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儿内科诊疗常规.doc

儿内科诊疗常规

◆中医中药论坛◆
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿内科诊疗常规doc》,可适用于医药卫生领域

儿科医院诊疗常规()新生儿疾病新生儿分类与简易胎龄评估法概要新生儿是指出生到满天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄也与体重密切相关因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。诊断要点据胎龄分类()足月儿指胎龄满周至未满周的新生儿。()早产儿指胎龄满周至未满周的新生儿。()过期产儿指胎龄满周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算也可根据新生儿出生后h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表-。周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。根据体重分类()低出生体重儿(LBW)指出生体重不足g者。其中体重不足g者称极低出生体重儿(VLBW)不足g者又称超低出生体重儿(ELBW)。()正常出生体重儿指出生体重在~g之间者。()巨大儿指出生体重≥g者表-简易胎龄评估法甲估价评分K=天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕乳头清晰,乳晕<cm乳晕边缘不高起>cm乳晕高起>cm乙体格和神经发育估价评分K=天皮肤结构薄发粘薄、光滑光滑中等厚度表面皲裂轻度厚手足表面皮肤皲裂厚羊皮纸样耳壳扁平、无固定形状部分边缘卷曲上半耳壳卷曲耳壳发育良好乳房大小扪不到乳腺组织乳腺组织直径<cm直径cm直径>cm足皱折无皱折足掌前半部可见浅红皱折足掌前半部见浅红色皱折前更明显足掌前明显皱折足掌以上明显的皱折围巾征肘在前腋线外肘在前腋线之中肘在中线上肘不超过中线头部后倒头软后倒头呈水平线头和身体在一条线上头稍向前甲胎龄(天)=+总的体格估价评分(适于神经系统受抑制的婴儿)乙胎龄(天)=+体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)根据体重与胎龄关系分类()小于胎龄儿(SGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在g以下的新生儿又称足月小样儿。()适于胎龄儿(AGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第~百分位者。()大于胎龄儿(LGA)指出生体重在同胎龄平均体重的第百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表-。正常新生儿是指胎龄在~周之间、体重在~g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表-中国城市不同胎龄新生儿出生体重值(~年)胎龄平均值标准差百分位数第第第第第第第护理足月新生儿的常规护理()足月正常新生儿应与母亲同室每h观察和记录生白细胞总数增高分类中淋巴细胞增多有异常淋巴细胞血小板明显降低。尿液检查有明显蛋白、红细胞、白细胞、管型等。.特异性检查间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、血凝抑制试验、免疫粘附血凝试验等阳性者可以确诊。RTPCR方法用于出血热病毒的分型诊断。治疗一、发热期的治疗、一般治疗患者应卧床休息给高热量、高维生素、半流质饮食补充足够的液体。、肾上腺皮质激素治疗疗程天。、免疫药物治疗转移因子、免疫RNA、胸腺肽等免疫增强剂也可根据情况选用免疫抑制剂环磷酰胺。、抗病毒治疗利巴韦林疗程天。抗血清、IFN、聚肌胞等。二、低血压期的治疗、补充血容量包括晶体渗透压及胶体渗透压的补充、纠正酸中毒、血管活性药物的应用出血热休克以小血管扩张为主的温暖型休克多见故一般多采用血管收缩药。常用有间羟胺、去甲肾上腺素、麻黄素等。、强心药物的应用适用于心功能不全而休克持续者。三、少尿期的治疗、一般治疗限制液体量。、肾损害的治疗导泻疗法、透析疗法、出血的治疗输新鲜血或血小板。反复大量出血经积极内科治疗无效者可考虑手术治疗。、抽搐的治疗静脉或肌内注射安定肌内注射鲁米娜、继发感染的治疗四、多尿期的治疗补充足够的液体和钾盐以口服为主静脉为辅。预防、灭鼠是防止该病流行的关键性措施、草类的处理经常喷洒杀虫剂多翻、多晒、搞好环境卫生、疫苗的使用主要有种即灭火疫苗、基因工程疫苗和减毒活疫苗。其中灭活疫苗是国内外研制最成熟的。灭活疫苗多采用针基础免疫半年或年后再加强免疫针。艾滋病艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所致的以免疫功能受损为主要表现的全身性传染病。诊断临床表现HIV感染可从无症状到出现威胁生命的各种机会感染及恶性肿瘤等不同临床表现。临床不同表现:急性感染:感染HIV周后可出现发热、出汗、不适、肌痛、厌食、恶心、腹痛、非渗出性咽炎等有些病人可出现头痛、畏光、假性脑膜炎及皮疹。无症状HIV感染可持续年或更长无临床症状。AIDS前期可出现全身症状表现为低热、不适、肌痛、疲乏、消瘦、盗汗等。淋巴结肿大感染AIDS初期:()原因不明的免疫功能低下()持续不规则低热个月以上()体重减轻短期内(个月)下降以上()持续原因不明的全身淋巴结肿大()慢性腹泻()机会感染以卡氏肺孢子虫、弓形体、CMV及念珠菌粘膜、皮肤感染为特征呼吸、消化、泌尿、中枢神经、造血等系统均可累及。()卡波西肉瘤(KS)(二)儿童艾滋病高危人群(吸毒、性混乱、性病患者)家庭所生子女。有不洁输血、血制品史意外暴露于HIV阳性血液(三)辅助检查周围血象检查.T细胞亚群CD和CD.HIV抗体测定HIVP抗原、HIV核酸测定HIV病毒培养与分离.机会感染者相应的病原学检查治疗核苷类逆转录酶抑制剂齐多夫定(叠氮胸苷AZT)mg每日次服药期间每月检测外周血WBC次稳定后每月检查次。双脱氧肌苷用药期间每月检测血淀粉酶次TC斯塔夫定(dT)非核苷类逆转录酶抑制剂奈韦拉平mg每天次×天然后mg每天次Delavirdinemg片mgBid蛋白酶抑制剂沙奎那韦mgtid与食物同服利托那韦mgqh与大量食物同服因地那韦mgqh饭前小时或饭后小时服奈非那韦mgtid与大量食物同服上述三类药物联用效果好上述剂量均为成人剂量治疗机会感染原发病因卡氏肺孢子虫病可用TMPmgkgSMZmgkg口服或静脉滴注其他可选用TMP+氨苯砜CMV感染更昔洛韦mgkg分次静滴周弓形体感染乙胺嘧啶+磺胺嘧啶白色念珠菌感染局部用药如克霉唑、制霉菌素等全身用药如氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等。卡波西肉瘤治疗抗病毒(HIV)治疗同时观察肿瘤情况如影响重要器官功能时可考虑采用全身化疗。可用Doxorubicin脂质体(mgm)Daunorubicin脂质体(mgm)博来霉素(mgm)依托泊苷(mgm)去乙酰长春碱长春新碱及落羽松醇等。狂犬病狂犬病(Rabies)又名恐水症是由狂犬病毒所致的急性传染病。患者和患病的动物多见于猫、狗、狼等为传染源人被病兽咬伤是主要感染途径。诊断一、临床表现分期。潜伏期长短不一多数在个月以内。前驱期多数患者可有低热、头痛、不适、恶心、疲倦等继而出现恐慌不安对声、光、风、痛等刺激比较敏感并有喉头紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其周围的异常感觉有痛、麻、痒和蚁走感。本期持续天。兴奋期高度兴奋状态。表现为极度的恐水怕风发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿、排便困难、多汗、流涎等。恐水是本病的特殊症状典型者见水、饮水、闻及水声、或仅仅提到水时即可引起严重的咽肌痉挛。患者大多数神志清表情痛苦很少有侵人行为。随着兴奋状态的持续部分患者可出现精神失常、谵妄、幻想等。本期持续天。麻痹期病人渐趋安静痉挛发作停止出现各种瘫痪尤以肢体瘫痪最为常见也可表现为眼、颜面、咀嚼肌的瘫痪及感觉减退、反射消失等。本期患者的呼吸渐减弱或不规则最终因呼吸、循环衰竭死亡。本期持续小时。本病全病程一般不超过天超过天者极少。二、辅助检查.血、尿、脑脊液检查白细胞总数轻或中度增高中性粒细胞可达以上。可表现为蛋白尿。脑脊液正常或稍高以淋巴细胞为主蛋白含量增高。.免疫学检查可用免疫荧光抗体或ELISA等方法检测病人分泌物、脑组织涂片、皮肤、肌肉切片中的病毒抗原。病毒分离目前多采用组织培养和动物接种的方法分离病毒。也可用PCR等方法检测病毒核酸。内基小体检查病人或咬人动物死后脑组织作切片用Seller染色在显微镜下可发现细胞质内的内基小体治疗目前缺乏有效的治疗手段病死率几乎为。存活者极少但现已有报道。仅作对症处理。将患者置于较暗和安静单人房间避免一切不必要的刺激。可用安定或巴比妥类镇静剂解除患者的兴奋状态。及时补充血容量纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调维持心、肺功能必要时气管切开。一般于起病日内死于呼吸、循环衰竭。预防预防接种对防止发病有肯定价值严格犬类的管理可使发病率明显降低。管理传染源伤口处理及时用肥皂水冲洗伤口有免疫血清可注入伤口四周伤口宜暴露。预防接种适应症:被狼、狐咬伤者被下落不明或发病后死亡的犬、猫所咬者被已击毙或脑组织已腐败的动物咬伤者皮肤伤口为狂犬唾液污染者被咬部位在头、颈处或伤口大而深者医护人员的皮肤破损处被病人唾液污染者等。疫苗目前国内使用疫苗多为地鼠肾细胞疫苗(PHKCRV)。轻度咬伤者:当天、第天、第天各肌内注射ml重度咬伤者:当天、第和天各肌内注射ml在天后加强注射ml。免疫血清包括抗狂犬病马血清(ARS)和人体抗狂犬笔耕内球蛋白(HRIG)两种。前者儿童剂量为IUkg。皮肤试验阴性后一半剂量局部伤口注射一半肌内注射。适用对象为严重咬伤者及头面、颈部咬伤者。还可按需给予破伤风抗毒素或类毒素以及适当的抗菌药物。婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征是指岁以内的婴儿(包括新生儿)因感染包括巨细胞病毒、乙型肝炎病毒、风疹病毒、EB病毒及肠道病毒等引起的肝炎并可由弓形体和各种细菌感染引起。少数病例与先天性代谢缺陷有关。肝内或肝外胆道闭锁或畸形也可引起肝脏炎症改变亦需鉴别。由于病因很难确诊表现为综合征群。诊断临床表现主要表现为黄疸一般在生后周内出现少部分在周极少数迟至个月后出现。同时伴有尿色深黄大便颜色由黄转淡黄甚至呈灰白色。其他症状如呕吐、厌食、腹泻、发热、精神差体重不增生长发育落后等。重症可发展为肝昏迷大出血全身严重感染等并发症导致死亡。体检:皮肤、巩膜黄染病期长者可呈晦黄发暗一般有肝脏肿大约病人伴脾脏肿大。辅助检查血清结合与未结合胆红素均升高以结合胆红素为主丙氨酸转氨酶升高碱性磷酸酶及(谷氨酰转肽酶可升高甲胎球蛋白测定可持续增高提示肝细胞破坏随病情好转而下降若甲胎蛋白下降临床症状不缓解提示病情加重。血清、咽漱液、尿液病原学检查包括病毒分离病毒及弓形体等病原抗原、抗体检测和核酸测定。CMV感染时尿液涂片观察巨细胞包涵体。血细菌培养。X光摄片如CMV感染可引起颅骨钙化弓形体感染可引起特异性胸片改变。B超肝胆核素显象胆道造影脂蛋白X定量测定十二指肠引流液检查腹腔镜检查可助鉴别胆道闭锁和畸形。对一些遗传代谢缺陷所致疾病如(抗胰蛋白酶缺乏、半乳糖血症、糖原累积症、遗传性果糖不耐受、囊性纤维变性等可作相应检查。脑干听觉诱发电位(BAEP)闪光视觉诱发电位(FVEP)测定可评估听力及视力损伤程度可用于宫内感染引起的先天性缺陷和一些遗传代谢缺陷疾病的鉴别诊断。治疗一、一般治疗提供合适营养摄入不足可适当补液。GSml葡萄糖酸钙ml静脉滴注qd×天天后维生素D肌注。支链氨基酸ml加入GSml静脉滴注qd。GSml加维生素Cg静脉滴注qd。(球蛋白<者给人血丙种球蛋白静脉滴注。二、对症处理利胆退黄门冬氨酸钾镁口服mlBid或静脉滴注ml加入GSml中。茵栀黄注射液ml静脉滴注qd或口服利胆合剂mlBid。可用低分子右旋糖苷小剂量静脉滴注改善微循环疏通胆小管。重度黄疸者可用人血白蛋白、维生素Kmg静滴qd×天维生素Emg肌注qd×天。护肝改善肝细胞功能酌情选用三磷酸腺苷(ATP)辅酶AB族维生素维生素C口服肝安干糖浆或肝安注射液水飞素(益肝灵)等。有重症变化时可按重症肝炎、肝昏迷治疗。三、病因治疗对病因诊断明确的患儿应针对不同病因应用不同治疗。如CMV感染可用更昔洛韦mgkg天分次或次静滴疗程天之后还应根据病情使用维持疗法剂量同前每周天共周。一些抗病毒制剂如病毒唑、干扰素等可针对不同病毒选用。对HBV感染可选用乙肝高价免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗。伴有细菌感染时可选用抗生素。先天性代谢缺陷按原发疾病治疗有胆道闭锁和畸形者且有手术指征者可考虑手术治疗。猩红热诊断一、临床表现猩红热为A组乙型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病其临床特征为发热、咽峡炎、舌乳头红肿、杨梅舌发热数小时至日内体表出现细小密集红疹迅速蔓延至全身疹后脱皮少数患者恢复期出现变态反应性风湿病及急性肾小球肾炎。二、辅助检查.血常规白细胞总数增高中性粒细胞增高有时白细胞中可见毒性颗粒。.细菌培养咽拭培养为溶血性链球菌。三、治疗青霉素为首选万ukg日Bid×天重症万ukg日静滴天。对青霉素过敏者可用红霉素、头孢类抗生素。四、预防隔离患者减少接触流行期间尽量少去公共场所接触者可用抗菌素口服或肌注带菌者用青霉素治疗日细菌转阴以清除传染源。白喉诊断一、临床表现白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病其临床特征为咽喉等处粘膜充血肿胀并有灰白色假膜形成以及由细菌外毒素引起的中毒症状。临床可表现为发热、乏力、面色苍白、食欲不振及周围神经炎。它可由于细菌侵犯的部位不同引起不同的临床型如鼻白喉、咽白喉、喉白喉等。凡是一周内到过流行区并有接触史出现上述症状者均应诊断并予以治疗。三、辅助检查血象白细胞总数可达×L中性>。细菌学咽拭子涂片检查免疫荧光检查阳性。.细菌培养取伪膜边缘组织或分泌物培养。亚硝酸钾快速诊断法用亚硝酸钾溶液涂于患者的假膜上分钟后若假膜变为黑色或深灰色为阳性若不变色为阴性。(注:凡棒状杆菌都有此反应故阳性者尚需结合资料综合考虑诊断白喉)。治疗一、一般治疗通风空气新鲜给易消化食物注意口腔卫生清洁并应卧床休息轻症周重症周。如有心肌炎者延至周。二、病原治疗抗毒素应用抗毒素为本病特异的治疗手段其可以中和局部病灶和血循环中的游离毒素但不能中和已进入细胞的毒素因此必须尽早争取足量治疗。对疑似病人不必等待化验结果也应先给予抗毒素。剂量应根据假膜的范围、部位及治疗的早晚而定。要注意抗毒血清所引起的各种血清反应。.抗生素首选青霉素剂量万u次Bid×日青霉素过敏者可改用红霉素。注:抗生素不能代替抗毒素。.中药治疗辨证施治以清热解毒祛邪为主。.并发症治疗()心肌炎可参照心肌炎治疗有心衰者应予洋地黄制剂。但由于心肌炎时心肌对洋地黄类药物敏感所以应由小剂量开始必要时可加用强的松、。另有报道输以新鲜血可改善预后。()神经麻痹无特殊疗法可以针刺及大剂量维生素B、B注射必要时给予机械通气。()喉白喉伴呼吸道梗阻可尽早行气管切开。预防控制传染源隔离、治疗病人至症状消失后次鼻咽培养阴性如无条件培养应治疗周未接受全程免疫者最好予精制白喉类毒素和抗毒素同时治疗积极治疗带菌者青霉素普通剂量日。切断传播途径消毒分泌排泄物加倍体积的含氯石灰浸泡小时或含氧消毒剂浸泡分钟。提高机体免疫力()自动免疫用混合菌苗或精制白喉类毒素注射()被动免疫给予抗毒素u有效期仅周。流行性脑脊髓膜炎诊断流行性脑脊髓膜炎(流脑)是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征脑脊液呈化脓性改变。一、辅助检查血象白细胞总数明显增高一般在×L中性占暴发型DIC者血小板减少。脑脊液初期或暴发休克型CSF外观可正常仅有压力增高然后虽混浊或脓样细胞数可高达成千上万中性为主蛋白含量增高糖明显降低氯化物降低涂片可找到脑膜炎球菌。细菌学检查()涂片脑脊液涂片阳性率高达()皮肤瘀点阳性率()细菌培养血和脑脊液培养阳性率低应在使用抗生素前采取标本。免疫血清学()测定抗原的免疫学检查国内报告普遍较细菌培养率高认为有灵敏、特异、快速和简便等优点。()测定抗体的免疫学检查有间接血凝试验等如恢复期血清抗体滴度较急性期倍以上增高则有诊断价值。此外抗体测定尚可用于检测人群的免疫水平以及用于检测疫苗注射后的抗体反应。治疗国内流行菌株以A群为主多数对磺胺敏感。磺胺类磺胺嘧啶SD脑脊液浓度可为血浓度的mgkg日分次首剂加倍。为防止副作用给同等量的SB(碳酸氢钠)与水如发生血尿或出现磺胺结晶立即停用。青霉素能透过血脑屏障炎症情况下脑脊液浓度仅为血浓度的剂量万ukg不宜鞘内注射。氯霉素如青霉素过敏可改氯霉素它易透过血脑屏障脑脊液浓度为血浓度的且对脑膜炎球菌有较好的抗菌活性。剂量mgkg日。菌必治对流脑的疗效与青霉素、氯霉素相似但价格昂贵适合于不能适用上述药物的危重病人。剂量mgkg日Qd或Bid。预防早期发现病人对病人应及时予以呼吸道隔离和治疗隔离至症状消失后天或不少于天健康带菌者或疑似病人予以SD或SMZco疗程天。流行期卫生宣教尽量少去公共场所外出带口罩。菌苗预防接种对象月龄到岁的人群药物预防流行区域内密切接触者SDmgkg日或SMZcomgkg日×天或利福平mgkg次Bid连服日。肺结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病全身各个器官均可累及但以肺结核最为常见。小儿已原发性肺结核多见此外还有周围淋巴结结核、腹腔结核、骨关节结核、肾结核、血行播散性结核、结核性胸膜炎等。诊断一、临床表现详细询问病史及卡介苗接种史可能的结核接触史。原发性肺结核小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征和肺门淋巴结结核。是结核菌初次经呼吸道进入肺部引起的病灶。轻者无全身症状稍重者可有结核中毒症状:低热、纳呆、消瘦、盗汗、疲乏等。.支气管淋巴结结核在婴儿易产生压迫及阻塞症状可有类百日咳样的痉咳、声嘶等。.急性粟粒性肺结核为大量结核菌短期内血行播散所致多见于婴幼儿。起病急有高热及中毒症状可出现气急甚至紫绀。肺部体征少少数可有细湿罗音可有浅表淋巴结肿大及肝脾肿大。结核性脑膜炎为最严重的结核类型多见于婴幼儿。起病缓慢在婴儿可骤起惊厥。病程分三期:⑴早期周。发热、纳差、呕吐精神变化(烦躁、激惹、淡漠、神萎等)⑵中期周。为脑膜刺激期出现颈项强直及脑膜刺激症状头痛加剧婴幼儿可尖叫、摇头、烦躁不安、感觉过敏等渐意识障碍、昏睡前囟饱满惊厥⑶晚期周。上述症状渐加重可有反复惊厥等颅高压表现最后至昏迷。以上三种类型是小儿时期最常见的结核感染类型。其他还有结核性胸膜炎咳嗽、胸痛、呼吸音及语颤消失等症状。其他脏器结核包括肝、脾、肾、肠系膜淋巴结等处的结核感染可有相应的症状。二、辅助检查.X线胸片检查应首先进行以明确肺部病灶。.结核菌素试验目前临床应用结核菌纯蛋白衍化物(PPD)和旧结核菌素(OT)两种。卡介苗接种后可呈弱阳性反应。结核菌感染后呈强阳性反应局部红肿及硬结达cm伴局部水疱、破溃。血沉增快提示结核活动。病原菌检查根据不同类型可在痰、脑脊液、胸水、腹水、尿中找结核菌小婴儿可取胃液检查。脑脊液检查疑有结核性脑膜炎时尽早行腰穿进行脑脊液检查。外观微混或毛玻璃样细胞数个mm以淋巴细胞为主蛋白质明显增高糖和氯化物明显降低。脑脊液涂片抗酸染色可找结核菌。治疗一、治疗原则早期、规律、联合、适量、全程。提倡个体化方案。抗痨药物以下种为国际防痨组织推荐的有效抗结核药。(一)一线抗结核药()异烟肼(INH)为首选及必选用药剂量儿童mgkgd婴儿mgkgd最大剂量应低于mgkgd。目前主张每日次顿服。()链霉素(SM)剂量mgkgd每日次或次肌注。每日最大剂量应低于g。注意耳毒性及肾毒性婴儿慎用。粟粒性肺结核、结核性胸膜炎时可选用。(二)二线抗结核药()利福平(RFP)mgkgd清晨空腹次顿服复查肝功能与INH联合。()乙胺丁醇(EB)mgkgd分次口服疗程个月年。()吡嗪酰胺(PZA)mgkgd每日总量不超过g。适用于年长儿注意影响视力与其他药合用可延迟耐药性产生。()氨硫脲(TB)化疗方案目前认为短程化疗疗效高达痰培养涂片阴转快复发率低于。短程疗法为结核病现代疗法的重大进展。个月AHRZHR即个月(INH+RFP+PZA)+个月(INH+RFP)BSHRZHR即个月(SM+INH+RFP)+个月(PZA+INH+RFP)CEHRZRH或EHRZRH(下脚标为每周用药次)个月ASHRZEHBSHRZSHZ其他治疗注意休息、营养。对症治疗:如结核性脑膜炎除使用抗结核药物外还须及时降颅压、应用激素减少粘连避免脑水肿的发生注意水电解质及酸碱失衡的纠正等。预防BCG接种近年来结核病发病呈全球性上升趋势耐药结核甚至多重耐药结核的发病率亦大大提高。药物预防指征:尚未接种卡介苗而出现OT试验(PPD试验)强阳性的婴幼儿接触开放性肺结核家庭成员的小儿新近OT(PPD)阳转及岁内未种卡介苗但OT(PPD)试验阳性者OT(PPD)阳性有早期结核中毒症状而肺部X线已异常发现的小儿。可予异烟肼预防性服药mgkgd一次顿服月。百日咳诊断临床表现由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病。其特征为咳嗽天后日益加重呈阵发性痉挛性咳嗽夜间加重阵咳终末有深长的鸡鸣样吸气声。病程可长达个月(故名百日咳)。婴儿常表现为阵发性屏气。辅助检查周围血象早期可表现为白细胞总数增高(×L)淋巴继发细菌感染时中性细胞增高。细菌培养咳喋法和鼻咽子法早期阳性率为最高达卡他期随着病情进展阳性率下降。痉咳周后阳性率。故强调早期采样。直接免疫荧光抗体具有快速诊断的优点但特异性差仅作辅助检查。血清法取双份血清效价递升倍以上可予诊断。治疗一般治疗应按呼吸道传染病予以隔离加强支持疗法给予营养清除呼吸道异物。抗菌治疗()首选红霉素mgkg日分次疗程天其它有青霉素、氯霉素mgkg日分次口服连用天需检测血象。对症()盐酸普鲁卡因每次mgkg加入葡萄糖ml中静滴次日连用天有解痉作用可减少窒息和惊厥。()肾上腺皮质激素对病情危重者可短期应用以减轻、缩短病程。()Vitk可使痉咳减少<岁mg日>岁mg日静滴或肌注。预防隔离传染源起病到周痉咳开始后周密切观察接触者周同时服用红霉素预防。切断传播途径保持室内空气清新温暖湿润病室内紫外线消毒。保护易感人群()药物:红霉素按常量效果确切()主动免疫三联疫苗国外研究认为百日咳抗体在免疫后仅能维持年因此考虑对青少年和婴幼儿密切接触的成人进行持续强化年。霍乱诊断一、病前天内到过疫区有霍乱接触史或饮用过可能被污染的水﹑事物史。二、临床表现:(一)分期吐泻期:无痛性急剧吐泻每天次无里急后重感米泔水样呕吐呈喷射状量多腓肠肌﹑腹直肌痉挛。休克期:声音嘶哑眼下陷﹑面颊下陷手足螺纹皱舟状腹体表温度下降血压下降脉细速此期约数小时至天。恢复期脱水纠正粪便黄色次数及水分泌少可出现反应热少数高热或超高热死亡。此期天。(二)分型轻型:腹泻数次无脱水尿量正常。中型:吐泻较多米泔水样轻度脱水尿量(ml。重型:重度失水﹑休克﹑血压降至零。爆发型:(干性霍乱)罕见。起病急骤不待吐泻出现即因循环衰竭死亡。二、实验室检查.外周血白细胞增至()l中性细胞为主血浆比重和细胞压积升高。血清钾﹑钠﹑氯化物﹑碳酸氢盐降低尿素氮增高。.新鲜粪便作悬滴或暗视野镜检可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。急性期粪便增菌培养作制动试验及分离培养可助诊断。.PCR快速诊断霍乱次方法能检出每毫升碱性蛋白胨水中条以下霍乱弧菌。治疗.严密肠道隔离至粪便次培养阴性。.补液疗法:()口服ORS()静脉补液轻度脱水mlkg天张溶液中度脱水mlkg天张溶液重度脱水予生理盐水。葡萄糖盐水分钟mlkg快滴总量mlkg天张溶液。如有酸中毒时补入碳酸氢钠见尿后及时补钾注意补液量和速度防止心衰﹑肺水肿的发生。.病原治疗:首选四环素mgkg天分次静滴mgkg天分次口服疗程天多四环素(强力霉素)。首剂mgkg次以后mgkg次次天口服疗程天:诺氟沙星(氟哌酸)mgkg天分次口服复方新诺明片kg,没小时次,口服,mlkg,没小时次,静脉滴注.治疗中如出现心衰,肾功能衰竭等并发症时,应及时对症处理预防个人预防:多四环素或四环素口服,连续天霍乱菌苗:每次ml*次间隔周每年月加强接种次。先天性梅毒诊断一、生母为梅毒患者。二、临床表现(一)早期先天性梅毒大多在生后个月内出现多器官受损表现。营养不良、体重不增、皮肤松弛、躁动不安。皮肤粘膜损害:水疱、大庖型皮损扁平湿疣及口角、肛周放射状皱裂或瘢痕。鼻炎、咽峡炎:鼻塞伴大量黏液或脓性分泌物哺乳困难。骨损害:梅毒性指炎、骨髓炎、骨膜炎及关节炎等由于骨骺病变出现低性瘫痪以膝关节为主在生后周即可在骨X线上发现长骨于骨骺病变灶。肝脾肿大、持久性黄疸、腹水等。中枢神经系统症状:大多贼个月时开始出现可有前囟凸起、颈部强直、角弓反张、脑积水、惊厥和昏迷等仅稍有发热。(二)晚期先天性梅毒:较少见发生于岁至岁时多种症状相继出现表现为后遗症.间质性角膜炎:早期表现为结膜炎先有畏光、多泪渐涉及角膜受损。.皮肤粘膜损害:结节性梅毒疹、树胶肿、上腭鼻中隔穿孔马鞍鼻口腔周围皮肤反射状瘢痕等。.骨骺损害:关节肿痛、积液及形变骨骺炎、骨软骨炎、骨膜炎及郝泰生齿(Hutchinson齿)即上部中间切牙下端窄小有半月形凹。.郝泰生三联征:郝泰生齿、神经性耳聋、间质性角膜炎有诊断意义。.如涉及神经系可致慢性脑膜炎、痉挛性瘫痪、惊厥、智力不全、耳聋及视神经萎缩等。三、实验室检查.病变部位标本显微镜下找梅毒螺旋体。.梅毒血清学试验阳性()非梅毒螺旋体抗原血清试验:选用VDLP(性病实验室玻片试验)、RPR(????反应环状卡片试验)、USR(血清不加热的反应素玻片试验)等方法用于诊断()梅毒螺旋体抗原血清试验敏感性高特异性强可选用FTAABS(荧光螺旋体抗体血凝试验)测抗体TPHA法临床应用广泛。.脑脊液检查:用于检查神经梅毒白细胞数增高()*l淋巴为主蛋白质稍增糖正常血清梅毒反应阳性。治疗首选青霉素若治疗中断天以上则整个疗程必须从头开始。一、新生儿期出生第一周青霉素万ukg,每小时次静脉滴注。出生一周后青霉素万ukg,每小时次静脉滴注。或普鲁卡因青霉素万ukg,每天次肌注。上述疗程均为天。二、新生儿期后青霉素万ukg,每小时次静脉滴注疗程天。若对青霉素过敏者可予红霉素mgkg每天次口服连续天。三、发生间质性角膜炎时局部可用可的松水剂或油剂每天次同时应用阿托品扩大瞳孔。但在激素使用之前应除外单纯疱疹的可能性。四、随访定期检测抗体水平个月龄时应已消失。有脑脊液异常者需每个月复查次直至正常若两年后仍不正常应予复治。临床治疗个月后复查脑脊液VDRL仍阳性者应予复治。淋病诊断一、临床表现.新生儿淋菌性眼炎母亲有淋病史生后天内发病多双眼受累。进展快眼睑肿胀伴球结膜充血、水肿和假膜形成表面有浆液性、血性甚至脓性分泌物。如角膜受累易引起溃疡、坏死和穿孔。.幼女淋菌性外阴阴道炎有与淋病患者共用浴盆、毛巾史少数有被性虐待史。有外阴红肿阴道内有脓性分泌物排尿困难及哭吵也可累及肛周和直肠等。二、辅助检查病变处分泌物涂片可见多形核白细胞内革兰阴性双球菌。培养阳性可确诊。治疗眼部用盐水冲洗局部选用红霉素庆大霉素等眼药。头孢曲松新生儿mgkg天单次静脉或肌注(最大剂量mg)儿童mg天肌注单次疗程天。预防自有淋病史母亲出生的婴儿出生后即用硝酸银滴眼然后用生理盐水冲洗。患淋病的母亲生下的婴儿处于感染的高危环境中需作预防性治疗。头孢曲松mgkg单次肌注或静滴总量不超过mg。ICU诊疗常规糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒为糖尿病儿童的急性并发症之一病情严重者危及生命。其通常发生于血糖控制不佳的患者。一、临床要点起病急常在劳累、感染、不规则应用胰岛素、及机体应激等因素情况下发病。临床以失水、消化道和中枢神经系统表现较为突出如食欲减退恶心呕吐腹痛(无固定压痛点)皮肤弹性差呼吸深长严重者意识障碍或昏迷。实验室检查()尿糖强阳性。()尿酮体强阳性。()血糖常>OmmolL。()血酮体>mmolL。()血气分析pH常低于HCO-<mmolL。二、治疗纠正脱水及酸中毒脱水程度多为体液~制定输液计划一般第小时按mlkg等张盐水快速输入。第~小时根据血钠浓度选用等张或半张盐水按mlkg液量输入。小时内补充累积丢失的。以后时内按~mlkg补充继续丢失和生理需要。见尿补钾~mmolkg一般用氯化钠溶液加入输入液体中。浓度不能超过mmolL。碱性溶液补充需慎重一般用碳酸氢钠先用半量。以后根据情况使用当血气分析pH>时可停用。小剂量胰岛素静脉滴注治疗酮症酸中毒按每小时ukg持续匀速滴入当血糖<mmolL时患儿能进食可终止滴入终止前~分钟皮下注射胰岛素(RI)~ukg。若血糖<mmolL仍不能进食输液应换为加胰岛素的葡萄糖液(u胰岛素中和~g糖)。直到能进食停止。控制感染根据病原选用强有力抗生素。防治脑水肿、休克及多脏器功能衰竭。小儿颅内出血小儿颅内出血是儿科神经系统的常见急症之一病重者可致死或致残。小儿颅内出血的病因与成年科不同幼婴中以维生素K缺乏性颅内出血较多年长儿则以脑血管畸形颅外伤血液病等为主。临床要点.婴儿维生素K缺乏症:个月以下单纯母乳喂养婴儿起病急骤。突发性颅内压增高现象:烦躁哭吵前囱紧张饱满双目凝视、斜视脑性尖叫肢体屈曲紧张。()进行性贫血注射及采血部位有自发性出血倾向或伴皮肤、消化道出血。()除外中枢神经系统感染。.年长儿颅内出血:突然头痛、呕吐、意识丧失、抽搐、瘫痪无感染征象。起病时或起病前有剧烈运动、激动、紧张、劳累或颅脑受伤史。有出血性基础疾病如ITP白血病DIC血友病常伴全身出血倾向。辅助检查凝血酶原时间(PT):出血性疾病及婴儿维K缺乏者多数延长至正常对照倍以上。血PIVKAII(缺乏维生素K参与合成的脱羧基凝血酶原)增高。有条件单位应作此项测定为维生素K缺乏的可靠诊断指标。脑脊液检查:CSF呈红色或血性内有大量新鲜红细胞及(或)皱缩红细胞腰穿对诊断及鉴别诊断十分重要。对危重儿必须小心谨慎地进行腰穿以免引起不良后果。头颅CT及MRI检查:可确定出血部位:如脑室内、脑实质、蛛网膜下腔、或硬膜下出血。脑血管造影:对脑血管畸形具确诊价值但一般于急性期病情控制后进行。二、处理婴儿维生素K缺乏症的止血治疗:维生素K~mg稀释后缓慢静注(~mgmin)或肌注连用~日早期应用。输注新鲜同型鲜血或新鲜冷冻血浆每次~mlkg或凝血酶原复合物每次lO~uKg。止血药物治疗:止血敏~g次止血芳酸~g次均每日次静滴伴血液病者根据病因选用血小板悬液抗血友病球蛋白或新鲜冷冻血浆等。颅压增高治疗:明显颅压增高或疑脑疝可能时应及时应用甘露醇每次~gKg静注每日~次亦可用甘油果糖~mlkg静滴。地塞米松每次~mgKg速尿每次~mgkg脱水降颅压。其他:镇静止痉减少搬动防止误吸保持内环境平衡及维持生命体征稳定。外科急诊手术治疗:急性局限性颅内出血。颅内出血内科保守治疗无效病情进展。急性中毒小儿中毒多为急性中毒主要与儿童无知、好奇、不能识别毒物又喜欢吸吮及咀嚼到手之物有关。生活环境有毒物存在家长保育人员照顾疏忽不注意卫生医务人员粗心大意等都可导致小儿中毒。有害物可由消化道、呼吸道、皮肤粘膜三种途径吸收进入人体。一、临床要点有明确中毒病史或接触毒物可能。健康儿童突然起病且症状与体征难以用一种疾病解释。集体或先后有数人同时发病临床表现相似。生活环境、衣物、皮肤上常存在毒物线索如家用药物、农药、灭鼠灭虫药、果仁等。首发症状常为吐、泻、腹痛、惊厥、昏迷一般早期多不发热。肤色、瞳孔、气味、口腔粘膜等存在有诊断意义的中毒特征。特殊化验检查或毒品鉴定呈阳性结果诊断性治疗有明显效果。二、处理须分秒必争地进行急救处理。明确诊断后尽快使用特效解毒剂。(一)去除毒物防止进一步吸收口服中毒()催吐:毒物摄入~小时均可催吐愈早愈好。伴神志不清、持续惊厥、油剂中毒、误服强酸强碱剂者禁用、婴幼儿及严重心脏病不宜应用。)直接剌激法:反复饮水后或放置胃管抽吸使用压舌板、手指等剌激咽及咽后壁引吐。)药物催吐:硫酸铜~g加水一杯口服分钟不吐可再服一剂。亦可用:高锰酸钾~ml口服或吐根糖浆~ml加水一杯口服。()洗胃:应尽早一般在~小时内进行。可用温盐水或温水洗胃。腐蚀性毒物中毒者禁止洗胃。洗胃采用Y型管反复洗胃。洗胃时患儿取侧卧位注入液量每次不可超过胃容量的一般洗至排出液清澈无味为止。拨出胃管前可注入导泻剂或解毒剂。()导泻:硫酸镁gkg口服。或大黄粉g、元明粉g温水冲服。服后小时未排便可用盐水灌肠。皮肤中毒()立即脱去污染衣物。()用清水清洗受污染的皮肤强酸强碱可用软干布轻拭后再冲洗。强酸用淡肥皂水或~碳酸氢钠溶液冲洗强碱用~醋酸或淡醋冲洗。有机磷(敌百虫除外)用肥皂水或清水冲洗。()皮肤、粘膜糜烂溃疡者清洗后用消炎药粉或药膏防止感染。()眼内溅入毒物用盐水或清水冲洗至少分钟后转眼科处理。吸入毒物将患儿撤离现场至空气新鲜处吸氧保持气道通畅必要时进行人工呼吸。(二)加速已吸收毒物排泄利尿排毒静脉输液:先用~葡萄糖ml加维生素Cg继用~葡萄糖液静滴。应用利尿剂:如速尿mgkg或甘露醇~gkg静注。透析疗法酌情用直肠透析腹膜透析人工肾。换血疗法全血或血浆置换。高压氧适用于一氧化碳中毒、严重缺血缺氧性脑病等病例。(三)对症支持疗法控制惊厥、抗休克、抢救呼衰、纠正水电解质紊乱、保护重要脏器功能、预防治疗感染、营养支持、作好监护工作。哮喘持续状态哮喘持续状态为重症哮喘是儿童期常见的急症之一。凡哮喘持续小时以上或经一般支气管舒张药治疗小时哮喘不缓解称为哮喘持续状态。哮喘持续状态属重症哮喘发作范畴病情严重者可导致呼吸衰竭并危及生命。一、临床要点呼吸困难进行性加重呼气延长大汗淋漓。病人烦躁不安端坐呼吸紫绀说话断续或不能发声。哮鸣音广泛调高呼吸音减弱或消失心率加速和奇脉。肺功能FEV(或PEFR)<血气分析呈低氧血症及二氧化碳潴留。出现气胸或皮下气肿提示病情极重。二、治疗必须立即改善氧供和有效解除支气管平滑肌痉挛同时控制感染和处理并发症。一般处理:吸氧保持半卧位或合适体位防止烦躁加重呼吸困难和缺氧。急诊药物平喘:茶碱类:每次~mgkg可加入葡萄糖液~m内静滴每~小时一次或采用负荷量~mgkg静滴以后以mgkg·h维持。负荷法使用需注意监测茶碱血药浓度以防中毒。二羟丙基茶碱(即喘定)每次~mgkg加入葡萄糖静滴。病情缓解后可改为口服制剂。拟肾上腺素类:雾化吸入:博利康尼雾化液体重<kg者每次mg(ml)>kg每次mg直接电动雾化吸入每日~次备劳特每次~ml(~滴)稀释至ml喷雾方法同前。注射采用沙丁胺醇每次mgkg稀释于%GS~ml中以~mlmin的速度滴注或:肾上腺素~岁每次~mg岁以上每次~mg皮下注射。或异丙肾上腺素以~ugkg·min静脉维持根据心率及喘息症状调整滴速。肾上腺皮质激素常用琥珀酸氧化考的松mgkg、或地塞米松~mgkg每日次静滴疗程~天。病情好转后可改用普米克令舒(丁地去炎松)~mg(~ml)以电动雾化吸入每日~次。纠正失水及酸中毒:补液量一般可根据年龄及失水程度决定。无失水者可根据每日~mkg计算。在哮喘持续状态时补液量不宜过多给~张含钠液并注意监测血电解质及血气分析纠正酸中毒。心衰者及时给强心治疗。祛痰止咳:气雾吸入或超声气雾吸入盐酸氨溴索~mg次静滴每日~次。机械通气指征:严重的吸气性困难。几乎听不到呼吸音及哮鸣音。肺充气过多胸廓运动受限者。意识障碍对痛的剌激反应低下。吸入氧气仍有紫绀者。动脉血二氧化碳分压超过kPa〈mmHg〉。控制感染及时处理气胸合理应用镇静剂。小儿心肺复苏心跳呼吸骤停指人体自主呼吸及心脏射血停止临床表现为病人意识丧失无自主呼吸运动心音及动脉搏动消失。此时患者面临死亡。如能及时抢救可使病人转危为安。心肺复苏(CPR)是指利用现有条件和借助有关医疗设备及药物帮助心跳呼吸骤停病人重建和恢复呼吸循环功能保护和改善大脑等重要脏器功能促使生命功能恢复。一、临床要点病人面色苍白口唇紫绀意识丧失。大动脉(颈总动脉肱动脉或股动脉〕搏动消失或心音消失。自主呼吸浅弱或消失。双瞳孔散大无对光反应。心电图或心电监护:呈等电线或室颤波。小儿心跳呼吸骤停的常见原因见表-表-小儿心跳呼吸骤停病因分类疾病呼吸系统疾病窒息气道异物急性喉梗阻肺炎肺水肿呼吸衰竭肺出血气胸心血管疾病严重先天性心脏病心肌炎心律失常及心力衰竭中枢神经系统疾病颅高压或脑疝缺氧性脑病惊厥持续状态婴儿猝死综合征(SIDS)急性中毒及意外溺水触电创伤烧伤药物或毒物中毒过敏手术麻醉意外代谢性因素低血糖症高钾血症低钙血症严重酸中毒其他各种休克毒血症多脏器功能衰竭(MOSF)低温二、心肺复苏术现场立即实施基本生命支持最为重要不急于查找发病原因。心跳过缓:年长儿<次分新生儿<次分产房新生儿<次分呼吸极度困难或呼吸音消失伴严重紫绀所造成的病理生理改变与心搏呼吸停止是一样的也必须进行心肺复苏。(一)基本生命支持通畅气道(A)清除口咽部分泌物、呕吐物或异物。保持头轻度后仰使气道平直。采用托颌、提颏方法使下颌骨上移防止舌根后坠而阻塞气道。必要时放置口咽通气道。人工呼吸(B)()口对口人工呼吸:令患儿平卧肩背稍垫高头后仰保持气道平直。术者位于患儿一侧用手将下颌向前上方托起。如为小婴儿不必垫高肩颈部将手置于颈后使头略后仰即可。另一手的拇、示指捏紧患儿鼻孔术者深吸气后对准患儿口腔吹气直至患儿上胸部抬起。停止吹气立即放开鼻孔自然出现呼气动作。吹气频率儿童~次分婴儿~次分。吹气应均匀用力不可过猛吹气时间略占呼吸周期的。数次吹气后缓慢挤压上腹部一次以助胃内积聚的气体排出。若患儿牙关紧闭可用手捏住口腔采用口对鼻吹气法。对小婴儿也可口对口鼻吹气。此法优点不用器械随时可用在实施过程中可感知患儿气道有无阻塞。缺点:氧浓度仅左右且施救者易疲乏影响通气效果。()复苏器人工呼吸:操作者一手固定口罩使之与患儿面部呈密闭状并托举下颌。另一手有节律地挤压、放松气囊。挤压次数及力量视患儿年龄而异可观察胸廓起伏及听呼吸音强弱决定挤压力量。有延长管的复苏器在氧流量Lmin时吸入氧浓度可达~。此法优点:复苏器构造简单携带方便插管、未插管的患儿皆可使用。缺点:挤压时压力、所提供潮气量不恒定缺乏湿化装置。需不断人工操作。()气管内人工呼吸:开放气道(气管插管、气管切开)后施行适用于需长期人工呼吸者。手法如下:将复苏器与气管插管相连挤压气囊(同上)。将自制橡皮气囊与气管插管相连使用时开大氧气流量至~Lmin用手指堵住侧孔使其充分膨胀再用另一手挤压。使氧气送入肺部胸廓抬起表示吸气动作完成再放开双手呼出气体自行由小孔排出。此法简便可靠不需特殊设备其缺点与复苏器相同且吸入纯氧。人工循环(C)()胸外心脏按压:使病儿仰卧于硬板上施救者双手掌重叠掌根部置于胸骨中下交界处肘关节伸直借体重、肩臂之力垂直向脊柱方向按压使胸骨下陷~cm(岁以上儿童)。下压与放松时间相等或下压时间占按压周期的。按压时用力不可过猛手指不可触及胸壁。放松时手掌不应离开胸骨。幼儿可用单掌或双指按压使胸骨下陷~cm。婴儿、新生儿多采用环抱法即用双手围绕胸部用并列或重叠的双拇指向后背并拢的四指按压使胸廓下陷~cm。新生儿还可使用单掌环抱法将拇指向后背的四指按压。按压频率岁以上儿童次分学龄前儿童次分婴儿次分。按压与人工通气比值不论年龄大小皆为:。()胸内心脏按压:胸外心脏按压分钟无效或胸骨、脊柱畸形无法正确进行胸外心脏按压时应立即开胸直接用于挤压心脏。心脏按压有效的指征是按压时可触及颈动脉、股动脉扩大的瞳孔逐渐缩小口唇、甲床颜色转红。(二)心肺复苏的药物治疗(D)药物要在人工呼吸与人工循环的同时或稍后使用。给药途径()静脉:经静脉系统推注药物以腔静脉给药最佳。()气管内给药:肾上腺素、阿托品、利多卡因可气管内注入。多稀释至~ml后通过插入气管导管的吸痰管注入注药后立即用气囊加压人工通气以助药物向细支气管及肺泡分散。()心内注射:用于尚未开放静脉与气道时。心内注射进针最佳部位为剑突下与左肋弓夹角处(如心包穿刺部位)其次为胸骨左缘第或第肋间。常用药物()肾上腺素:为首选药常规用量:肾上腺素mlkg或~mgkg分钟重复一次。无效可递次加倍用~次剂量加至:肾上腺素~mlkg。心复跳后可用~μg(kg·min)持续静脉输注有助维持血压。注意肾上腺素不可与碱性药物合用。()碳酸氢纳:~mlkg稀释成等渗液后静脉滴注并注意充分通气防止CO储留。()利多卡因:用于室颤或室性心动过速mgKg~分钟静脉注入无效间隔分钟后重用总量不超过mgkg。必要时可用维持量~μg(kgmin)。()阿托品:用于严重心动过缓每次~mgkg。(三)氧疗:心肺复苏时需用高浓度氧乃至纯氧以度过危险期无需顾及氧中毒。(四)直流电除颤(E)心脏按压有助除颤。药物除颤多用利多卡因。电除颤电极板大小:婴儿cm成人cm。位置:电极板涂导电膏或盐水之后分别放在左腋中线第肋间、胸骨右缘第肋间。剂量:首次瓦秒公斤如无效依次递增到瓦秒公斤。通常婴儿用瓦秒儿童瓦秒少年瓦秒。电除颤连续应用一般不超过次。电复律后加用利多卡因或溴苄胺以防复发。(五)复苏后的生命支持(F):主要目的为维持病人的生命功能维持各重要脏器功能改善和提高复苏质量及效果。其内容包括:集中监护病人生命体征意识瞳孔变化重要脏器功能和内环境等。呼吸功能支持。包括气道护理维持气道通畅给氧气管插管和机械呼吸等。循环支持。包括复苏后心衰休克心律失常的处理。降颅温:用冬眠疗法使体温降至℃左右尤其头部可戴冰帽使头温降至℃左右有助脑复苏待听力出现后才复温。神经系统支持。重点维持良好的血压和血氧水平。并注意处理脑水肿惊厥和高热。维持内环境平衡:纠正各种水电解质酸碱平衡紊乱及低血糖等。防治多脏器功能衰竭。(六)终止复苏的指征经积极抢救~分钟患儿仍呈深昏迷、紫绀、瞳孔散大固定、无自主呼吸、无心跳应停止抢救即使有心跳亦可能有脑死亡继续复苏成功机会甚少。证实为脑死亡者应停止抢救。只要心跳对各种剌激包括药物尚有反应心脏按压至少应持续小时以上。重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎是病毒引起心肌局灶性或弥漫性炎症心肌间质炎性渗出和心肌纤维的变性和坏死。心包和心内膜可同时侵犯。重症病毒性心肌炎由于广泛心肌受累心肌收缩力及正常心脏节律受到明显影响心功能和心输出量严重下降导致病情发展凶险病死率很高。病毒性心肌炎病原学以柯萨奇病毒最常见。除心脏外病毒还可侵犯其他器官系统如骨骼肌、大脑、肺脏、肠道等。一、诊断要点发病前~周或发病时可有前驱上呼吸道感染或其它病毒感染史。存在非特异症状:乏力、拒食、苍白、胸闷、头晕、腹痛、发绀、肢冷等。急性心功能不全或伴阿斯综合征。体检发现心脏扩大、心动过速、心音低钝、奔马律或心包摩擦音。心电图提示严重心律失常或明显ST-T改变。血清肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、血心肌肌钙蛋白(CtnI、CTnT)显著增高。病毒血清学检测阳性。发生阿斯综合征、心源性休克及严重心源性肺水肿为重症病毒性心肌炎。治疗休息急性期应充分休息~周重症者应绝对卧床休息、避免随意搬动直至病情稳定。药物治疗()保护心肌促进心肌营养和代谢的药物:)大剂量维生素C每天~mgKg加少量葡萄糖静脉滴注疗程~周。)二磷酸果糖每天~mgKg快速静脉滴注疗程~天。)辅酶Q~mg每日三次口服。()肾上腺皮质激素应用指征:II度及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克等应用应及早氢化可的松每天~mgkg加葡萄糖静脉滴注连用~天或甲强龙~mgkg连用~天。好转后用泼尼松~mg(kgd)口服及减量。()调节免疫功能药物:大剂量丙种球蛋白每日~gkg静滴~天干扰素u~u天静滴~天其他还可选用转移因子中药黄芪等静脉滴注。抗心源性休克:全天液量~ml(M·d)。可先用低分子右旋糖酐mlkg或:液mlkg扩容恢复血容量。纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒。及时给予多巴胺、多巴酚丁胺维持血压提高心功能和改善微循环。治疗时随时根据病情调整输液和药物剂量直至血压稳定。伴明显紫绀、呼吸困难、烦躁者应给予镇静给氧和提供呼吸支持。镇静可用吗啡mgkg肌注或酚太尼~ugkg·h静脉维持。呼吸支持宜选择同步指令通气模式。控制心力衰竭:应用强心、利尿剂和血管活性药物由于心肌炎患者的心肌对洋地黄类药物较敏感易出现中毒在选用时剂量以一般用量的~剂量为宜。硝酸甘油~ugkg·min静脉维持。速尿~mgk静注纠正心律失常:基本按一般心律失常处理。应用时小心掌握剂量注意监测治疗反应。快速心律失常:)室上速:心律平~mgkg静脉缓注异搏停mgkg静脉缓注。房颤及心衰显著者可选用地高辛静脉注射。)室速及室颤:利多卡因首剂mgkg静推维持~mgkg·h静滴。苯妥英钠~mgkg·次静注。直流电除颤~瓦秒kg·次(可重复应用次间隔~分钟剂量加倍)。()缓慢心律失常:阿托品mgkg静注异丙肾上腺素~ugkg·min静滴维持。药物治疗无效可考虑安装人工起搏。婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征指为健康或非严重疾病婴儿发生突然意外的死亡尸检未找到任何致死原因。多数由于呼吸暂停或窒息而死。一、临床特点多数小婴儿无明显诱因下突然死亡。死亡常先于其家属的发现。患儿死亡前可无啼哭、挣扎等征象。部分婴儿起病前曾有轻度感冒。少数患儿父母曾一度听到有不寻常的吵声或见到婴儿双拳紧握或抓住衣被衣服零乱不整或可见到口中有吐出物。有少数婴儿在突变前被其家属及时发现进行抢救而得以生存。这些复苏的婴儿中有部分可因缺氧时间过长而导致脑缺氧损伤和神经系统后遗症。婴儿猝死综合征患儿中有部分患儿存在营养不良、小颌畸形、肥胖等病史少数可有既往心肺复苏历史。除外严重心、肺、脑、肾及代谢性疾病二、处理及时发现及时抢救。抢救以心肺复苏为重点。首先进行给氧、人工呼吸和恢复通气。如心跳已停止应及时行胸外心脏按摩使呼吸循环尽快恢复同时按心跳呼吸骤停复苏方法继续抢救。抢救后应给予生命体征监护治疗脑缺氧损害并处理并发症。纠正可能与本病有关的基础疾病。一氧化碳中毒一氧化碳(煤气)中毒多发生于煤气泄漏、煤燃烧欠佳环境又缺乏良好通风设备时。所吸入的一氧化碳与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白使血红蛋白丧失递氧能力导致组织器官缺氧窒息。一、临床要点有一氧化碳中毒病史且同室数人同时发病。皮肤粘膜及血液均呈樱桃红色。轻者头痛、头晕、乏力、耳鸣、眼花、全身不适、恶心、呕吐、心悸。重者嗜睡、躁动、意识障碍、昏迷、惊厥、大小便失禁、瞳孔散大。呼吸快、节律不齐、逐渐停止。心跳快、心律不齐、血压下降、逐渐心跳停止。血中碳氧血红蛋白阳性测定方法:()取血~滴加蒸馏水ml呈微红色(正常人为黄褐色)煮沸后仍为粉红色。()取血~滴加入ml蒸馏水中加氢氧化纳数滴混匀后成浅粉红色(正常时应为草黄色)约于秒钟后再变为草黄色分别相当于碳氧血红蛋白饱和度。二、处理迅速将患儿脱离现场移至通风良好、空气新鲜环境。保持呼吸通畅高浓度氧吸入。呼吸停止者口对口呼吸尽快用复苏器加压给氧必要时气管插管机械通气。对无需机械通气者尽早使用高压氧舱治疗疗程一周左右。重者无法做高压氧舱治疗者可予输血或换血。对昏迷及存在脑水肿者可用甘露醇、地塞米松等降颅压处理。使用能量合剂。大剂量维生素C(~g次)等细胞氧化还原剂。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)一、诊断依据在严重休克、创伤、烧伤、胰腺炎、败血症等疾病过程中出现非原发病引起的急性进行性呼吸困难和用一般吸氧方法难以纠正的低氧性呼吸衰竭。胸部X线表现:早期可无异常或肺纹理增多边缘模糊病情进展后出现双肺浸润阴影逐渐扩展形成大片实变。血气分析:PaO<mmHgPaOFiO≤mmHg。除外心源性肺水肿。具备以上、、项或、项者可作出临床诊断。二、治疗措施改善呼吸功能:保持气道通畅加强雾化治疗湿化气道、稀释痰液及时翻身拍背吸出痰液等分泌物。常规氧疗及给予CPAP。维持内环境稳定:禁食者每日静脉补液~mlkg)含钠~张并随脱水性质及电解质紊乱情况及时调整补液量及电解质。合并代谢性酸中毒时在提高氧合基础上可用碳酸氢钠纠酸。呼吸支持:机械呼吸指征:①严重通气不足、PaCO在~kPa以上②呼吸浅表以至频繁呼吸暂停③常规吸氧发绀不能纠正或吸入氧情况下PaO<kPa④病情迅速恶化经内科综合治疗无效⑤意识障碍。机械通气宜采用“低吸气峰压、高呼气压”以防治肺萎陷和减少气压伤。常规机械通气亦可配合补充肺表面活性物质、吸入一氧化氮、及高频通气等治疗联合应用提高疗效。肺表面活性物质替代疗法~mgkg经气管插管缓慢滴入。一氧化氮(NO)吸入疗法:经呼吸机管道供给浓度~ppm疗程一般~天。有条件的可采用高频震荡通气或体外膜肺。维持心、脑、肾功能:强心与改善微循环:伴发严重心衰时应及时用多巴酚丁胺或毒毛花甙K等快速强心剂量宜偏小速度要慢。血管活性药物可选用多巴胺~ugkg·min静脉维持。脱水剂与利尿剂:脑水肿者采用甘露醇每次gkg。快速静脉滴注。呋喃苯胺酸按每次mgkg静注。后者还可用于改善肺水肿。肾上腺皮质激素:地塞米松每次~mgkg静脉滴注每日~次或甲强龙~mgkg静滴疗程~日。防治肾功能衰竭:改善肾血流灌注。透析治疗。防治感染原发或继发的感染尤其呼吸道感染和颅内感染是呼衰最常见的原因宜选用敏感抗感染药物控制。及时发现和处理并发症如消化道出血、休克、心律失常等
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