  C周以内  D周以内E周以内  小儿从母体获得的抗体日渐消失的时间是(答案:C) A生后~个月 B生后~个月  C生后~个月  D生后~个月  E生后~个月  一、生长发育规律  婴儿期是第一个生长高峰青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。  二、体格生长(重点)  (一)体格生长的指标  体重:出生体重平均kg生后第周内生理性体重下降(~)。  岁体重平均为kg岁kg岁到青春前期每年增长kg。  体重计算公式:  <月龄婴儿体重(kg)=出生体重+月龄×kg  ~个月龄婴儿体重(kg)=+月龄×kg  岁~青春前期体重(kg)=年龄×+()kg  身高:  新生儿cm前半年每月增长cm后半年每月增长cm。  岁cm岁cm岁以后每年长~cm。  ~岁身长计算公式  身长(cm)=年龄×+  头围  新生儿头围cm个月cm岁cm岁cm岁cm岁~cm半岁cm。  胸围  出生时比头围小~cm约cm岁时与头围相等约cm。  (二)骨骼的发育  囟门  前囟:出生时~cm~个月闭合。  后囟:~周闭合颅骨骨缝~个月闭合。  脊柱的发育:  个月抬头颈椎前凸个月会坐胸椎后凸岁会走腰椎前凸。  长骨骨化中心的发育  摄左手X线片。头状骨、钩骨个月左右出现岁出齐共个~岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+。  (三)牙齿的发育  乳牙多于碱平衡紊乱:混合性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒低钠血症:稀释性和缺钠性。  ⑵循环系统  ①心肌炎:面色苍白、心动过速、心律不齐、STT改变  ②心力衰竭  a婴儿心率>次分幼儿>次分  b呼吸增快>次分  c烦躁不安发绀面色发灰  d心音低钝奔马律颈静脉怒张  e肝脏短期内增大  f尿少或无尿颜面或下肢水肿  ⑶神经系统:烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等重者中毒性脑病的表现。  ⑷消化系统:纳差、呕吐、腹泻、腹胀等重者中毒性肠麻痹的表现。  实验室检查  ⑴外周血检查  ①血白细胞计数  细菌性:增高核左移中毒颗粒  病毒性:多在正常范围也可降低  ②C反应蛋白升高提示细菌感染。  ⑵病原学检查  ①细菌性:培养药敏(痰、气管吸取液、胸水、血)  ②病毒性:病毒分离  病原特异性抗体检测:倍升高  病原特异性抗原检测  ③支原体:冷凝集试验  血清抗体测定:IgM  X线检查:双肺下野、中内带小斑片状阴影可伴发肺不张、肺气肿、胸腔积液、脓气胸、肺大泡。  诊断  ⑴临床表现:发热咳嗽气促肺部固定中细湿啰音。  ⑵X线检查:肺部片状阴影。  ⑶诊断形式:不明原因:支气管肺炎  明确病因:贯以病原  病情轻重、合并症诊断  鉴别诊断  ⑴急性支气管炎:咳嗽为主肺部呼吸音粗不固定干啰音。  ⑵支气管哮喘:反复发作喘憋为主肺部喘鸣音。  ⑶肺结核:肺部啰音不明显PPDX线改变。  ⑷支气管异物:异物吸入史突然呛咳X线检查。  治疗  ⑴一般治疗:休息空气流通室温℃湿度饮食富含维生素和蛋白质少量多餐。  ⑵对症治疗  ①吸氧:鼻导管给氧流量Lmin,面罩给氧流量Lmin必要时使用呼吸机。  ②保持呼吸道通畅:雾化吸入拍背吸痰口服祛痰药物。  ③退热降温。  ④其他:心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、电解质、酸碱平衡紊乱等。  ⑶病原治疗:WHO推荐种一线药物(复方新诺明、青霉素、氨苄西林和阿莫西林)  青霉素为首选复方新诺明不用于新生儿我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄。  临床常用二、三代头孢菌素大环内酯类对支原体、衣原体肺炎有效。  ⑷用药时间  ①一般持续至体温正常后-天临床症状基本消失后天。  ②支原体肺炎至少用药-周以免复发。  ③葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症一般在体温正常后继续用药周总疗程周。  ⑸糖皮质激素治疗指征:中毒症状重、严重喘憋、伴中毒性脑病、胸膜渗出、感染性休克等。地塞米松mgkgd分次(iv)疗程:-天必须同时用抗生素。  几种不同病原体所致的肺炎  ⑴毛细支气管炎(Bronchiolitis)  病原:呼吸道合胞病毒多见流行特点:多见于岁以下的婴幼儿尤其是~个月小婴儿。  ①临床表现:上感后~天出现发热、持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。呼吸困难症状远比中毒症状严重。呼吸浅快三凹征发绀呼气性喘鸣可有湿啰音。  ②X线检查:不同程度的梗阻性肺气肿、支气管周围炎或有肺纹理粗厚也可有小的点片状阴影。  ③实验室检查:白细胞总数及分类多在正常范围血气分析可有呼吸性酸中毒和或代谢性酸中毒低氧血症。(:至:时没有老师声音)病毒快速诊断。病毒抗体的双份血清检查。  ⑵腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)  ①临床特点:个月岁的婴幼儿多见。高热精神萎靡面色苍白咳嗽剧烈可出现喘憋、呼吸困难。肺部体征出现晚发热-天出现湿啰音以后病变融合呈现肺实变体征。  ②X线检查:出现早在肺体征不明显时即可出现:大小不等片状影或融合成大片。  经治疗后X线示病灶吸收慢需数周至数月。并提示远期合并支气管扩张或和慢性肺功能不全。  ⑶葡萄球菌肺炎(Staphylococcalpneumonia)  ①临床特点:新生儿及婴幼儿多见。高热、咳嗽、呼吸困难。中毒症状重。肺部体征出现早双肺中、细湿啰音。并发症:脓胸脓气胸肺大泡。  ②X线表现:与临床不一致。初期症状重胸片轻片状浸润影。临床症状明显好转时常并发肺脓肿、脓胸、脓气胸。  ③实验室检查:WBC升高中性粒细胞增高核左移。深部气道分泌物培养:葡萄球菌()。  ⑷肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia)  ①临床特点:年长儿多见小婴儿也有发病。发热刺激性干咳。肺部体征常不明显。部分患儿有多系统受累。  ②X线表现:体征轻X线表现重。点片状、云雾状阴影可见节段性或大叶性实变。胸腔积液。  ③实验室检查:WBC正常或稍高冷凝集试验()支原体抗体()血沉快。  ④治疗:青霉素类无效大环内酯类抗生素有效。  ⑸沙眼衣原体肺炎:小于个月婴儿多见。起病慢一般不发热开始有鼻塞、流涕结膜炎后出现气促、频繁咳嗽肺部可闻及干湿啰音。胸片:双侧间质性或小片状浸润。治疗:大环内酯类。  第一节 小儿循环系统生理特点  一、胎儿血循环及出生后的改变  (一)胎儿正常血液循环特点  胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。几乎无肺循环胎儿时期肝血的含氧量最高心、脑、上肢次之。  (二)生后血液循环的改变  卵圆孔生后~个月解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间在生后个月内在生后年内若岁后仍未闭即认为畸形存在。  二、小儿心脏、血管、心率、血压的特点  (一)心脏  心脏的位置小于岁时为横位心脏逐渐转为斜位。心室的增长。胎儿期因右心室负荷大故出生新生儿右室壁较厚~mm几乎与左心室相等。出生后左心室负荷增加左心室迅速发育至岁时室壁的厚度达mm(约新生儿时的倍)而此时右心室壁的厚度不及mm岁时左心室壁的厚度增至出生时的倍。  (二)血管  小儿动脉相对比成人粗。动、静脉内径之比在新生儿为:岁以前肺动脉较粗直径较主动脉宽到青春期主动脉直径超过肺动脉。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管粗大。  (三)心率  新生儿每分钟~次岁以内每分钟~次~岁每分钟~次~岁每分钟~次~岁每分钟~次。  (四)血压  动脉血压:推算公式收缩压=(年龄×)mmHg舒张压=收缩压的。  静脉血压:学龄前儿童静脉压为mmHO左右学龄儿童约为mmHO。  第二节 先天性心脏病概论  一、分类  (一)左向右分流型(潜在青紫型):常见有房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭。  (二)右向左分流型(青紫型):常见的有法洛四联症完全性大血管错位等。  (三)无分流型:常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等  左向右分流型特点:  一般情况下无青紫当哭闹、患肺炎时右心压力高于左心即可出现暂时性青紫。  心前区有粗糙的收缩期杂音于胸骨左缘最响。  肺循环血量增多易患肺炎X线检查见肺门血管影增粗。  体循环供血不足影响小儿生长发育。  二、特殊检查法  X线检查  心电图  超声心动图  M型超声心动图二维超声心动图心脏扇形切面显像:三维超声心动图:多谱勒彩色血流显像。  心导管检查  临床常用右心导管检查。可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量压力变化明确有无分流及分流的部位。左心导管则由股动脉或肱动脉插入。  心血管造影  造影术分静脉、选择性及逆行三种方法最常用为选择性造影。  放射性核素心血管造影  磁共振成像  计算机断层扫描  电子束计算机断层扫描(BECT)和螺旋型CT已应用于心血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜病、心肌病、心包病有较高的诊断价值。  第三节 房间隔缺损  一、血流动力学  根据解剖部位的不同有卵圆孔未闭第一孔(称原发孔)和第二孔(称继发孔)未闭临床上以第二孔未闭型最常见。左心房压力超过右心房时分流为左向右右心房、右心室舒张期负荷过重肺循环血量增多而左心室、主动脉及体循环血量则减少。肺动脉压力增高少数病人晚期出现梗阻性肺动脉高压当右心房的压力超过左心房时血自右向左分流出现持续青紫(即艾森曼格综合征)。原发孔缺损伴二尖瓣关闭不全时左心室亦增大。  二、临床表现和并发症  房间隔缺损轻者可无全身症状仅在体格检查时发现胸骨左缘第~肋间有收缩期杂音。大型缺损者因体循环血量减少而影响生长发育患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫。体检可见心前区隆起心尖搏动弥散心浊音界扩大大多数病例于胸骨左缘第~肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音呈喷射性系右心室排血量增多引起右心室流出道(肺动脉瓣)相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂。左向右分流量较大时可在胸骨左缘下方听到舒张期杂音(系三尖瓣相对狭窄所致)。原发孔缺损伴二尖瓣裂者心前区有二尖瓣关闭不会的吹风样杂音。  三、诊断  根据病史、体检。  X线检查:心脏外形增大右房、右室大为主肺血多肺动脉段突出主动脉影缩小。  心电图检查:典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者常有电轴左偏及左室肥大。  超声心动图:右心房增大右心室流出道增宽室间隔与左心室后壁呈矛盾运动。主动脉内径缩小。扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及位置。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。  心导管检查:右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。  四、治疗原则  内科治疗:主要是并发症的处理如:肺炎、心力衰竭等。  外科治疗:宜在学龄前作选择性手术修补。  介入性治疗:经导管放置扣式双盘堵塞装置(蘑菇伞、蚌状伞)关闭房缺。  第四节 室间隔缺损  一、血流动力学  先天性心脏病最常见的类型。可分为膜部、肌部和干下型三类。室间隔肌部缺损及膜部缺损有可能自然闭合。干下型缺损很少自然闭合。  由于左室压力高于右室故血液自左心室向右心室分流一般不出现青紫。分流增加了肺循环、左心房和左心室的工作。根据室间隔缺损的大小分组:  ()小型缺损:缺损小于cm分流量小可无症状缺损可能自行闭合即所谓的Roger病。  ()中型缺损:缺损内径在~cm分流量较大肺循环血量可达体循环的~倍以上导致左心房、左心室增大。  ()大型缺损:缺损大于cm分流量很大右心室、肺动脉、左心房、左心室均扩大而体循环量减少产生动力型肺动脉高压严重者出现梗阻性肺动脉高压当肺循环压力超过肺动脉高压即右心室压力高于左心室时导致双向分流乃至右向左分流(即艾森曼格综合征)。  二、临床表现和并发症  小型缺损可无明显症状生长发育不受影响仅体检时发现胸骨左缘第~肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音肺动脉第二音稍增强。  大型缺损出现体循环供血不足的表现如生长发育落后、呼吸急促多汗吃奶费劲常要间歇等反复肺炎甚至心力衰竭。体检心前区隆起心界增大心尖搏动弥散胸骨左缘第~肋间可闻及Ⅲ~Ⅴ级粗糙的全收缩期杂音传导广泛杂音最响部位可触及震颤。肺血流量大于体循环一倍以上时在心尖区听到舒张期杂音(系二尖瓣相对狭窄所致)肺动脉第二音亢进。明显肺动脉高压者出现青紫。  并发症:支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及感染性心内膜炎。  三、诊断  根据病史、体检资料  X线检查:小型缺损可表现肺血多左心室大中大型缺损心外形中度以上增大肺动脉段突出明显肺血管影增粗、搏动强烈可有肺门“舞蹈”。左右心室增大主动脉结影缩小。  心电图:小型缺损轻度左心室大缺损大者左、右心室肥大心衰者多伴心肌劳损改变。  超声心动图:左心房及左心室内径增宽左心室内径也可增宽主动脉内径缩小。缺损大者扇形连续扫描可直接探到缺损的大小。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。  心导管检查:右心导管可发现右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房。右心室及肺动脉有不同程度压力增高。导管从右心室可通过缺损进入左心室上行至主动脉。晚期发生右向左分流时动脉血氧饱和度降低肺动脉阻力显著增高。  四、治疗原则  内科治疗:主要是并发症的处理如肺炎、心力衰竭及感染性心内膜炎等。  外科治疗:  ①缺损小者不一定需手术治疗。  ②中型缺损临床上有症状者宜于学龄前在体外循环心内直视下作修补手术。  ③大型缺损:缺损大症状重者可于婴幼儿期手术。个月以内发生难以控制的充血性心力衰竭包括反复罹患肺炎和生长缓慢者应予手术治疗月至岁的婴儿虽能控制心力衰竭但肺动脉压力持续增高、大于体循环动脉压的岁以后肺循环量与体循环量之比>:亦应及时手术修补缺损。  第五节 动脉导管未闭  一、血流动力学  肺动脉接受右心室及主动脉分流来的两处血故肺动脉血流增加至肺脏、左心房及左心室的血流增加左心室舒张期负荷过重左心房、左心室扩大。由于主动脉血流入了肺动脉使周围动脉舒张压下降而至脉压增宽。肺小动脉长期接受大量主动脉分流来的血造成肺动脉压力增高当肺动脉的压力超过主动脉时产生了右向左分流临床出现差异性青紫(上半身不紫而下半身紫)。  二、临床表现和并发症  轻者临床无症状仅体检时发现杂音。分流量较大者可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗等偶有声音嘶哑(扩大肺动脉压迫喉返神经)。体检于胸骨左缘第肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音杂音向左锁骨下、颈部和背部传导最响处可扪及震颤以收缩期明显肺动脉瓣区第二音增强。分流量大者左心室增大可产生相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。可出现周围血管征如毛细血管搏动水冲脉及股动脉枪击音等有显著肺动脉高压者出现差异性青紫。动脉导管未闭常并发支气管肺炎、感染性心内膜炎、心力衰竭。  三、诊断  根据病史、体检。  X线检查:心影正常或左心房、左心室增大肺动脉段突出肺野充血肺门血管影增粗搏动增强可有肺门“舞蹈”。有肺动脉高压时右心室亦增大。主动脉弓增大。  心电图:分流量大者有左心室肥大或左右心室肥大的改变部分有左心房肥大。心衰者多伴心肌劳损改变。 超声心动图:左心房和左心室内径增宽、主动脉内径增宽左心房内径主动脉根部内径大于。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。扇形切面显示导管的位置及粗细。  心导管检查:右心导管可发现肺动脉血氧含量高于右心室。右心室及肺动脉压力正常或不同程度的升高。部分患者导管从未闭的动脉导管由肺动脉进入降主动脉。  四、治疗原则  内科治疗主要是并发症的处理如肺炎、心力衰竭及感染性心内膜炎等。新生儿动脉导管未闭可试用消炎痛治疗。  外科治疗:宜在学龄前选择手术结扎或切断导管即可治愈。如分流量大症状重者可于任何年龄手术。  介入性治疗:经导管送入微型弹簧伞或蘑菇伞堵住动脉导管。  第六节 法洛四联症  一、血流动力学  法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病由以下种畸形组成:  肺动脉狭窄  室间隔缺损  主动脉骑跨  右心室肥大。  以上种畸形中以肺动脉狭窄最重要是决定患儿病理生理改变及临床严重程度的主要因素。由于肺动脉狭窄血液进入肺脏受阻引起右心室代偿性肥厚。肺动脉狭窄轻者右心室压力仍低于左心室故左向右分流肺动脉狭窄严重者右心室压力与左心室相似此时右心室血液大部分进入骑跨的主动脉(右向左分流)因而出现青紫。  二、临床表现和并发症  青紫:其轻重和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关哭闹与活动后加重。  蹲踞:下蹲时下肢屈曲使静脉回心血量减少下肢动脉受压体循环阻力增加使右向左分流减少使缺氧症状暂时性缓解。  阵发性的呼吸困难或晕厥:婴幼儿期常在吃奶或剧哭时出现阵发性的呼吸困难严重者出现晕厥或抽搐(系在肺动脉漏斗部狭窄的基础上突然发生该处肌部痉挛引起一时性肺动脉梗阻使缺氧加重所致)年长儿可诉头痛头昏。  杵状指(趾)活动耐力下降。 体检:心前区隆起胸骨左缘第~肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音一般以第肋间最响其响度决定于肺动脉狭窄程度漏斗部痉挛时杂音可暂时消失。肺动脉第二音减弱(亢进提示肺动脉高压)。  并发症为脑血栓(系红细胞增多血粘稠度增高血流滞缓所致)、脑脓肿(细菌性血栓)及感染性心内膜炎。  三、诊断  根据病史、体检。  X线检查:心影正常或稍大心尖圆钝上翘肺动脉段凹陷构成“靴形”心影肺门血管影减少肺野清晰。  心电图:电轴右偏右心室肥大狭窄严重者伴心肌劳损亦可见右心房肥大。  超声心动图:主动脉骑跨在室间隔之上主动脉内径增宽并见主动脉口下的高位室缺右心室漏斗部狭窄(流出道)。左心室内径较小。多普勒彩色血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉。  心导管检查:右心导管进入右心室后易从高位的室缺进入骑跨的主动脉亦可进入左心室但很难进入肺动脉。若狭窄程度轻心导管可进入肺动脉但渐渐拉出导管时可记录到肺动脉和右心室之间的压力阶差。测定到右心室压力增高肺动脉的压力下降连续测压可以描记到压力曲线图形有助于判断狭窄部位及程度。  心血管造影:造影剂注入右心室作选择性的造影可见肺动脉与主动脉同时显影主动脉骑跨程度肺动脉狭窄程度部位及分支发育情况对手术矫治有很大的帮助。  四、治疗原则  内科治疗:  ①阵发性呼吸困难缺氧时轻者取胸膝位即可缓解重者可予普萘洛尔(心得安)静脉注射每次mgkg或新福林。必要时皮下注射吗啡每次~mgkg。吸氧用碳酸氢钠~mlkg纠正酸中毒。如经常发生阵发性呼吸困难则用心得安口服预防~mg(kgd)。去除诱发因素(酸中毒、感染及贫血等)  ②预防脱水以免发生脑血栓、脑脓肿治疗感染性心内膜炎等。  外科治疗:宜在~岁以上手术。  练习题  女岁。体检发现胸骨左缘第~肋间II~III级收缩期杂音肺动脉瓣区第音亢进伴固定性分裂。该患儿的诊断是(答案:B)  A动脉导管未闭  B房间隔缺损  C室间隔缺损  D法洛四联症  E肺动脉瓣狭窄  男岁胸骨左缘肋间Ⅲ级收缩期杂音肺动脉第二音亢进胸片示左、右心室扩大。应诊断为(答案:A)  A室间隔缺损  B房间隔缺损  C动脉导管未闭  D肺动脉狭窄  E法洛四联症  女岁多次患肺炎胸片示:肺纹理增强左心房、左心室大主动脉影增宽应诊断为(C)  A房间隔缺损B室间隔缺损  C动脉导管未闭  D法洛四联症  E艾森曼格综合征  法洛四联症患者青紫的程度主要取决于(答案:A)  A肺动脉狭窄的程度  B室间隔缺损的大小  C室间隔缺损的部位  D主动脉骑跨的程度  E右心室肥厚的程度  法洛四联症心脏杂音响度主要取决于(答案:B)  A左、右室之间压力差  B肺动脉瓣狭窄程度  C室间隔缺损大小  D主动脉骑跨程度  E右室肥厚程度  岁小儿生后个月出现发绀哭吵甚时有抽搐史。查体:发育差紫绀明显心前区可闻及Ⅲ级收缩期喷射性杂音胸片示:肺血少右心室增大心腰凹陷呈靴形心。此患儿的诊断应是(答案:A)  A法洛四联症  B动脉导管未闭  C肺动脉狭窄D室间隔缺损  E房间隔缺损  男岁。眼距宽眼裂小鼻梁低平舌常伸出口外流涎多有通贯掌合并先天性心脏病最有确诊意义的检查为(答案:D)  A听力测定  B胸部X线检查  C肝功能测定D染色体检查  E腹部B型超声检查  AA型题  男岁因怀疑先天性心脏病就诊  首先去检查(答案:D)  A血常规  B脑电图  C血钙、磷测定  D胸部X线摄片  E腹部B超  该患儿口唇粘膜青紫轻度杵状指趾胸骨左缘肋间听到级收缩期杂音肺动脉第二音减弱为确诊应做的检查是(答案:D)  A脑电图  B头部CT  C心肌酶谱  D右心导管造影  E腹部B超  个月后患儿出现发热伴咽痛周后出现头痛。右侧巴氏征()WBCl×L中性淋巴。考虑合并(答案:C)  A肺炎  B脑出血  C脑脓肿  D心肌炎  E结核性脑膜炎  合并症治愈后进一步治疗的方法为(答案:E)  A预防外伤  B长期抗生素预防感染  C应用激素  D口服维生素  E施行心脏手术  患儿岁近年多哭甚时出现青紫查体:心前区隆起胸骨左缘第肋间可闻及Ⅳ级收缩期杂音可触及震颤X线检查示:左右心室及左房增大肺血管影增多肺动脉段凸出。  此患儿最可能的诊断是(答案:B)  A房间隔缺损  B室间隔缺损  C肺动脉狭窄  D动脉导管未闭 E法洛氏四联症  此患儿如决定手术必须做的检查是(答案:D)  A心电图  B磁共振成像  C心功能检查  D心导管检查E超声心动图  此患儿如出现了永久性青紫说明(答案:B) A动脉系统淤血 B形成艾森曼格综合征 C合并了肺水肿  D静脉系统淤血  E合并了心力衰竭  第一节 小儿泌尿系统生理特点  肾脏解剖  一、泌尿系统疾病主要相关检查  肾小球滤过功能检查:肾小球滤过率(GFR)  ()BUNScr  ()Ccr肌酐清除率(mlmin)  Ucr(μmolL)×尿流量(mlmin)Scr(μmolL)  校正Ccr(mlminm)=Ccr′体表面积m  ()血β微球蛋白(血βMG)  近端小管重吸收功能  尿糖、尿氨基酸、尿溶菌酶、尿βMG测定  远端小管浓缩稀释功能  肾早期损伤指标:尿微量白蛋白尿NAG尿γGT  尿常规检查  尿蛋白:阴性 如>mgd异常  尿糖:阴性  沉渣镜检:RBC<~HP    WBC<HP         管型()  影像学:X线B超IVPCT血管造影同位素肾图  肾活检(LMEMFM)  第二节 急性链球菌感染后肾小球肾炎  一、病因  溶血性链球菌A族中的致肾炎菌株感染     呼吸道感染    皮肤感染菌型   型最多      型最多地区   温带        亚热带季节   冬季多见      夏秋季多见年龄   学龄儿童多见    学龄前儿童多见前驱期  天左右      一般~周  二、发病机制  循环免疫复合物(CIC)肾小球沉积补体激活  原位免疫复合物肾小球沉积Cb补体激活  自身免疫  细胞免疫反应参与  三、病理  (一)LM:弥漫性、渗出性毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis,EnPGN)  弥漫性:>肾小球受累  增生性:内皮细胞系膜细胞  渗出性:急性期多形核白细胞浸润  重症:轻或中度的新月体(上皮细胞)形成  (二)FM:沿肾小球毛细血管壁有颗粒状C、IgG沉着  三、病理生理  (一)肾小球毛细管腔变窄、闭塞GFRˉ水钠潴留少尿、水肿、高血压  (二)肾小球基底膜断裂血尿、蛋白尿  四、临床表现  (一)临床表现-流行病学  年龄:~岁(学龄儿童、青少年)﹤岁少见  性别:男:女≈:  季节:秋冬春  前驱感染:﹥  无症状间歇期:~周(平均天)        URI~天(平均天)        皮肤~天(平均天)  (二)临床表现-常见临床症状  血尿(hematuria):(镜下为主肉眼<w)  水肿(edema):>(非可凹眼睑下肢全身常伴少尿)  高血压(hypertension):(轻中度与水肿平行)  少尿及肾功能减退*:部分  伴随:蛋白尿:轻中度()非NS水平(<gd)    贫血:轻中度(>gL)  (三)临床表现-重症病例  严重循环充血circulatorycongestion  ()机制:GFR↓致水、钠潴留引起血容量↑  ()表现:类似心衰但心搏出量正常或↑射血分数不低  高血压脑病Hypertensiveencephalopathy  ()机制:BP↑脑血管痉挛脑缺血、脑水肿  ()表现:剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清       黑朦严重时惊厥、昏迷  ()诊断:BP>kPa(mmHg)       黑朦(视力障碍)、或惊厥、或昏迷三者之一  急性肾功能衰竭Acuterenalfailure  取决于肾病理严重程度  表现:少尿↑无尿BP↑水肿↑  代谢SCr↑BUN↑  K↑(高钾血症)  HCO↓(代谢性酸中毒)  阴离子间隙↑  少数<RPGN(>w伴新月体形成)  三大并发症:  严重循环充血  高血压脑病  急性肾功能衰竭  (四)临床表现-非典型病例  亚临床型病例:仅有轻微血尿及蛋白尿,无临床症状  肾外症状性肾炎:有水肿和或高血压尿改变轻微  肾病表现型:在急性期有大量蛋白尿或好转后再度表现为肾病者  五、实验室检查  (一)ASO 阳性率   感染后周出现周达峰值   半年内年内恢复少数更长   意义:()近期感染曾经感染      ()真性假性(间歇期抗生素)  (二)C 降低  <w(↓>)w内恢复正常  意义:规律性的变化具有诊断价值。    六、诊断与鉴别诊断  诊断:         鉴别诊断:  ①年龄急性病程    ①非链感后AGN  前驱感染无症状间歇期 ②继发性GN  ②肾炎综合征表现    ③MPGN  ③链球菌感染证据    ④ChronicGN  ④典型C变化       急性发作  ⑤活检:diffuseEnPGN    七、治疗  (一)治疗-一般治疗  消除感染灶:青霉素万单位(kg·d)d  (二)治疗-对症处理  利尿(基础)  双氢克脲噻(CCr>)噻嗪类  速尿(CCr<)袢利尿联合  保钾利尿剂慎重  降压利尿是基础CCB常用ACEI类慎重  (三)治疗-严重并发症  循环充血  ①限水、盐②利尿、降压③防治肺水肿(硝普钠洋地黄类透析)  高血压脑病  ①积极降压(硝普那)②止惊③吸氧④治疗脑水肿  急性肾衰  ①严格限水、盐②积极利尿、降压③维持电解质稳定④纠酸⑤替代疗法(PDHD)    第三节 肾病综合征      一、定义  由于滤过膜通透性增加导致大量血浆Alb自尿中丢失而引发的一系列病理生理改变的临床综合征。  小儿泌尿系统疾病常见    二、按病因分类  原发性NS(PrimaryNS):原因不明者  继发性NS(SecondaryNS)  先天性NS(congenitalNS)<m的NS    三、原发性肾病综合征  (一)PNS临床分型  单纯型         肾炎型  ①大量蛋白尿      ①血尿  ②高血压        ②低白蛋白血症  ③肾功能不全      ③高胆固醇血症  ④持续低补体血症    ④水肿  (≥项)    四、肾炎型肾病综合  ①血尿:周内分别次以上离心尿检查RBC个HPF并证实为肾小球源性血尿者。  ②高血压:反复或持续并除外使用糖皮质激素等原因所致。  学龄儿童mmHg学龄前儿童mmHg。  ③肾功能不全:BUN>mmolL,排除由于血容量不足等所致  ④低补体血症:持续性  (年珠海中华儿肾学组修订)  (一)PNS临床分型  单纯型         肾炎型  ①大量蛋白尿      ①血尿  ②高血压        ②低白蛋白血症  ③肾功能不全      ③高胆固醇血症  ④持续低补体血症    ④水肿  (≥项)  (二)病理生理  病理生理-大量蛋白尿  ()NS必备  ()电荷屏障破坏:选择性蛋白尿(Alb,,,)  孔径屏障破坏:非选择性蛋白尿(Alb,Ig)  ()病生理改变的始动因素  一系列血浆蛋白丢失,如Alb转铁蛋白铜兰蛋白  结合蛋白(VitD、甲状腺素、前列腺素)ATIII  病理生理-低白蛋白血症  ()NS病生理改变的中心环节诊断必备  直接导致:水肿、高脂血症  直接影响:血容量、药代动力学  ()成因:  白蛋白丢失↑(尿、胃肠?)  白蛋白分解↑  病理生理-高胆固醇血症  ()继发性改变:  低血浆Alb肝脂质蛋白合成↑  脂质蛋白清除↓  ()NS脂类异常特点:  TC↑,TG↑,LDL、VLDL↑HDL↓N  ()不良影响:肾毒性、促高凝、血管壁  病理生理-水肿      ()NS常见症状(>AGN):可凹性(指压性)  ()发生机制:  充盈不足学说(低血容量):  血浆白蛋白↓→胶体渗透压→水分转入血管外→低血容量→抗利尿激素↑RAS↑→水钠潴留  过度充盈学说(高血容量):原发性水、钠潴留  ()不良影响:皮肤感染、呼吸困难、         组织器官功能异常         *特发性急肾衰  病理生理掌握  ()大量蛋白尿(hr>mgkg)  ()低白蛋白血症(<gL)  ()高胆固醇血症(>mmolL)  ()不同程度水肿  (三)并发症  ()感染  ()高凝状态  ()电解质紊乱  ()肾上腺危象  ()急性肾衰  并发症-感染  ()最常见致死的主要原因  ()易发原因:  机体免疫力低下(体液细胞)  蛋白质营养不良  水肿致局部循环障碍  激素及免疫抑制剂治疗等      并发症-高凝状态  ()凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加  ()抗凝血酶III及a抗胰蛋白酶(抑制X因子和凝血酶)蛋白C及S(灭活因子V、VIII)尿中丢失  ()纤溶酶原尿中丢失纤溶酶原抑制剂a巨球蛋白增高  ()血小板数增高、功能增强  ()高脂血症、血粘稠度高  ()脱水剂、激素的应用  并发症-肾上腺危象   并发症-急性肾衰(ARF)  原因:  ()小球病理增生严重或恶化(新月体形成)  ()肾前性ARF持续,致肾实质ARF  ()特发性肾衰(间质水肿)  ()药物性间质性肾炎  ()急性肾小管坏死?  (四)PNS治疗  PNS治疗-激素疗法(目前诱导缓解的首选药)  ()短程疗法:初发单纯性NS,总疗程~周  ()中长程疗法:国内推荐  诱导缓解阶段:泼尼松~mgkg,最大量mg,分次服,蛋白转阴后巩固周(>周,<周)  巩固维持阶段:改成隔日顿服,qod顿服缓慢减量每~周减量至停药  总疗程~月(中)~月(长)  PNS治疗免疫抑制剂  ()适应症:  ①激素耐药、依赖  ②NS频复发  ③严重激素副作用  ()临床常用药物:  环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯、FK  应掌握  ()APSGN病原  ()APSGN常见临床表现及严重并发症  ()ASO及C的变化特点  ()青霉素疗程循环充血及高血压脑病的治疗原则  ()NS四大特征  ()PNS临床分型  ()PNS常见并发症  ()PNS主要治疗  试题举例:  ()岁男孩浮肿尿色红天入院查体:颜面眼睑浮肿心肺听诊无异常尿常规有红细胞()蛋白()患儿半月前患过扁桃体炎  为明确诊断最有意义的检查是(答案:B)  AASO与ESR  BASO与血浆蛋白电泳  CESR与补体C  DESR与BUN  E血BUN与Cr  ()若患儿在病程中出现呼吸增快心率增快奔马率双肺布满中、小水泡音肝大BPmmHg。应首先考虑发生(答案:B)  A急性肺炎  B严重循环充血  C急性肾功能不全  D高血压脑病  E低钠血症  ()发生上述情况首先应采取的措施是(答案:C)  A使用降压药物  B加强抗生素的运用  C使用呋塞米(速尿)  D补充氯化钠  E血液透析  男岁。反复浮肿半年。尿常规:蛋白红细胞/HP血尿素氮mmolL(mg/dl)血清总蛋白g/L(g/dl)白蛋白gL,(/dl)BP/mmHg诊断考虑为(答案:E)  A急性链球菌感染后肾炎  B单纯性肾病  C病毒性肾炎  D急进性肾炎  E肾炎性肾病    第一节 小儿时期造血及血液特点  第二节 小儿贫血总论  第三节 营养性缺铁性贫血  第四节 营养性巨幼细胞贫血  第一节 小儿时期造血特点  一、造血特点  (一)胚胎期造血  中胚层造血期  肝(脾)造血期  骨髓造血期             胚胎期造血示意图  (二)生后造血  生后的头年内骨髓均为红骨髓全部参与造血。  造血缺少代偿能力需要时出现髓外造血。    (三)髓外造血  小儿造血器官的特殊反应  起因:感染失血溶血营养性贫血等  部位:肝、脾、淋巴结  表现:肝、脾、淋巴结肿大,外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞。    二、小儿时期血象特点  小儿各年龄血象不同为动态变化过程。  红细胞数和血红蛋白量的变化  白细胞的变化  血小板  (一)红细胞数和血红蛋白量的变化  生理性贫血(physiologicanemia)  生后~个月时血红蛋白降低  RBC<×LHb<gL  (二)白细胞数与分类的变化  红细胞、血红蛋白及白细胞数的变化    (三)血小板:×~×L    第二节 小儿贫血总论    一、贫血定义  末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。  血红蛋白新生儿<g/L  ~月<g/L  ~月<g/L  月~岁<g/L  岁~岁<g/L    二、贫血分类  ()按程度分类  ()按病因分类  ()按形态分类  按程度分类  轻度:血红蛋白~gL  中度:血红蛋白~gL  重度:血红蛋白~gL  极重度:血红蛋白<gL  按病因分类  ⅰ红细胞和血红蛋白生成不足:  ()缺乏造血因子:如缺Fe、VitB  ()造血器官功能障碍:如再生障碍性贫血  ()外界因素影响造血器官功能或造血因子利用:如白血病、感染、慢性疾病  ⅱ红细胞破坏增多  ()红细胞自身缺陷:如球形红细胞增多症、镰状细胞贫血  ()红细胞外因素:免疫性、非免疫性  ⅲ红细胞丢失  ()急慢性失血  按形态分类  平均红细胞体积  MCV(fl)  平均红细胞血红蛋白  MCH(pg)  平均红细胞血红蛋白浓度  MCHC()  正常  大细胞性  正细胞性  单纯小细胞性  小细胞低色素性  ~  >  ~  <  <  ~    ~  <  <  ~  ~  ~  ~  <  贫血的诊断要点  ()病史:年龄、病程、伴随症状、喂养史、既往史、家族史  ()体检  ()实验室:红细胞形态、网织红细胞、白细胞+血小板、骨髓、疾病特异性检查       第三节 营养性缺铁性贫血       铁的吸收和转运  ()Fe小肠粘膜吸收  ()转铁蛋白转运至骨髓、肝、脾等处  铁的排泄和需要量  ()无主动排泄的途径  排出量:平均  成人男性mgd  女性mgd  ()需要量:  小儿mgd  早产儿~mgd  一、病因  体内铁贮存不足  早产儿双胎低出生体重儿胎儿失血母亲患严重的缺铁性贫血。  铁摄取不足  母乳、牛乳铁含量低添加辅食不及时偏食不良饮食习惯生长发育快导致相对摄入不足。  丢失过多  慢性腹泻反复感染消化道慢性失血(钩虫病消化性溃疡肠息肉)月经过多。  二、临床表现  起病  以月~岁最多见起病缓慢。  一般表现  皮肤粘膜苍白(甲床口唇结膜)疲乏头晕等。  髓外造血反应  肝、脾轻度肿大。  非造血系统症状  ()消化系统食欲不振异食癖口炎舌炎  ()神经系统注意力不集中精神萎糜。  ()心血管系统心率快收缩期杂音心脏扩大严重者出现心衰。  ()容易感染反甲。  三、实验室检查  血象  ()小细胞低色素贫血MCV↓,MCHC↓,MCH↓  ()血涂片红细胞体积大小不等以小为多中心淡染区扩大。  ()网织红细胞、白细胞及血小板无特殊改变。        骨髓象  ()骨髓增生活跃红系增生活跃中、晚幼红细胞比例增高。  ()细胞体积小细胞浆成熟落后于细胞核细胞浆染色偏碱。  ()粒细胞系统和巨核细胞系统无变化。          缺铁性贫血的骨髓象  铁的生化检查  ()血清铁蛋白(SF)↓  ()血清铁(SI)↓  ()总铁结合力(TIBC)↑  ()转铁蛋白饱和度↓  ()红细胞游离原卟啉(FEP)↑  ()骨髓可染铁:细胞外铁↓铁粒幼细胞↓   正常骨髓铁染色       缺铁时的骨髓细胞外铁消失  四、诊断  确定有无贫血查Hb。  确定小细胞低色素性贫血查HbRBC血涂片观察红细胞形态  进一步可进行铁的生化检查必要时可行骨髓穿刺观察骨髓细胞形态及骨髓铁染色。  查找缺铁的原因出生情况喂养情况与缺铁有关的病理因素  铁剂治疗有效是最可靠的诊断方法。    五、预防  母乳喂养的小儿半年内不易出现缺铁半年后应及时添加辅食  牛奶不是理想的婴儿食品含铁量少且吸收度低。可用铁强化奶粉。  早产儿应于生后月开始补充铁剂每日~mg。    六、治疗  铁剂治疗  ()口服Fe容易吸收。  ()每日铁元素需要量为~mgkg  ()Hb正常后继续服用个月补充贮存铁。    第四节 营养性巨幼细胞性贫血  一、病因和发病机理  叶酸和VitB参与DNA合成缺少时细胞核的发育落后。  VitB是维持神经髓鞘正常结构及功能的重要因素。  二、叶酸及VitB的来源  叶酸:蔬菜、水果、谷类、动物内脏  VitB:动物性食物  三、病因  摄入绝对或相对不足:喂养不当生长发育快。  吸收障碍:慢性腹泻  应用某些药物:如MTX  四、临床表现  多见于婴幼儿。  贫血的一般表现外观虚胖皮肤蜡黄毛发稀疏瘀点。  也可有肝脾轻度肿大。  VitB缺乏可伴有神经、精神的异常表现。  五、辅助检查  血象  骨髓象  血清叶酸、VitB测定  六、血象  红细胞的下降比血红蛋白下降明显。MCV↑MCH↑MCHC正常。  血涂片:红细胞大小不等大红细胞为多中央淡染区不明显。中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过多。  病情严重者可有白细胞及血小板减少。    巨幼细胞贫血的红细胞  七、骨髓象  骨髓增生活跃以原始红及早幼红细胞增生为主。  各期红细胞出现巨幼变。  巨幼红细胞表现胞体增大核染色质疏松细胞核发育落后于细胞浆。  粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。              巨幼细胞贫血的骨髓  八、其他检查  血清叶酸及维生素B水平降低  血、尿同型半胱氨酸增高  尿甲基丙二酸增高(见于维生素B缺乏)  九、诊断  结合病史、喂养史、贫血及血象、骨髓象特点诊断。  叶酸缺乏与维生素B缺乏的贫血表现相同。  维生素B缺乏可伴有神经、精神症状。  十、治疗  改善喂养去除病因。  叶酸:口服用于叶酸缺乏。治疗~周  维生素B:肌注用于维生素B缺乏治疗后神经、精神症状好转较快完全恢复正常需要一段时间。治疗月以上。  如为维生素B缺乏给予叶酸治疗会使神经、精神症状加重。  十一、应掌握:  胚胎造血分期  什么是髓外造血?  生理性贫血?  两个交叉  贫血定义及数值  IDA临床表现、血象、BM特点Fe剂治疗时间  巨幼贫临床表现、血象、BM特点  试题举例:  男孩岁半。平日偏食常有腹泻、咳嗽已会独立行走玩耍正常。近个月来面色苍黄逗之不笑时有头部、肢体颤抖不能独站。外周血象:血红蛋白gL红细胞×L白细胞数×/L中性粒细胞分叶过多。本例可诊断为(答案:D)  A营养不良伴低钙血症  B慢性腹泻伴低钙血症  C缺铁性贫血伴低钙血症  D营养性巨幼红细胞贫血  E营养性缺铁性贫血           化脓性脑膜炎  化脓性脑膜炎(Purulentmeningitis)简称化脑是由化脓性细菌引起的以脑膜受累为主的中枢神经系统感染性疾病。    一、不同年龄小儿化脑的常见致病菌  二、临床表现  ()起病方式  ()全身感染表现  ()神经系统表现  (一)起病方式OnsetPattern  急性(亚急性)Acute(Subacute)onset  急骤起SuddenOnset  (二)全身感染表现  发热  食欲不振、喂养困难  上感样症状、肌肉关节痛  精神萎靡  休克、DIC  (三)神经系统表现  脑膜刺激征Meningealirritationsigns:  脑膜炎的特征性表现:  ()颈抵抗nuchalrigidity  ()布氏征BrudzinskiSign()  ()克氏征KernigSign()  布氏征、克氏征在月以下的正常婴幼儿也可以阳性  脑膜刺激征  颅压高IncreasedIntracranialHypertension:头痛、恶心、呕吐、血压↑、心率↓、呼吸不规则、视物模糊、复视严重者出现脑疝(瞳孔及生命体征变化)。视乳头水肿在没有并发症的脑膜炎少见。  小婴儿:前囟膨隆、紧张或颅缝增宽  意识障碍reducedlevelofconsciousness:嗜睡、谵妄、迟钝、昏迷  惊厥Seizures:发生率~  局灶体征FocalNeurologicalSigns:  发生率~  ()颅神经受累:局部炎症  ()肢体瘫痪:血管闭塞导致脑实质损害  (四)新生儿及小婴儿化脑特点NeonateandInfantBacterialMeningitis  不典型  ()感染表现:面色发灰、拒奶、体温不升、呼吸节律不整、黄疸加重  ()神经系统表现:嗜睡前囟饱满凝视脑膜刺激征不典型  (五)并发症Complications  硬脑膜下积液(SubduralEffusion)  ()临床特点:  ①体温:持续不退或退而复升  ②进行性颅压增高:前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍。  ③颅透照CT超声检查有助确诊。  ④硬膜下穿刺:液量>ml蛋白>gL  ()硬膜下积液:   脑室管膜炎(Ependymitis)  临床特点:  ①发热不退频繁惊厥前囟饱满脑室扩大。  ②脑室穿刺液:WBC>×L糖<mmolL蛋白>gL。  脑性低钠血症  ()又称抗利尿激素异常分泌综合征(TheSyndromeofInappropriateSecretionofAntidiureticHormoneSIADH)  ()~患儿引起血钠减低和血浆渗透压下降  ()此症可加重脑水肿或直接导致低钠性惊厥  脑积水(Hydrocephalus)  颅腔内的脑脊液过多:  ①交通性:脑脊液重吸收障碍、蛛网膜下腔梗阻及脑脊液产生过多(罕见)。  ②非交通性:脑室内脑脊液流动受阻。  其他:  失明耳聋癫痫瘫痪智力低下等。    三、实验室检查LabInvestigations   (一)血常规:WBC总数明显升高以中性粒细胞为主  (二)脑脊液(CerebralSpinalFluid,CSF):  腰椎穿刺留取尽量在用抗生素前采集。  外观混浊压力增高。  常规:WBC显著增多中性粒细胞为主。  生化:糖降低常<mmolL,甚至测不出。蛋白增高多>gL。  病原学:涂片找菌、细菌培养。  四、腰椎穿刺步骤LumbarPunctureProcedure  (一)禁忌症及处理:  严重ICH脑疝早期征象:脱水  严重心肺功能不全休克:抢救  严重出血倾向:止血  局部感染:避开    五、诊断与鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosis  (一)诊断  临床表现:发热、神经系统表现  实验室检查:血象、脑脊液特点  头颅影像:头颅B超、CT、MRI  (二)鉴别诊断  病毒性脑膜炎ViralMeningoencephalitis  结核性脑膜炎TuberculousMeningitis  真菌性脑膜炎FungalMeningitis  六、中枢神经系统感染脑脊液特点   压力(mmHO) 外观 细胞数(L) 蛋白(gL) 糖(mgdl) 其他 正常 <新生< 清亮 <新生<~新生<~新生~   化脑 升高 混浊数百~数千多核为主明显增高明显减低<血糖 涂片、培养 可发现细菌 病脑 正常 清亮 微混正常~数百淋巴为主正常或  稍高 正常检出病毒 结脑 升高毛玻璃状数十~数百淋巴为主  显著升高明显减低 涂片抗酸染色及结核菌培养阳性 隐脑 升高 常显著 微混  数十~数百淋巴为主  升高明显减低 墨汁染色及真菌培养阳性    七、治疗Treatment  (一)抗生素治疗病原菌尚未明确时的初始治疗:  III代头孢菌素(头孢三嗪ceftriaxonemgkgd或头孢噻肟cefotaximemgkgd)加万古霉素  氨苄青霉素氯霉素  疗程:~周以上  (二)抗生素治疗病原菌明确后的治疗和疗程  流感嗜血杆菌:  ()头孢三嗪(ceftriaxone):mgkgd  ()头孢噻肟(cefotaxime):mgkgd  ()氨苄青霉素:mgkgd  疗程:~周  (三)抗生素治疗病原菌明确后的治疗和疗程  肺炎链球菌:  ()青霉素敏感:青霉素~万Ukgd  ()中度耐药:头孢三嗪  ()高度耐药:万古霉素和氯霉素  疗程:~天  (四)抗生素治疗病原菌明确后的治疗和疗程  脑膜炎双球菌  ()青霉素~万Ukgd  ()头孢三嗪头孢噻肟  疗程:~天  八、颅内压增高的处理  体位:头抬高o通过改善颈静脉引流降低颅内压。  气管插管过度通气:PaCO达到~mmHg  静脉注射甘露醇:第一剂gkg静脉推注以后每小时次gkg次。可同时应用速尿加速水排出  穿刺减压:硬膜下穿刺引流、侧脑室引流  激素:地塞米松mgkgqh~小时起作用~h达高峰。    九、治疗Treatment  (一)肾上腺皮质激素:  地塞米松mgkgd分次iv~天  (二)对症治疗:  退高热:物理降温药物降温  止惊厥:地西泮~mgkg次最大量不超过mg次静推若发作持续首选苯妥英钠负荷量mgkg小时后用维持量mgkg次每小时次。  支持治疗:新生儿、小婴儿、免疫功能低下可用丙球或输新鲜血浆等。  并发症的治疗:  硬膜下积液:硬膜下穿刺<ml次积脓时予局部冲洗并注入抗生素  脑室管膜炎:侧脑室穿刺引流局部应用抗生素。  脑性低钠血症:限制入量补充钠盐。    试题举例:  个月男孩诊断为流感嗜血杆菌脑膜炎经抗生素治疗周后病情好转体温正常近天又出现发热搐搦前囟饱满颅缝分离应首先考虑的诊断是(答案:E)  A脑膜炎复发  B脑膜炎后遗症  C脑脓肿  D脑水肿  E硬膜下积液    第一节 先天性甲状腺功能减低症  一、病因        二、临床表现  (一)新生儿期:过期产体重大黄疸时间长便秘喂养困难  (二)典型表现:特殊面容粘液水肿皮肤干燥精神运动发育迟滞呆板、淡漠生理功能低下    三、辅助检查  新生儿筛查:出生~天足跟血TSH初筛  血清T、T、TSH测定  骨龄测定  同位素检查  四、鉴别诊断  三体:常有内眦赘皮、通贯掌等掌纹异常无粘液水肿    五、治疗  甲状腺片、L甲状腺素钠  试题举例:  A唐氏综合征(三体综合征)  B软骨发育不良  C先天性甲状腺功能减低症  D佝偻病  E苯丙酮尿症    下列病例最可能的诊断是  女岁智能落后表情呆滞眼距宽眼裂小鼻梁低口半张舌伸出口外皮肤细嫩肌张力低下右侧通贯手。(答案:A)  男岁智能落后表情呆滞鼻梁低舌宽大并常伸出口外皮肤苍黄、粗糙四肢粗短腱反射减弱。(答案:C)  男天皮肤毛发色素减少有癫痫样发作尿有鼠尿气味。(答案:E

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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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