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新建文件夹第三章 舌诊.doc

新建文件夹第三章 舌诊

湛湛
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新建文件夹第三章 舌诊doc》,可适用于医药卫生领域

第三章舌诊舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法是望诊的重要内容是中医诊法的特色之一。舌诊具有悠久的历史早在《黄帝内经》中就有望舌诊病的记载如《素问·刺热》曰:“肺热病者先淅然厥起毫毛恶风寒舌上黄。”指出表邪传里肺胃热盛舌苔变黄的转化规律。《灵枢·经脉》曰:“唇青舌卷卵缩则筋先死”等。汉·张仲景《伤寒杂病论》将舌诊作为中医辨证的一个组成部分《金匮要略》指出“病人胸满唇痿舌青……为有瘀血。”以舌青作为有瘀血的依据。元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》中记载舌象图幅结合临床进行病机分析并确定方药及推测预后。明清时代随着温病学派的兴起对辨舌尤为重视对温病的辨证论治起到重要的指导作用。临床实践证明在疾病的发展过程中舌的变化迅速而又鲜明它犹如内脏的一面镜子凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的浅深、预后的好坏都能较为客观地从舌象上反映出来而成为我们诊病的重要依据。近代随着医学科学的发展对舌诊的研究更加深入开展了舌诊现代化、客观化的研究对舌象形成的原理有了更加深入的了解对舌象的临床应用有了新的拓展。第一节舌诊概说一、舌的形态结构舌为一肌性器官由黏膜和舌肌组成故《灵枢·经脉》说:“唇舌者肌肉之本也”。它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨呈扁平而长形。其主要功能是辨别滋味调节声音伴和食物协助吞咽。《灵枢·忧恚无言》说:“舌者声音之机也。……横骨者神气所使主发舌者也。”《中藏经·论小肠》说:“舌之官也和则能言而机关利健善别其味也。”舌肌是骨骼肌呈纵行、横行和垂直方向排列使舌自由地伸缩、卷曲柔软而无偏斜保证了舌的功能活动。舌的上面叫舌背中医称为舌面下面叫舌底。舌背又分为舌体和舌根二部分舌体和舌根之间有一条人字界沟。伸舌时一般只能看到舌体故中医诊舌的部位主要是舌体。舌体的前端称为舌尖舌体的中部称为舌中舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶称为舌正中沟(图)。当舌上卷时可看到舌底。舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞叫舌系带。系带终点两侧各有一个小圆形突起叫舌下肉阜皆有腺管开口中医称其左侧的为金津右侧的为玉液是胃津、肾液上朝的孔道。舌面上覆盖着一层半透明的黏膜舌背黏膜粗糙形成许多突起称为舌乳头。根据形状不同舌乳头分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象的形成有着密切联系轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。丝状乳头数目最多分布在舌尖、舌体和舌缘呈细长圆椎形高~mm。它的复层扁平上皮常有角化和脱落再混以食物残渣、唾液等使舌黏膜表面复以一层白色薄苔称舌苔。此处上皮的形状和颜色常随健康情况而发生改变。蕈状乳头数目较少多见于舌尖散在于丝状乳头之间呈蕈状基部窄而顶端钝圆。上皮表面比较平滑有时可见有味蕾存在固有膜中血管丰富故乳头呈红色肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色泽改变是舌质变化的主要因素。二、舌诊原理舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。舌为心之苗。《灵枢·脉度》说:“心气通于舌心和则舌能知五味矣。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉而舌的脉络丰富心血上荣于舌故人体气血运行情况可反映在舌质的颜色上心主神明舌体的运动又受心神的支配因而舌体运动是否灵活自如语言是否清晰与神志密切相关。故舌与心、神的关系极为密切可以反映心、神的病变。舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下舌居口中司味觉而《灵枢·脉度》说:“脾气通于口脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中医学认为舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成与脾胃运化功能相应如章虚谷说:“脾胃为中土邪入胃则生苔如地上生草也。”舌体赖气血充养所以舌象能反映气血的盛衰而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。肝藏血、主筋足厥阴肝经络舌本肾藏精足少阴肾经循喉咙夹舌本足太阳膀胱经经筋结于舌本肺系上达咽喉与舌根相连。其他脏腑组织由经络沟通也直接或间接与舌产生联系因而其他脏腑一旦发生病变舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化可以测知内在脏腑的病变。脏腑的病变反映于舌面具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载其中比较一致的说法是:舌质侯五脏病变为主侧重血分舌苔候六腑病变为主侧重气分。舌尖多反映上焦心肺的病变舌中多反映中焦脾胃的病变舌根多反映下焦肾的病变舌两侧多反映肝胆的病变(图)。另外《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘舌中属中脘舌根属下脘”的说法。根据临床观察如舌尖红赤或破溃多为心火上炎舌体两侧出现青紫色斑点多为肝经气滞血瘀若舌见厚腻苔多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积若舌苔出现剥脱在舌中多为脾阴不足在舌根多为肾阴虚等等。说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律但并非绝对因为疾病表现是错综复杂的故还须结合其他症状进行综合分析。舌为血脉丰富的肌性组织有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色与气血的盛衰和运行状态有关舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。舌下肉阜部有唾液腺体的开口中医认为唾为肾液、涎为脾液皆为津液的一部分其生成、输布离不开脏腑功能尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关所以通过观察舌体的润燥可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。三、舌诊的方法和注意事项舌诊以望诊为主有时还须结合闻诊、问诊和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。(一)望舌的体位和伸舌姿势望舌时医者姿势可略高于患者以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位面向自然光线头略扬起自然地将舌伸出口外舌体放松舌面平展舌尖略向下尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力舌体紧张卷曲或伸舌时间过久都会影响舌体血液循环而引起舌色改变或舌苔紧凑变样或干湿度发生变化。(二)诊舌的方法望舌的顺序是先看舌尖再看舌中、舌边最后看舌根部。由于舌质的颜色易变伸舌较久则随血脉的运营变化而使舌质色泽失真而舌苔覆盖于舌体上一般不会随观察的久暂而变化因而望舌应当先看舌质再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征分项察看望舌质主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等察舌苔重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中即要迅速敏捷又要全面准确尽量减少患者伸舌的时间以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准可让病人休息片刻后再重新望舌。根据临床需要还可察看舌下静脉。除了通过望诊了解舌象特征之外为了使诊断更加准确必要时还应配合其他诊察方法。如清·梁玉瑜在《舌鉴辨证》中提出用刮舌验苔的方法进行舌诊认为刮去浮苔观察苔底是辨舌的一个重要方面。刮舌可用消毒压舌板的边缘以适中的力量在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质多为里有实邪刮之即去舌体明净光滑者多为虚证。如需揩舌可用消毒纱布卷在食指上蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根以及是否属于染苔。此外还可以询问舌上味觉的情况舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉舌体运动是否灵活等以协助诊断。(三)诊舌的注意事项为了使舌诊所获得的信息准确必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。望舌时应注意以下几点:1光线影响光线的强弱与色调对颜色的影响极大常常会使望诊者对同一颜色产生不同的感觉稍有疏忽易产生错觉。正如《辨舌指南·观察之心法》所说:“灯下看黄苔每成白苔然则舌虽可凭而亦未尽可凭非细心审察亦难免于错误矣。”望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳如在夜间或暗处用日光灯为好光线要直接照射到舌面避免面对有色的门窗。如光线过暗可使舌色暗滞日光灯下舌色多偏紫白炽灯下舌苔偏于黄色用普通灯泡或手电筒照明易使舌苔黄、白二色难于分辨。周围有色物体的反射光可使舌色发生相应的改变。2饮食或药品影响饮食及药物可使舌象发生变化。如进食之后由于食物的反复磨擦使舌苔由厚变薄饮水后可使干燥舌苔变为湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变如刚进辛热食物舌色可由淡红变为鲜红或由红色转为绛色。过食肥甘之品及服大量镇静剂可使舌苔厚腻长期服用某些抗生素可产生黑腻苔或霉腐苔。某些饮食或药物会使舌苔染色称为染苔。如饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁等富含脂肪的食品往往在短时间可使舌面附着黄白色渣滓易与腐腻苔相混食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等可将舌苔染成黄色各种黑褐色食品、药品或吃橄榄、酸梅长期吸烟等可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短时间内自然退去或经揩舌除去与病情亦不相符。如有疑问可询问饮食、服药等情况进行鉴别。3口腔对舌象的影响牙齿残缺可造成同侧舌苔偏厚镶牙可以使舌边留有齿痕睡觉时张口呼吸者可以使舌苔增厚、干燥等等。这些因素所致的舌象异常都不能作为机体的病理征象临床上应仔细鉴别以免误诊。四、舌诊的内容和正常舌象(一)舌诊的内容舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质是指舌的肌肉脉络组织为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的颜色、形质和动态以诊察脏腑的虚实气血的盛衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两个方面的情况以察病邪的性质、浅深邪正的消长。《医门棒喝》说:“观舌质可验其正之阴阳虚实审苔垢即知邪之寒热浅深。”望诊时必须全面观察舌质与舌苔并进行综合分析才能全面了解病情。(二)正常舌象正常舌象的主要特征是:舌体柔软灵活舌色淡红明润舌苔薄白均匀苔质干湿适中。简称“淡红舌薄白苔”。正常舌象的形成原理文献记载的论述颇多如《舌胎统志》说:“舌为心之苗其色当红红不娇艳其质当泽泽非光滑其象当毛毛无芒刺必得淡红上有薄白之胎气方是无邪之舌。”又说:“舌色淡红平人之常候……红者心之气淡者胃之气。”《舌鉴总论》说:“舌乃心苗心属火其色赤心居肺内肺属金其色白故当舌地淡红舌苔微白红必红润内充白必苔微不厚或略厚有花。然皆干湿适中不滑不燥斯为无病之舌乃火藏金内之象。”《伤寒论本旨·辨舌苔》说:“舌苔由胃中生气所现而胃气由心脾发生故无病之人常有薄苔是胃中之生气如地上之微草也。”《辨舌指南》说:“舌之苔胃蒸脾湿上朝而生。”说明舌象的形成与心肺脾胃等脏腑的功能有关。正常舌象说明胃气旺盛气血津液充盈脏腑功能正常。(三)舌象的生理变异正常舌象受内外环境的影响可以产生生理性变异。因此在掌握正常舌象基本特征的前提下注意到某些生理变异知常达变才能准确地判断舌象。1年龄性别因素年龄是舌象生理变异的重要因素之一。如老年人精气渐衰气血常常偏虚脏腑功能减退气血运行迟缓舌色多暗红儿童阴阳稚弱脾胃功能尚薄生长发育很快往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态故舌多淡嫩舌苔偏少易剥。舌象一般与性别无明显关系但女性受月经周期的生理影响在经期可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红或舌尖边部点刺增大月经过后恢复正常。2体质禀赋因素由于先天禀赋的差异每个人的体质不尽相同舌象可以出现一些差异。如《辨舌指南》说:“无病之舌形色各有不同有常清洁者有稍生苔层者有鲜红者有淡白色者或为紧而尖或为松而软并有牙印者……此因无病时各有禀赋不同故舌质亦异也。”临床常见肥胖之人舌多见胖大且质淡消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。裂纹舌、齿痕舌、地图舌等均有属于先天性者除有相应病理表现外一般情况下多无临床意义。3气候环境因素季节与地域的差别会产生气候环境的变化引起舌象相应改变。在季节方面夏季暑湿盛时舌苔多厚多见淡黄色秋季燥气当令苔多偏薄偏干冬季严寒舌常湿润。在地域方面我国东南地区偏湿偏热西北及东北地区偏寒冷干燥均会使舌象发生一定的差异。此外由于舌象能灵敏地反映机体内部的病变可以先于自觉症状而出现。因此若发现正常人有异常舌象时除了上述的生理因素外有一部分可能是疾病的前期征象。要结合实际认真分析一般有符合舌象变异的因素存在而无任何不适症状者多属于生理变异否则应考虑是疾病的前期表现必要时进行随访观察。第二节望舌质舌质即舌的本体故又称舌体是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉四个部分。一、舌色舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。(一)淡红舌【舌象特征】舌色淡红润泽、白中透红(彩图)。【临床意义】为气血调和的征象常见于正常人。病中见之多属病轻。【机理分析】淡红舌主要反映心血充足胃气旺盛的生理状态。红为血之色明润光泽为胃气之华。故《舌苔统志》说:“舌色淡红平人之候……红者心之气淡者胃之气。”《舌鉴辨正·红舌总论》亦说:“全舌淡红不浅不深者平人也。”外感病轻浅阶段尚未伤及气血和内脏时舌色仍可保持正常而呈现淡红内伤杂病中若舌色淡红明润提示阴阳平和气血充盈病情尚轻或为疾病转愈之佳兆。(二)淡白舌【舌象特征】比正常舌色浅淡白色偏多红色偏少(彩图)。舌色白几无血色者称为枯白舌。【临床意义】主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。【机理分析】气血亏虚血不荣舌或阳气虚衰运血无力不载血以上充舌质致舌色浅淡。故《舌鉴辨正》认为淡白舌是“虚寒舌之本色。”若淡白光莹舌体瘦薄属气血两虚若淡白湿润舌体胖嫩多属阳虚水湿内停。脱血夺气病情危重舌无血气充养则显枯白无华。(三)红舌【舌象特征】较正常舌色红甚至呈鲜红色(彩图)。红舌可见于整个舌体亦可只见于舌尖舌两边。【临床意义】主实热、阴虚。【机理分析】由于血得热则循行加速舌体脉络充盈或因阴液亏乏虚火上炎故舌色鲜红。舌色稍红或仅舌边尖略红多属外感风热表证初起舌体不小色鲜红多属实热证。舌尖红多为心火上炎舌两边红多为肝经有热。《舌胎统志》说:“舌本之正红者为脏腑已受温热之气而致也。”舌体小舌鲜红少苔或有裂纹或红光无苔为虚热阴虚证。《辨舌指南》说:“舌色鲜红无苔点舌底无津舌面无液者阴虚火炎也。”(四)绛舌【舌象特征】较红舌颜色更深或略带暗红色(彩图)。【临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血气血沸涌耗伤营阴血液脓缩而淤滞虚火上炎舌体脉络充盈故舌呈绛色。舌绛有苔多属温热病热入营血或脏腑内热炽盛。绛色愈深热邪愈甚。《辨舌指南》说:“绛深红色也。心主营、主血舌苔绛燥邪已入营中。”舌绛少苔或无苔或有裂纹多属久病阴虚火旺或热病后期阴液耗损。《辨舌指南》说:“若舌绛而光亮者胃阴涸也。”“舌虽绛而不鲜干枯而萎者肾阴涸也”。(五)紫舌【舌象特征】全舌呈现紫色或局部现青紫斑点(彩图)。舌淡而泛现青紫者为淡紫舌舌红而泛现紫色者为紫红舌舌绛而泛现紫色者为紫绛舌舌体局部出现青紫色斑点大小不等不高于舌面者为斑点舌。【临床意义】主血行不畅。【机理分析】紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成故其主病即是在淡白舌或红绛舌的基础上出现气血运行不畅的病理改变。全舌青紫者其病多是全身性血行瘀滞舌有紫色斑点者可能是瘀血阻滞于某局部或是局部血络损伤所致。舌色淡红中泛现青紫者多因肺气壅滞或肝郁血瘀或气虚无力推动血液运行使血流缓慢所致亦可见于先天性心脏病或某些药物、食物中毒等。淡紫舌多由淡白舌转变而成其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛阳气被遏血行凝滞或阳气虚衰气血运行不畅血脉瘀滞所致。紫红舌、紫绛舌多为红绛舌的进一步发展其舌紫红、紫绛而干枯少津。为热毒炽盛内入营血营阴受灼津液耗损气血壅滞所致。二、舌形舌形是指舌质的形状包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。(一)老、嫩舌【舌象特征】舌质纹理粗糙或皱缩坚敛而不柔软舌色较暗者为苍老舌舌质纹理细腻浮胖娇嫩舌色浅淡者为娇嫩舌。【临床意义】老舌多见于实证嫩舌多见于虚证。【机理分析】舌质老嫩是舌色和舌形的综合表现。舌质老和嫩是辨别疾病虚实的重要指标之一正如《辨舌指南》所说:“凡舌质坚敛苍老不论苔色黄、白、灰、黑病多属实舌质浮胖娇嫩不拘苔色灰、黑、黄、白病多属虚。”实邪亢盛充斥体内而正气未衰邪正交争邪气壅滞于上故舌质苍老。气血不足舌体脉络不充或阳气亏虚运血无力寒湿内生以致舌嫩色淡白。(二)胖、瘦舌【舌象特征】舌体比正常人大而厚伸舌满口称为胖大舌(图)。舌体肿大满嘴甚至不能闭口不能缩回称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄称为瘦薄舌。【临床意义】胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。【机理分析】舌淡胖大者多为脾肾阳虚津液输布障碍水湿之邪停滞于体内的表现。舌红胖大者多属脾胃湿热或痰热内蕴或平素嗜酒湿热酒毒上泛所致。舌肿胀色红绛多见于心脾热盛热毒上壅。此外先天性舌血管瘤患者可因舌局部血络郁闭呈现青紫肿胀者多无全身辨证意义。瘦薄舌总由气血阴液不足不能充盈舌体舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者多是气血两虚舌体瘦薄而色红绛干燥者多见于阴虚火旺津液耗伤。(三)点、刺舌【舌象特征】点指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星称红星舌小者为点称红点舌。刺指舌乳头突起如刺摸之棘手的红色或黄黑色点刺称为芒刺舌。点和刺相似时常并见故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。【临床意义】提示脏腑热极或为血分热盛。【机理分析】点刺是由蕈状乳头增生数目增多充血肿大而形成。舌生点刺是邪热内蕴营热郁结舌络充斥所致。一般点刺愈多邪热愈甚。观察点刺的颜色可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺多为气分热盛点刺色鲜红多为血热内盛或阴虚火旺点刺色绛紫为热入营血而气血壅滞。根据点刺出现的部位一般可区分热在何脏如舌尖生点刺多为心火亢盛舌边有点刺多属肝胆火盛舌中生点刺多为胃肠热盛。(四)裂纹舌【舌象特征】舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟沟裂中并无舌苔覆盖(彩图)。舌上裂纹可多少不等深浅不一可见于全身亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处裂纹可呈现“人”“〣”“爻”“∫”等形状严重者可如脑回状、卵石状或如刀割、剪碎一样。【临床意义】多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。【机理分析】舌红绛而有裂纹多属热盛伤津。因邪热内盛阴液大伤或阴虚液损使舌体失于濡润舌面萎缩所致。舌淡白而有裂纹多为血虚不润。舌淡白胖嫩边有齿痕又兼见裂纹者则多属脾虚湿侵。因血虚不能上荣于舌或脾失健运湿邪内侵精微不能濡养舌体皆可使舌体出现裂纹。若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹裂纹中一般有苔覆盖且无不适感觉者称先天性舌裂应与病理性裂纹加以鉴别。(五)齿痕舌【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。【临床意义】主脾虚、水湿内盛证。【机理分析】舌边有齿痕多因舌体胖大而受牙齿挤压所致故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者是舌质较嫩的齿痕舌。舌淡胖大而润舌边有齿痕者多属寒湿壅盛或阳虚水湿内停舌质淡红而舌边有齿痕者多为脾虚或气虚舌红而肿胀满口舌有齿痕者为内有湿热痰浊壅滞。舌淡红而嫩舌体不大而边有轻微齿痕者可为先天性齿痕舌病中见之示病情较轻多见于小儿或气血不足者。三、舌态舌态指舌体的动态。舌体伸缩自如运动灵活为正常舌态。提示脏腑机能旺盛气血充足经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。(一)痿软舌【舌象特征】舌体软弱无力不能随意伸缩回旋。【临床意义】多见于伤阴或气血俱虚。【机理分析】痿软舌多因气血亏虚阴液亏损舌肌筋脉失养而废弛致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华者多属于气血俱虚。多因慢性久病气血虚衰舌体失养所致。舌痿软而红绛少苔或无苔者多见于外感病后期热极伤阴或内伤杂病阴虚火旺所致。舌红干而渐痿者乃肝肾阴亏舌肌筋脉失养所致。(二)强硬舌【舌象特征】舌失柔和屈伸不利或不能转动板硬强直。【临床意义】多见于热入心包或为高热伤津或为风痰阻络。【机理分析】由于舌能调节发音故强硬舌多兼见语言謇涩。《千金要方》说:“舌强不能言病在脏腑”。《辨舌指南》说:“凡红舌强硬为脏腑实热已极。”说明舌强硬虽为局部表现但与内在脏腑病变密切相关。强硬舌多因外感热病邪入心包扰乱心神致舌无主宰或高热伤津筋脉失养使舌体失其柔和之性故见强硬。或肝风夹痰风痰阻滞舌体脉络等亦可使舌体强硬不灵。舌强硬而色红绛少津者多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩伴肢体麻木、眩晕者多为中风先兆。(三)歪斜舌【舌象特征】伸舌时舌体偏向一侧或左或右(图)。【临床意义】多见于中风、喑痱或中风先兆。【机理分析】《辨舌指南》说:“若色紫红势急者由肝风发痉宜熄风镇痉色淡红势缓者由中风偏枯若舌偏歪语謇口眼斜半身不遂者偏风也。”多因肝风内动夹痰或夹瘀痰瘀阻滞一侧经络受阻侧舌肌弛缓收缩无力而健侧舌肌如常故伸舌时向健侧偏斜。(四)颤动舌【舌象特征】舌体震颤抖动不能自主。轻者仅伸舌时颤动重者不伸舌时亦抖颤难宁。【临床意义】为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。【机理分析】凡气血亏虚使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体或因热极阴亏而动风、肝阳化风等皆可出现舌颤动。久病舌淡白而颤动者多属血虚动风新病舌绛而颤动者多属热极生风舌红少津而颤动者多属阴虚动风、肝阳化风。另外酒毒内蕴亦可见舌体颤动。(五)吐弄舌【舌象特征】舌伸于口外不即回缩者称为吐舌舌反复吐而即回或舌舐口唇四周掉动不宁者称为弄舌。【临床意义】一般都属心脾有热。【机理分析】吐舌可见于疫毒攻心或正气已绝弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。(六)短缩舌【舌象特征】舌体卷短、紧缩不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。【临床意义】多为病情危重的征象。【机理分析】舌短缩色淡白或青紫而湿润者多属寒凝筋脉舌脉挛缩或气血俱虚舌失充养筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖苔滑腻者多属脾虚不运痰浊内蕴经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者多属热盛伤津筋脉挛急所致。总之病中见舌短缩是病情危重的表现。此外先天性舌系带过短亦可显现出舌短缩但无辨证意义应与短缩舌鉴别。四、舌下络脉正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉称为舌下络脉。其管径不超过mm长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生排列有序。绝大多数为单支极少有双支出现。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。望舌下络脉的方法是:让病人张口将舌体向上腭方向翘起舌尖轻抵上腭勿用力太过使舌体自然放松舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色有无怒张、弯曲等异常改变然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。舌下络脉异常及其临床意义:舌下络脉短而细周围小络脉不明显舌色偏淡者多属气血不足脉络不充。舌下络脉粗胀或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等需结合其他症状综合分析。舌下络脉的变化有时会早于舌色变化因此舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。第三节望舌苔舌苔指舌面上的一层苔状物由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔一般是薄而均匀干湿适中舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱病邪有寒热故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。一、苔质苔质指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的改变。(一)薄、厚苔【舌象特征】舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔能隐隐见到舌质者称为薄苔又称见底苔不能透过舌苔见到舌质者称为厚苔又称不见底苔。【临床意义】主要反映邪正的盛衰和邪气之浅深。【机理分析】薄苔是正常舌苔的表现之一舌苔薄而均匀或中部稍厚干湿适中此为正常舌苔提示胃有生发之气。厚苔是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸积滞舌面所致主痰湿、食积、里热等证。《辨舌指南》说:“苔垢薄者形气不足苔垢厚者病气有余。”辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表病情轻浅或内伤病病情较轻胃气未伤舌苔亦无明显变化可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者多提示外感病邪气已入里或胃肠内有宿食或痰浊停滞病情较重。舌苔由薄转厚提示邪气渐盛或表邪入里为病进舌苔由厚转薄或舌上复生薄白新苔提示正气胜邪或内邪消散外达为病退的征象。舌苔的厚薄转化一般是渐变的过程如薄苔突然增厚提示邪气极盛迅速入里苔骤然消退舌上无新生舌苔为正不胜邪或胃气暴绝。(二)润、燥苔【舌象特征】舌苔润泽有津干湿适中不滑不燥称为润苔。舌面水分过多伸舌欲滴扪之湿滑称为滑苔。舌苔干燥扪之无津甚则舌苔干裂称为燥苔。苔质粗糙扪之碍手称为糙苔。【临床意义】主要反映体内津液的盈亏和输布情况。【机理分析】润苔是正常舌苔的表现之一是胃津、肾液上承布露舌面的表现。疾病过程中见润苔提示体内津液未伤如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。滑苔为水湿之邪内聚的表现主痰饮、主湿。如寒湿内侵或阳虚不能运化水液寒湿、痰饮内生都可出现滑苔。燥苔提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻后或过服温燥药物等导致津液不足舌苔失于滋润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻阳气被遏不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者属津液输布障碍。糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙津液全无多见于热盛伤津之重证苔质粗糙而不干者多为秽浊之邪盘踞中焦。舌苔由润变燥表示热重津伤或津失输布舌苔由燥转润主热退津复或饮邪始化。故《辨舌指南》说:“滋润者其常燥涩者其变滋润者为津液未伤燥涩者为津液已耗”。此外《察舌辨症新法》指出:“湿症舌润热症舌燥此理之常也。然亦有湿邪传入气分气不化津而反燥者热症传入血分舌反润者……”说明舌苔的润、燥、滑、糙(涩)形成的机理不是单一的。(三)腻、腐苔【舌象特征】苔质致密颗粒细小融合成片如涂有油腻之状中间厚边周薄紧贴舌面揩之不去刮之不脱称为腻苔(彩图)。苔质疏松颗粒粗大形如豆腐渣堆积舌面边中皆厚揩之易去称为腐苔。若舌上黏厚一层有如疮脓则称脓腐苔。【临床意义】主要测知阳气与湿浊的消长。皆主痰浊、食积脓腐苔主内痈。【机理分析】腻苔多由湿浊内蕴阳气被遏湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔薄腻或腻而不板滞者多为食积或脾虚湿困阻滞气机舌苔白腻而滑者为痰浊、寒湿内阻阳气被遏气机阻滞舌苔黏腻而厚口中发甜是脾胃湿热邪聚上泛舌苔黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴腑气不畅。腐苔的形成多因阳热有余蒸腾胃中秽浊之邪上泛聚积舌面主食积胃肠或痰浊内蕴。脓腐苔多见于内痈或邪毒内结是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退续生薄白新苔为正气胜邪之象是病邪消散若腐苔脱落不能续生新苔者为病久胃气衰败属于无根苔。(四)剥(落)苔【舌象特征】舌面本有舌苔疾病过程中舌苔全部或部分脱落脱落处光滑无苔而可见舌质。根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同可分为以下几种:舌前半部苔剥脱者称前剥苔舌中部苔剥脱者称中剥苔舌根部苔剥脱者称根剥苔。舌苔多处剥脱舌面仅斑驳残存少量舌苔者称花剥苔舌苔周围剥脱仅留中心一小块者称为鸡心苔舌苔全部剥脱舌面光洁如镜者称为镜面舌(彩图)。舌苔不规则地剥脱边缘凸起界限清楚形似地图部位时有转移者称为地图舌(彩图)。舌苔剥脱处舌面不光滑仍有新生苔质颗粒或舌乳头可见者称为类剥苔。【临床意义】一般主胃气不足胃阴枯竭或气血两虚亦是全身虚弱的一种征象。【机理分析】剥脱苔的形成总因胃气匮乏不得上熏于舌或胃阴枯涸不能上朝于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同损伤的程度亦有轻重因而形成各种类型的剥脱苔。舌红苔剥多为阴虚舌淡苔剥或类剥苔多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者为胃阴枯竭胃乏生气之兆属阴虚重证舌色白光白如镜甚则毫无血色者主营血大虚阳气虚衰病重难治。舌苔部分脱落未剥脱处仍有腻苔者多为正气亏虚痰浊未化病情较为复杂。剥苔的范围大小多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位多与舌面脏腑分布相应如舌苔前剥多为肺阴不足舌苔中剥多为胃阴不足舌苔根剥为肾阴枯竭。总之观察舌苔的有无、消长及剥脱变化不仅能测知胃气、胃阴的存亡亦可反映邪正盛衰判断疾病的预后。舌苔从全到剥是胃的气阴不足正气渐衰的表现舌苔剥脱后复生薄白之苔为邪去正胜胃气渐复之佳兆。辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔其部位常在舌面中央人字沟之前呈菱形多因先天发育不良所致。(五)偏、全苔【舌象特征】舌苔遍布舌面称为全苔。舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部称为偏苔。【临床意义】病中见全苔常主邪气散漫多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处常示舌所分候的脏腑有邪气停聚。【机理分析】舌苔偏于舌尖部是邪气入里未深而胃气却已先伤舌苔偏于舌根部是外邪虽退但胃滞依然舌苔仅见于舌中常是痰饮、食浊停滞中焦舌苔偏于左或右可能是肝胆湿热之类疾患。偏苔应与剥苔相鉴别偏苔为舌苔分布上的病理现象并非剥苔之本来有苔而剥落以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落摩擦减少而使该侧舌苔较厚者亦与病理性偏苔有别。(六)真、假苔【舌象特征】舌苔紧贴于舌面刮之难去刮后仍留有苔迹不露舌质舌苔像从舌体上长出者称为有根苔此属真苔。若舌苔不紧贴舌面不像舌所自生而似涂于舌面苔易刮脱刮后无垢而舌质光洁者称为无根苔即是假苔。【临床意义】对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。【机理分析】判断舌苔真假以有根无根为标准。真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成苔有根蒂故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏不能续生新苔而已生之旧苔逐渐脱离舌体浮于舌面故苔无根蒂刮后无垢。病之初期、中期舌见真苔且厚为胃气壅实病较深重久病见真苔说明胃气尚存。新病出现假苔乃邪浊渐聚病情较轻久病出现假苔是胃气匮乏不能上朝病情危重。舌面上浮一层厚苔望似无根刮后却见已有薄薄新苔者是疾病向愈的善候。二、苔色苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类临床可单独出现亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。(一)白苔【舌象特征】舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分苔白而薄透过舌苔可看到舌体者是薄白苔苔白而厚不能透过舌苔见到舌体者是厚白苔(彩图)。【临床意义】可为正常舌苔病中多主表证、寒证、湿证亦可见于热证。【机理分析】白苔为舌苔之本色是最常见的苔色其他苔色均可由白苔转化而成。苔薄白而润可为正常舌象或为表证初起或是里证病轻或是阳虚内寒。苔薄白而滑多为外感寒湿或脾肾阳虚水湿内停。苔薄白而干多由外感风热所致。苔白厚腻多为湿浊内停或为痰饮、食积。苔白厚而干主痰浊湿热内蕴苔白如积粉扪之不燥者称为积粉苔常见于瘟疫或内痈等病系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂粗糙如砂石提示燥热伤津阴液亏损。(二)黄苔【舌象特征】舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔(彩图)苔呈浅黄色多由薄白苔转化而来深黄苔又称正黄苔苔色黄而深厚焦黄苔又称老黄苔是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。黄苔多分布于舌中亦可布满全舌。黄苔多与红绛舌同时出现。【临床意义】主热证、里证。【机理分析】邪热熏灼于舌故苔呈黄色。苔色愈黄说明热邪愈甚淡黄苔为热轻深黄苔为热甚焦黄苔为热极。舌尖苔黄为热在上焦舌中苔黄为热在胃肠舌根苔黄为热在下焦舌边苔黄为肝胆有热。舌苔由白转黄或呈黄白相兼为外感表证处于化热入里表里相兼阶段。故《伤寒指常》说:“白苔主表黄苔主里太阳主表阳明主里故黄苔专主阳明里证。辨证之法但看舌苔带一分白病亦带一分表必纯黄无白邪方离表入里。”薄黄苔提示热势轻浅多见于风热表证或风寒化热入里。苔淡黄而润滑多津者称为黄滑苔多为阳虚寒湿之体痰饮聚久化热或为气血亏虚复感湿热之邪所致。苔黄而干燥甚至苔干而硬颗粒粗大扪之糙手者称黄糙苔苔黄而干涩中有裂纹如花瓣状称黄瓣苔黄黑相兼如烧焦的锅巴称焦黄苔。均主邪热伤津燥结腑实之证。黄苔而质腻者称黄腻苔主湿热或痰热内蕴或为食积化腐。(三)灰黑苔【舌象特征】苔色浅黑称为灰苔苔色深灰称为黑苔(彩图)。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布在人字界沟附近苔黑较深越近舌尖灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。【临床意义】主阴寒内盛或里热炽盛等。【机理分析】灰黑苔可见于热性病中亦可见于寒湿病中但无论寒热均属重证黑色越深病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说:“舌见黑色水克火明矣患此者百无一治。”又说:“若见舌胎如黑漆之光者十无一生。”但亦有苔灰黑而病轻甚至无明显症状者如吸烟过多者可见舌苔灰黑。苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔多由白苔转化而成其舌苔灰黑必湿润多津在热性病中出现多由黄苔转变而成其舌苔灰黑必干燥无津液。舌边舌尖部呈白腻苔而舌中舌根部出现灰黑苔舌面湿润多为阳虚寒湿内盛或痰饮内停。舌边舌尖见黄腻苔而舌中为灰黑苔多为湿热内蕴日久不化所致。苔焦黑干燥舌质干裂起刺者无论是外感内伤均为热极津枯之证。苔黄黑者为霉酱苔多由胃肠素有湿浊宿食积久化热熏蒸秽浊上泛舌面所致亦可见于湿热夹痰的病证。第四节舌象分析要点及舌诊意义一、舌象分析的要点(一)察舌之神气和胃气舌象有神气、有胃气者说明病情较轻正气未衰或疾病虽重但预后较好舌象无神气、无胃气者说明病情较重或不易恢复预后较差。1舌之神气舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化通过观察舌神的有无可把握体内气血、津液的盈亏脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。《望诊遵经·望舌诊法提纲》指出:“神也者……得之则生失之则死变化不可离斯须不可去者也。”舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰舌体润泽与否可反映津液的盈亏而舌体运动可反映脏腑的虚实。舌色红活明润舌体活动自如者为有神气舌色晦暗枯涩活动不灵者为无神气。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。有神之舌说明阴阳气血精神皆足生机乃旺虽病也是善候预后较好无神之舌说明阴阳气血精神皆衰生机已微预后较差。正如《辨舌指南》所说:“荣者谓有神凡舌质有光有体不论黄、白、灰、黑刮之里面红润神气荣华者诸病皆吉若舌质无光无体不拘有苔无苔视之里面枯晦神气全无者诸病皆凶。”2舌之胃气胃气的盛衰可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃气充足无根苔提示胃气衰败是无胃气的征象。正如《形色外诊简摩·舌苔有根无根辨》所说:“前人论有地无地只可辨邪气之浮沉虚实有根无根才能辨中气之存亡地是苔之里一层根是舌质与舌苔之交际无苔是胃阳不能上蒸肾阴不能上濡胃肾乃舌与苔之根。”(二)舌质舌苔综合分析舌苔和舌质的变化所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况舌苔的变化主要与感受病邪和病证的性质有关。所以察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。如《医门棒喝·伤寒论本旨》指出:“观舌体可验其阴阳虚实审舌垢即知其邪之寒热浅深也。”然而人是有机的整体疾病是一个复杂的发展过程舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此临床诊病时不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病还应注意舌质和舌苔之间的相互关系将舌体和舌苔综合起来进行分析。1舌苔或舌质单方面异常一般无论病之新久提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化或苔色出现黄、灰、黑等异常时主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况正气尚未明显损伤故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫等变化时主要反映脏腑功能强弱或气血、津液的盈亏及运行的畅滞病邪损及营血的程度等临床治疗应着重于调整阴阳调和气血扶正祛邪。2舌苔和舌质均出现异常()舌质与舌苔变化一致:提示病机相同所主病证一致说明病变比较单纯。例如舌质红舌苔黄而干燥主实热证舌质红绛而有裂纹舌苔焦黄干燥多主热极津伤舌质红瘦苔少或无苔主阴虚内热舌质淡嫩舌苔白润主虚寒证青紫舌舌苔白腻多为气血瘀阻痰湿内停的病理特征。()舌苔和舌质变化不一致:舌质与舌苔不一致甚至相反的变化多提示病因病机比较复杂此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄腻苔舌色淡白主虚寒而苔黄腻又主湿热舌色与舌苔反映的病性相反但舌质主要反映正气舌苔主要反映病邪所以若平素脾胃虚寒者再复感湿热之邪便可见上述舌象此为寒热夹杂本虚标实。又如舌质红绛舌苔白滑腻舌质红绛本属内热而苔白腻又常见于寒湿内郁苔与舌反映出寒、热二种病性其成因可由外感热病营分有热故舌质红绛但气分有湿则苔白滑腻或平素为阴虚火旺之体复感寒湿之邪痰食停积故舌苔白而滑腻或外感湿温病因体内有热可见舌红绛但又因为内有湿邪困阻阳气不能外达亦可见苔白腻。所以当舌质舌苔所反映的病性不一致时往往提示体内存在二种或二种以上的病理变化舌象的辨证意义亦是二者的结合临床应注意分析病变的标本缓急。(三)舌象的动态分析在疾病发展过程中无论外感或内伤都有一个发生、发展及转归的变动过程舌象作为反应疾病的敏感体征亦会随之发生相应的改变通过对舌象的动态观察可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态。如外感病中舌苔由薄变厚表明邪气由表入里舌苔由白转黄为病邪化热的征象舌色由淡红变红绛舌苔干燥为邪热充斥气营两燔舌苔剥落舌质红绛为热入营血气阴俱伤等等。内伤杂病的发展过程中舌象亦会产生一定的变化规律。如中风病人见舌色淡红舌苔薄白表示病情较轻预后良好如舌色由淡红转红、转暗红、红绛、紫暗舌苔黄腻或焦黑或舌下络脉怒张表明风痰化热瘀血阻滞反之舌色由暗红、紫暗转为淡红舌苔渐化多提示病情趋向稳定好转。掌握舌象与疾病发展变化的关系可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变为早期诊断、早期治疗提供重要依据。二、舌诊的临床意义舌诊简便易行舌象的变化能较客观准确地反映病情可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的重要依据。《临症验舌法》说:“凡内外杂证无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实而虚实不爽焉据舌以分阴阳而阴阳不谬焉据舌以分脏腑、配主方而脏腑不差主方不误焉。危急疑难之顷往往无证可参脉无可按而惟以舌为凭妇女幼稚之病往往闻之无息问之无声而唯有舌可验。”舌诊的临床意义有如下几个方面:(一)判断邪正盛衰正气之盛衰可在舌象方面反映出来如舌体淡红柔软灵活苔薄白而润说明正气充足气血运行正常津液未伤舌色淡白是气血两虚舌干苔燥是津液已伤舌苔有根是胃气充足舌苔无根或光剥无苔是胃气衰败舌色青紫或有斑点或舌下络脉怒张为血瘀的指征。(二)区别病邪性质不同的病邪致病在舌象上反映出不同的变化。如外感风寒苔多薄白外感风热苔多薄白而干寒湿为病多见舌淡苔白滑湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气均可见舌苔厚腻燥邪为患则舌红少津实热证则舌红绛苔黄燥内有瘀血舌紫暗或有斑点或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因大多可从舌象上加以鉴别。(三)辨别病位浅深病邪轻浅多见舌苔变化而病情深重可见舌苔舌质同时变化。如外感病中苔薄白是疾病初起病情轻浅苔黄厚舌质红为病邪入里病情较重主气分热盛邪入营分可见舌绛邪入血分可见舌质深绛或紫暗苔少或无苔。说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中若脏腑功能失常亦可反映于舌。一般舌尖红起芒刺属心火亢盛舌边红多属肝胆有热舌苔白而厚腻多因脾失健运湿邪内阻如见于湿浊、痰饮等舌中苔黄厚腻多属脾胃湿热舌体颤动多为肝风内动舌体歪斜为中风或中风先兆等。(四)推断病势进退通过对舌象的动态观察可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看若苔色由白转黄由黄转为灰黑苔质由薄转厚由润转燥多为病邪由表入里由轻变重由寒化热邪热内盛津液耗伤为病势发展。反之若舌苔由厚变薄由黄转白由燥转润为病邪渐退津液复生病情向好的方向转变。若舌苔骤增骤退多为病情暴变所致。如薄苔突然增厚是邪气急骤入里的表现若满舌厚苔突然消退是邪盛正衰胃气暴绝的表现二者皆为恶候。从舌质上看舌色由淡红转为红、绛或绛紫或舌面有芒刺、裂纹是邪热内入营血有伤阴、血瘀之势若淡红舌转淡白、淡紫湿润舌体胖嫩有齿痕为阳气受伤阴寒内盛病邪由表入里由轻转重病情由单纯变为复杂为病进。(五)估计病情预后舌荣有神舌面有苔舌态正常者为邪气未盛正气未伤胃气未败预后较好舌质枯晦舌苔无根舌态异常者为正气亏虚胃气衰败病情多凶险。附一危重舌象的诊法病情发展到危重阶段脏腑气机紊乱阴阳气血精津告竭作为疾病外征的舌象也常有特殊的形色变化称为危重舌象。总结前人危重舌象如下:1猪腰舌舌面无苔如去膜的猪腰。多见于热病伤阴胃气将绝主病危。2镜面舌舌深绛无苔而光亮如镜主胃气、胃阴枯涸舌色白光白如镜毫无血色也称白光白舌主营血大亏阳气将脱均属病危难治。3砂皮舌舌粗糙有刺如沙鱼皮或干燥枯裂。主津液枯竭病危。4干荔舌舌敛束而无津形如干荔肉。主热极津枯病危。5火柿舌舌如火柿色或色紫而干晦如猪肝色。主内脏败坏病危。6赭黑舌舌质色赭带黑。主肾阴将绝病危。7瘦薄无苔舌舌体瘦小薄嫩光而无苔。属胃气将绝难治。8囊缩卷舌舌体卷缩兼阴囊缩入。属厥阴气绝难治。9舌强语謇舌体强直转动不灵且语言謇涩。多属中风痰瘀阻络难治。10蓝舌而苔黑或白舌质由淡紫转蓝舌苔由淡灰转黑或苔白如霉点、糜点。主病危重难治。以上所列危重舌象是前人望舌的经验总结。临证参考这些舌象对推断病情轻重预测病情吉凶具有一定意义但也不能拘泥。同时病至危期不仅影响舌象也必然会有全身证候表现故临床仍应四诊合参综合判断并进行积极治疗。附二临床常见舌象及主病(见表)舌象简称主病舌质舌苔淡 红薄白淡红舌薄白苔健康人风寒表证病势轻浅白苔舌尖红白苔风热表证心火亢盛白似积粉淡红舌积粉苔瘟疫初起或有内痈白腐淡红舌白腐苔痰食内停胃浊蕴热黄白相兼淡红舌黄白苔外感表证将要传里化热白腻而厚淡红舌白厚腻苔湿浊痰饮内停食积胃肠寒湿痹证薄黄淡红舌薄黄苔里热轻证黄干少津淡红舌黄干苔里热伤津化燥黄腻淡红舌黄腻苔里有湿热痰热内蕴食积化热灰黑湿润淡红舌灰黑润苔寒证阳虚鲜 红白而干燥红舌白干苔邪热入里伤津白而浮垢红舌白垢苔正气亏虚湿热未净白黏红舌白黏苔里热夹痰湿阴虚兼痰湿薄黄少津红舌薄黄干苔里热证津液已伤厚黄少津红舌厚黄干苔气分热盛阴液耗损黄腻红舌黄腻苔湿热内蕴痰热互结黑而干燥红瘦舌黑干苔津枯血燥绛红焦黄干燥绛舌焦黄苔邪热深重胃肠热结黑而干燥绛舌黑干苔热极伤阴无苔绛舌无苔热入血分阴虚火旺青紫黄燥紫舌黄燥苔热极津枯焦黑而干紫舌苔黑干焦热毒深重津液大伤白润紫舌白润苔阳衰寒盛气血凝滞淡 白无苔淡白舌无苔久病阳衰气血俱虚透明淡白舌无苔脾胃虚寒边薄白中无淡白舌中剥苔气血两虚胃阴不足白淡白舌白苔阳气不足气血虚弱白腻淡白舌白腻苔脾胃虚弱痰湿停聚灰黑润滑淡白舌黑润苔阳虚内寒痰湿内停

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新建文件夹第三章 舌诊

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