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呕血与便血.ppt

呕血与便血

艾尔小茜茜
2018-06-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《呕血与便血ppt》,可适用于医药卫生领域

呕血与便血呕血的病因:.食管疾病食管静脉曲胀破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(MallorWeiss综合征)食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血并危及生命。 .胃及十二指肠疾病最常见为消化性溃疡(胃及十二指疡)其次为慢性胃炎由服用非甾类抗炎药(如阿斯匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱落垂症、血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy综合症)等亦可引起呕血。 .肝胆道疾病肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血胆囊、胆道结石胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠造成呕血或便血。 .胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。 .血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。 .急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。 其他尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。   如上所述呕血的原因甚多但以消化性溃疡引起的最为常见其次为食管或胃底静脉曲张破裂再次为急性胃粘膜病变因此考虑呕血的病因时应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时也应考虑一些少见疾病如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等临床表现呕血前常有上腹不适和恶心随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块或为暗红色当出血量较少或在胃内停留时间长则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外可致便血或可形成黑便(melena)   上消化道出血病人除有呕血黑便外其他表现视其出血量的多少而异出血量为~的血容量时除头晕畏寒外多无血压、脉搏等变化出血量达血容量的以上时则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血性症状。若出血量在血容量以上则有急性周围循环衰竭的表现显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初可不明显随后由于组织液的渗出及输液等情况血液被稀释血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。 伴随症状了解伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随症状。 .上腹痛中青年人慢性反复发作的上腹痛具有一定的周期性与节律性多为消化性溃疡。中老年人慢性上腹痛疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者应警惕胃癌。 .肝脾肿大脾肿大皮肤有蜘蛛痣肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍提示肝硬化门脉高压出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 .黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者见于某些感染性疾病如败血症及钩端螺旋体病等。 .皮肤粘膜出血常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。 .其他近期有服用甾类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血应注意食管贲门粘膜撕裂伤。 .头晕、黑蠓、口渴、冷汗提示血容量不足早期伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、黑便或便血伴随提示活动性出血。问诊要点 确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。 呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。 呕血的颜色可以帮助推测出血的部位和速度如食管病变出血多为鲜红色或暗红色胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。 呕血量可供作为估计出量的参考但由于部分出血滞留在胃肠道应根据全身反应准确估计出血量。 患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑蠓、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化有否晕厥或昏倒等。 过去有否上腹痛、反酸、呃气、消化不良史有否肝病和长期药物摄入史并注意药名、剂量及反应等。便血  便血(hematochezia)是指消化道出血血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色少量出血不造成粪便颜色改变须经隐血试验才能确定者称为隐血(occultblood)。病因引起消化道出血的原因很多较常见的有下列疾病: .上消化道疾病视出血的量与速度的不同可表现为便血或黑便。 .小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。 .结肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。 .直肠肛管疾病直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。 .全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。 临床表现便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血如出血量多则呈鲜红色若停留时间较长则可为暗红色。粪便可全为血液或粪便混合。血色鲜红不与粪便混合仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射出者提示为肛门或肛管疾病出血如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长则因红细胞破坏后血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁使粪便呈黑色更由于附有粘液而发亮类似柏油故又称柏油便。   食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色应加以注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑但一般为灰黑色无光泽且隐血试验阴性可资鉴别。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便急性细菌性疾病多有粘液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便并有特殊的腥臭味。细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有极大的帮助。   少量的消化道出血每日ml以下无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高但有一定的假阳性故应结合临床其他表现如长期慢性贫血才能确定其意义。最近推荐使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测可以避免隐血试验的假阳性。伴随症状引起便血的疾病甚多为进一步明确诊断必需结合其他症状全面地综合考虑。.腹痛慢性反复上腹痛且呈周期性与节律性出血后疼痛减轻者见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者应考虑肝、胆道出血。腹痛时排血便或脓血便便后腹痛减轻见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 .里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。常觉排便未净排便频繁但每次排便量甚少且排便后未见轻松提示为肛门、直肠疾病见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 .发热便血伴发热常见于传染性疾病如败血病、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤如肠道淋巴瘤、白血病等。 .全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血者可见于急性传染性疾病及血液疾病如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。 .皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现毛细血管扩张提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 .腹部肿块便血伴腹部肿块者应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。问诊要点 .便血的病因和诱因有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服用药史或集体发病。便血的颜色及其大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 .便血的量如同呕血量一样可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响需结合患者全身反应才能准确估计失血量。 .伴随的症状如伴腹痛、里急后重多提示肠道炎症伴腹部包块或梗阻多为肿瘤伴全身出血者多为各种原因所致凝血机制障碍。 .患者一般情况变化如呕血一节所列可以帮助判断有效血容量丧失情况。 .过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。谢谢!

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