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中医诊疗方案22肿瘤科中医诊疗方案(试行).docx

中医诊疗方案22肿瘤科中医诊疗方案(试行)

wong1951
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医诊疗方案22肿瘤科中医诊疗方案(试行)docx》,可适用于医药卫生领域

肿瘤科中医诊疗方案(试行)目录胃癌中医诊疗方案(试行)…………………………………………结直肠癌中医诊疗方案(试行)……………………………………肝癌中医诊疗方案(试行)…………………………………………乳腺癌中医诊疗方案(试行)………………………………………胰腺癌中医诊疗方案(试行)……………………………………食管癌中医诊疗方案(试行)………………………………………胃癌中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.诊断:参照卫生部《胃癌诊疗规范(年版)》和《NCCN胃癌临床实践指南(中国版)年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。()临床症状胃癌缺少特异性临床症状早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。()体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块发生远处转移时根据转移部位可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时可出现相应体征。()辅助检查内镜检查:①胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段可确定肿瘤位置获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况用于胃癌的术前分期。③腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者可考虑腹腔镜检查。病理学诊断:组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。实验室检查:①血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。影像检查:①计算机断层扫描(CT)②磁共振(MRI)检查③上消化道造影④胸部X线检查⑤超声检查⑥PETCT⑦骨扫描。()原发病灶及部位的诊断①根治术后病例:根据术后病理明确诊断为胃癌。②非根治术后及晚期病例:未手术患者根据胃镜加活检病理姑息术改道术探查术后患者根据术后病理明确为胃癌。③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者可以诊断为“胃恶性肿瘤”并应继续取病理以明确诊断。()复发或转移病灶的诊断胃镜超声内镜(EUS)以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查包括MSCT、MRI、胃镜超声内镜(EUS)、B超、消化道造影等必要时行PETCT浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。()腹膜网膜肠系膜转移的诊断除了Krukenberg’s瘤、在肠中保留时间延长(大于小时)。以上胃滴和肛滴治疗每日一次日为一疗程。.贴敷疗法:如中药外敷(皮硝)治疗腹胀及腹腔转移出现腹水蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。(五)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。常用穴位:脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里内关、列缺、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位提插补泻也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里平补平泻。胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状取穴主要为:神门、交感、胃。操作方法:用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上每日按压~次每次~下每贴七日。(六)其他疗法根据病情需要选择现代技术如超声胃镜内镜支架植入术、ERCP术或PTCD术缓解胃肠道梗阻及胆道梗阻等。可根据病情酌情选用中医诊疗设备如射频肿瘤治疗仪等。(七)内科基础治疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著北京:人民卫生出版社第版)。(八)护理包括基础护理如体位选择、饮食、口腔护理中医辨证护理心理护理并发症的预防与护理等。三、疗效评价(一)评价标准.总生存期:观察中医治疗对患者生存期的影响。总生存期(OS)指患者从入组之日至任何原因的死亡(或失访)之间的时间。.中医证候:显效:症状消失或症状积分减少≥有效:症状减轻积分减少≥<无效:症状无减轻甚或加重积分减少<。.生活质量:观察中医药对患者生活质量的影响治疗前后进行生活质量判定。.临床获益反应:观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强度、镇痛药物消耗量等。.肿瘤评价()无进展生存期(PFS):观察中医治疗对患者无进展生存期的影响。()有效率:观察中医药治疗对患者的瘤体变化。①靶病灶的评价。完全缓解(CR):所有靶病灶消失。部分缓解(PR):靶病灶最长径之和与基线状态比较至少减少。病变进展(PD):靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较增加或者出现一个或多个新病灶。病变稳定(SD):介于部分缓解和疾病进展之间。②非靶病灶的评价。完全缓解(CR):所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解稳定(IRSD):存在一个或多个非靶病灶和或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展(PD):出现一个或多个新病灶和或已有的非靶病灶明确进展。.毒副反应观察中医药的毒副反应。评定标准:以WHO标准分级(度)评价其程度。(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况采用以下方法进行评价:.总生存期记录患者从入组之日至任何原因的死亡(或失访)之间的时间。.中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》中的脾气虚、胃阴虚、肝郁脾虚、胃热、寒湿困脾、肝胃不和中的相关中医证候标准进行评价。观察中医治疗对患者临床症状如胃痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性状改变等中医症状的改善情况,症状分级量化表见附件。评定指标:中医症状根据临床观察分为级:()无症状()轻度()中度()重度。治疗情况根据症状出现的情况记录。评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(治疗前治疗后).生活质量参照生命质量调查表(EORTCQLQC)进行评价。.临床获益反应体力状况主要采用KPSECOG评分评价体重变化根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。.肿瘤评价()无进展生存期:记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡(或失访)之间的时间。()有效率:瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。.毒副反应采用WHO标准分级(度)评价其程度。附件胃癌症状分级量化表症状轻()中()重()胃痛偶有疼痛每天持续时间少于小时时有疼痛每天持续时间在~小时疼痛明显每天持续时间在小时以上腹胀轻度胀满食后腹胀半小时内缓解腹部胀满食后腹胀明显半小时到小时内缓解腹部明显发胀食后尤甚小时内不能缓解食少食量减少低于食量减少~食量减少以上嗳气每日次以下每日~次每日次及以上泛酸偶有时有频频呕吐欲呕呕吐每日~次呕吐频作每日次以上便溏大便软不成形日行~次烂便、溏便日行~次或稀便日行~次稀水样便日行次及以上便结偏硬每日一次硬结便难~日大便一次硬结伴腹胀难解异常日以上大便一次黑便大便色褐潜血大便黑褐潜血~大便黑如柏油潜血或伴呕血、晕厥乏力不耐劳力但可坚持日常活动勉强坚持日常活动四肢无力不能坚持日常活动消瘦轻度消瘦体重较前下降kg消瘦体重较前下降~kg明显消瘦体重较前下降kg以上肿瘤科中医诊疗方案肿瘤科中医诊疗方案结直肠癌中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断诊断:结直肠癌分期的标准方案参照年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。(二)证候诊断.脾肾阳虚证:腹胀隐痛久泻不止大便夹血血色黯淡或腹部肿块面色萎黄四肢不温舌质淡胖苔薄白脉沉细或沉迟。.肝肾阴虚证:腹胀痛大便形状细扁或带粘液脓血或便干腰膝酸软失眠口干咽燥烦躁易怒头昏耳鸣口苦肋胁胀痛五心烦热脉细数舌红少苔。.气血两亏证:体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错食少乏力神疲乏力头昏心悸舌质淡苔薄白脉细弱。.痰湿内停证:里急后重大便脓血腹部阵痛、舌质红或紫暗苔腻脉滑。.瘀毒内结证:面色黯滞腹痛固定不移大便脓血血色紫暗口唇黯紫或舌有瘀斑或脉涩或固定痛处。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂.脾肾阳虚证治法:温阳健脾。推荐方药:四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。.肝肾阴虚证治法:滋阴补肝肾。推荐方药:知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。.气血两亏证治法:益气养血。推荐方药:八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。.痰湿内停证治法:化痰利湿。推荐方药:二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。瘀毒内结证治法:化瘀软坚。推荐方药:膈下逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。对症加减:恶心:加姜半夏、广陈皮、黄连紫苏等。乏力:加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。腹泻:党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。便秘:加大黄(后下)、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。腹胀:加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。(二)辨病用药在辨证论治的基础上可以加用具有明确抗癌作用的中草药如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。(三)辨证选择口服中成药根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。(四)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。(五)外治法根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。.肛滴法适应症:消化道完全性或不完全性梗阻消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者无法耐受口服中药者增加用药途径。禁忌症:门静脉癌栓严重痔疮痔静脉曲张消化道出血等。推荐用药:生大黄g、枳实g、当归g、天龙条、柴胡g、黄芪g、槟榔g、黄柏g。方法:中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管根经消毒后备用。疗程为一个月。取m洁净输液瓶只中药浓煎至m后至℃放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后以石蜡油将待插入管端润滑后令患者侧卧取胸膝位将该管自肛门口缓慢插人至少cm以输液控制阀控制滴速为滴分以输液方式缓慢将中药滴入并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于小时)。.保留灌肠疗法适应症:直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者。推荐用药:生大黄g、黄柏g、山桅子g、蒲公英g、金银花g、红花g、苦参g。方法:将上方药物加水毫升煎至毫升。从肛门插入导尿管约~厘米深注药后保留~小时。每日次天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、脓血便或便血甚者易山栀为山栀炭加罂粟壳g、五倍子g收敛止血。高热、腹水者加白花蛇舌草g、徐长卿g、芒硝g。.四妙散外敷适应症:腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛。推荐用药:甘遂g、大戟g、芫花g、商陆g、麝香g(或冰片g)。方法:取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各袋(每袋g)用米醋或蜂蜜调和成直径约~cm厚度约~cm大小的药饼将瓶麝香(g瓶)夹置于药饼之中正面贴于肚脐眼或关元穴(脐下三寸)用医用大贴膜个(M)固定天更换一次。注意事项:用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应暂停用药待症状缓解后酌情使用。.中药泡洗法适应症:手足综合症或化疗导致手足麻木不仁。推荐用药:川草乌各g、透骨草g、艾叶g、红花g。方法:将上方药物煎取ml加入温水ml中每日手足浸泡约分钟每日次每周天。(六)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。.结直肠癌肠梗阻治疗取穴:内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘。方法:平补平泻留针分钟每日次连续针天。.骨髓抑制治疗取穴:主穴:足三里、三阴交、血海、膈俞配穴:太冲、太溪。方法:行多补少泻手法每日或隔日针刺次次为一疗程一般治疗~疗程。耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应取穴:恶心呕吐:取内分泌、胃食欲不振取胃、内分泌、交感呃逆取食道、贲门。配穴:上述各症分别取肾、贲门、食道脾俞、胃。方法:用胶布将王不留行贴于穴上每日按摩~次每贴日。(六)其他疗法根据病情需要选择如食疗改善患者消化道反应音疗、心理治疗改善抑郁状态腹腔给药治疗腹水等可根据病情酌情选用中医诊疗设备如按摩椅、音疗设备等。(七)内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。(八)护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价(一)评价标准.中医证候观察中医药治疗对患者临床症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情况。评定指标:中医症状根据临床观察分为级:参照疼痛级分类法:()级:无症状。(~)级:轻度症状能耐受。(~)级:中度症状常难以耐受。(~)级:重度症状不能耐受需要对症治疗。此分级方法由患者本人进行评判。好转:主要症状或体征缓解并维持周以上。稳定:主要症状或体征无明显变化或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。恶化:主要症状或体征加重。.生存质量观察中医药对患者生活质量的影响治疗前后行生活质量判定。评定指标:卡氏评分。显效:治疗后比治疗前提高分以上有效:治疗后比治疗前提高分以上稳定:治疗后比治疗前提高不足分或没有变化无效:治疗后比治疗前下降。.体重变化:除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。好转:体重增加>Kg并维持周以上。稳定:体重增加或减少≤Kg。恶化:体重减少>Kg。.客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准:()目标病灶的评价CR完全缓解:所有目标病灶消失至少维持周。PR部分缓解:基线病灶最大径之和至少减少至少维持周。PD病变进展:基线病灶最大径之和至少增加或出现新病灶。SD病变稳定(stabledisease):基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。()非目标病灶的评价:CR完全缓解:所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IRSD未完全缓解(incompleteresponse)病变稳定:一个或多个非目标病灶持续存在和或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展:出现新病灶和或非目标病灶明确进展。(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况采用以下方法进行评价:.综合疗效评定指标:()中医证候主要采用疾病相关主症评分变化评价。选择~项主要症状或体征变化要求与肿瘤相关并能反映患者的主要痛苦如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。()生存质量治疗前后症评分情况比较主要采用KPS评分评价体重变化、ECOG评分等作为参考。()客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。()化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。.近期综合疗效评定:有效:瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化上述项在稳定的基础上≥项好转。稳定:瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化上述项全部稳定。恶化:瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化上述项≥项恶化。.远期疗效评定:以中位生存期为评定指标。肝癌中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.诊断:参考《年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准》。()病理诊断:肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。()临床诊断:①AFP≥μgL能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<μgL能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变或有两种肝癌标志物(AFP异质体、异常凝血酶原、gT同工酶Ⅱ、αL岩藻糖苷酶及CA-等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外远处转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。ChildPugh肝功能改良分级法临床与生化检测指标异常程度计分肝性脑病(分级)无~~腹水无轻中度以上胆红素(μmolL)<~>白蛋白(gL)≥~<凝血酶原时间延长(PT)(秒)~~>特殊:针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素)<~>A级为~分B级为~分C级为~分。Child分级出处:ChildCg(),TheLiverandPortalHypertention,pPhiladephia:SaundersChildPugh分级出处:BritJSurg():~ChildPugh分级是在Child分级上改进区别在于:增加了PT,忽略了身体营养的评估。肝性脑病分期(可参考教科书):TreyC,etalNewEnglandJMedicine():.临床分期:参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准。原发性肝癌的临床分期分期肿瘤癌栓淋巴结肿大远处转移肝功能分级对应分期(肝门、腹腔)ChildPugh年TNMIa单个最大直径≤cm无无无AIIⅡIb单个或两个最大直径之和≤cm在半肝无无无AIⅡⅡⅡa单个或两个最大直径之和≤cm在半肝或≤cm在左右两半肝无无无AIⅡⅡⅢAⅡb单个或两个最大直径之和>cm在半肝或>cm在左右两半肝或多个无无无AIⅡⅡⅢAⅢBⅣA任何门脉分支、肝静脉或胆管无无A或BⅡⅢa任何门脉主干、下腔静脉或有或有A或BⅡⅢⅢBⅣAⅣBⅢb任何任何任何任何CⅢIAⅣB注:三种分期方法并非能完全对应(二)证候诊断.肝郁脾虚证:上腹肿块胀闷不适消瘦乏力倦怠短气腹胀纳少进食后胀甚口干不喜饮大便溏数小便黄短甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿舌质胖、舌苔白脉弦细。.肝胆湿热证:头重身困身目黄染心烦易怒发热口渴口干而苦胸脘痞闷胁肋胀痛灼热腹部胀满胁下痞块纳呆呕恶小便短少黄赤大便秘结或不爽舌质红、舌苔黄腻脉弦数或弦滑。.肝热血瘀证:上腹肿块石硬胀顶疼痛拒按或胸胁疼痛拒按或胸胁炽痛不适烦热口干唇燥大便干结小便黄或短赤甚则肌肤甲错舌质红或暗红舌苔白厚脉弦数或弦滑有力。.脾虚湿困证:腹大胀满神疲乏力身重纳呆肢重足肿尿少。口粘不欲饮时觉恶心大便溏烂舌淡舌边有齿痕苔厚腻脉细弦或滑或濡。.肝肾阴虚证:臌胀肢肿蛙腹青筋四肢柴瘦短气喘促唇红口干纳呆畏食烦躁不眠溺短便数甚或循衣摸床上下血溢舌质红绛、舌光无苔脉细数无力或脉如雀啄。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂.肝郁脾虚证治法:健脾益气疏肝软坚。推荐方药:逍遥散合四君子汤加减。党参、白术、茯苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、栀子、莪术、生甘草等。.肝胆湿热证治法:清热利湿凉血解毒。推荐方药:茵陈蒿汤加味。绵茵陈、栀子、大黄、金钱草、猪苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳壳、半枝莲、七叶一枝花、车前草、泽泻等。.肝热血瘀证治法:清肝凉血解毒祛瘀。推荐方药:龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。龙胆草、半枝莲、栀子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、桃仁、莪术、大黄、茜根、丹皮、生甘草等。.脾虚湿困证治法:健脾益气利湿解毒。方药:四君子汤合五皮饮加减。黄芪、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、泽泻、薏苡仁、龙葵、桃仁、莪术、半枝莲、甘草等。.肝肾阴虚证治则:清热养阴软坚散结。方药:一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鳖甲(先煎)、女贞子、旱莲草、丹皮等。在辨证论治的基础上可以加用~味具有明确抗癌作用的中草药如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。(二)辨证选择口服中成药根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。(三)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑蝥酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、华蟾素注射液、亚砷酸注射液等。(四)外治法根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。(五)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴疼痛者配外关、足三里、阳陵泉腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。(六)其他疗法根据病情酌情选用中医诊疗设备如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。(七)内科基础治疗主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。(八)护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价(一)评价标准.中医证候观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况如胁痛、腹胀、疲乏无力、纳呆等中医证候。评定指标:中医症状根据临床观察分为级:()无症状、()轻度、()中度、()重度治疗情况根据根据症状出现的情况记录。(详见附件)。评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前疗后)。显效:症状消失或症状积分减少≥有效:症状减轻积分减少≥≤无效:症状无减轻或减轻<。.生存质量观察中医药治疗对患者生活质量的影响治疗前后行生活质量判定。评定指标:卡氏评分。评价方法:治疗前后评分情况比较。显效:治疗后比治疗前提高分以上有效:治疗后比治疗前提高分以上:稳定:治疗后比治疗前提高不足分或没有变化无效:治疗后比治疗前下降。.客观疗效观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准:CR完全缓解:全部病灶消失无新病灶出现肿瘤标志物降至正常并至少维持周。PR部分缓解:肿瘤最长径之和缩小≥以上并至少维持周。PD病变进展:最大径增大≥或出现新病灶。SD病变稳定:肿瘤最长径之和缩小未PR或增大未达PD。(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况采用以下方法进行评价:.中医证候中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肝癌中医证候标准进行评价(详见附件)。.生存质量主要采用KPS评分评价。.客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。.化验指标血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。附件原发性肝癌症状分级量化表症状轻中重胁痛胁肋部不适偶有疼痛生活及睡眠不干扰疼痛明显发作较频不能忍受要求服用止痛药疼痛剧烈难以忍受生活及睡眠受干扰。须服止痛药生活、睡眠严重受干扰胸闷善太息胸闷不适偶有太息胸闷较明显时见太息胸闷明显时时太息痞块肋下未触及痞块但特殊检查见占位性病变肋下触及痞块在cm以内质较硬表面可不平肋下触及痞块在cm以上质坚硬表面可触及结节纳呆饮食无味食欲差无食欲食少食量稍减食量减少食量减少及以上脘闷胃脘不适胃脘闷胀不舒胃脘闷胀明显情绪抑郁情绪低落言语减少忧郁寡言表情淡漠悲观失望沉默不语嗳气偶有嗳气嗳声较轻嗳气较频嗳声较响嗳气频作嗳声响亮恶心呕吐偶有恶心欲呕常有恶心呕吐每日~次恶心不息呕吐频作每日次以上大便溏泄大便稀软不成形日行~次烂便、溏便日行~次或稀便日行~次稀水样便日行次以上神疲乏力精神不振不耐劳力但可坚持日常轻体力活动精神疲乏勉强坚持日常轻体力活动精神极度疲乏四肢无力不能坚持日常活动腹胀腹部轻度胀满食后腹胀半小时缓解腹部胀满食后腹胀明显半小时到小时内缓解腹部明显发胀食后尤甚小时内不能缓解面色晦暗面色萎暗不润泽面色黯黑无光面色黧黑干枯形体消瘦轻度消瘦体重较前下降kg消瘦体重较前下降~kg明显消瘦体重较前下降kg以上大便干结大便干结每日一行大便秘结排便困难每日一行大便秘结排便艰难日及日以上一行口粘不欲饮口淡不爽不思饮。口中发粘唾液偏稠口中粘腻唾液粘稠不思饮饮后无不适不欲饮饮后恶心心烦偶有心烦时有心中懊憹常常心中烦如焚易怒偶有怒气易怒常常发怒黄疸轻微目黄目、身、溲发黄目、身、溲深黄皮肤瘙痒口苦晨起口微苦口中发苦食而无味口中甚苦食不知味口干咽燥口、咽微干饮水可缓解口干少津咽干饮水后能缓解口干、咽燥、欲饮水饮水后也难缓解溲赤小便发黄小便黄而少小便黄赤不利发热午后间断低热(~℃)持续低热发热不退(℃及℃以上)烦渴轻度口渴日饮水量达ml口渴明显日饮水量达ml~ml烦渴频繁饮水日饮水量大于ml五心烦热晚间手足心微热偶有心烦手足心热不欲衣被时有心烦手足心灼热不欲衣被握冷物则舒终日心烦不宁头晕头晕眼花时发时止头晕如坐舟车行走不稳眩晕易扑视物旋转站立不稳耳鸣耳鸣轻微间歇发作或仅在安静环境中出现耳鸣较重时时显现在嘈杂环境中仍有耳鸣或伴轻度听力障碍耳鸣严重昼夜不停影响工作和睡眠或伴有中度以上听力障碍腰酸晨起腰酸捶打可止持续腰酸劳则加重腰酸如折休息不止膝软轻微膝软无力膝软不任重物膝软无力不欲行走失眠睡而不稳晨醒过早每日睡眠不足小时彻夜难眠盗汗寐则汗微出寐则汗出但不湿衣寐则汗出如水湿衣出血偶有牙宣、鼻衄、肌衄或便血反复牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血量不多牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血量多难止鼓胀腹大胀满腹部胀大按之如水囊青筋可见腹大如鼓脐心突起青筋暴露青筋暴露腹壁上青筋隐约可见腹壁上青筋显露青筋显露并有迂曲乳腺癌中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.诊断:参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》病理学诊断为必须条件。.病期诊断:根据临床检查及手术病理结果参照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版癌症分期标准作出分期诊断。(二)证候诊断()气滞痰凝证:乳房肿块胀痛两胁作胀心烦易怒。或口苦咽干头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。脉弦滑。()冲任失调证:乳房肿块胀痛两胁作胀头晕目眩。或月经失调腰膝酸软五心烦热目涩口干。舌质红苔少有龟裂。脉细数无力。()毒热蕴结证:乳房肿块迅速增大疼痛或红肿甚至溃烂翻花分泌物臭秽或伴有倦怠乏力食少纳差等。或发热心烦口干便秘。舌质暗红舌苔黄白或黄厚腻。脉弦数或滑数。()气血两虚证:疲倦乏力精神不振恶心食欲不振失眠多梦口干少津二便失调白细胞下降等。舌淡苔薄白。脉沉细弱。()气阴两虚证:乏力、口干苦、喜饮纳差乏力腰膝酸软五心烦热。舌质干红少苔或薄苔。脉细数或弦细。()瘀毒互结证:肿瘤增长迅速神疲乏力纳差消瘦面色晦暗。或伴有疼痛多为刺痛或胀痛痛有定处或伴有乳房肿物坚韧若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗苔白。脉细数或弦细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂.气滞痰凝证治法:舒肝理气化痰散结。推荐方药:海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、连翘、白芍、云苓、半夏、浙贝、草河车、山慈菇、白芷等。.冲任失调证治法:调理冲任滋补肝肾。推荐方药:逍遥散合左归饮加减。郁金柴胡当归生地白芍牛膝桔叶菟丝子枸杞子生山药茯苓夏枯草等。.毒热蕴结证治法:清热解毒、消肿溃坚。推荐方药:仙方活命饮加减。金银花、地丁、皂角刺、乳香、没药、浙贝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄参、夏枯草、龙葵、当归等。.气血两虚证治法:益气养血健脾补肾。推荐方药:八珍汤加减。生黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、鸡内金、焦三仙、鸡血藤、阿胶等。.气阴两虚证治法:益气养阴兼以解毒。推荐方药:沙参麦冬汤加减。北沙参、麦冬、玉竹、生黄芪、白术、花粉、女贞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙贝母、猫爪草等。.瘀毒互结证治法:益气化瘀解毒。推荐方药:桃红四五汤加减。桃仁、红花、生黄芪、党参、鹿角霜、熟地、川芎、龙葵、半枝莲、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。自汗明显者加浮小麦患侧上臂肿胀加络石藤、桑枝、路路通便秘者加制大黄火麻仁眠差者加夜交藤、炒枣仁呕吐加砂仁、半夏白细胞减少及贫血加阿胶、紫河车血小板减少加茜草、大枣鹿角胶免疫功能低下加仙灵脾解毒抗癌加半枝莲、浙贝母、蜂房、山慈菇、木鳖子、夏枯草、龙葵等(根据病情可选择数味药物)。(二)辨证选择口服中成药根据病情选择应用益气养血、健脾补肾类中成药如贞芪扶正胶囊(颗粒)、健脾益肾颗粒、参芪十一味颗粒、生血丸、生血宝颗粒等。或化瘀散结、解毒消肿类中成药如西黄丸(胶囊)、小金丸(胶囊)等。(三)辨证选择静脉滴注中药注射液根据患者病情中医辨证结合辨病选用参芪扶正注射液、生脉注射液、参附注射液、康艾注射液、榄香烯注射液、艾迪注射液、鸦胆子注射液、华蟾素注射液、复方苦参注射液等。(四)外治法根据病情选择穴位贴敷疗法、中药泡洗、中药封包治疗、热奄包治疗等外治法。用于乳腺癌上肢淋巴水肿手足综合症末梢神经病变、恶性胸腔积液等。.中药联合理疗治疗患侧上肢淋巴水肿①中药:推荐方药:柴胡、郁金、路路通、当归、鸡血藤、络石藤、海风藤、车前子、水蛭、桂枝。水煎内服兼外洗每日一剂。②理疗:中医按摩治疗:首先按摩淋巴水肿肢体附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流然后反复按摩水肿肢体从远心端到近心端方向进行向心性按摩。压力泵治疗:使用气压式血液循环驱动治疗仪将可充气的袖套置于水肿肢体间断地充气使水肿液向心流动每次治疗分钟每日一次。.中药泡洗治疗末梢神经病变治疗方法:生黄芪、当归、红花、黑附片、川乌、鸡血藤、络石藤、海风藤、路路通等装入布袋中加水ml煎煮分钟晾至适宜温度(水温约℃~℃)泡洗双手、双足每次分钟每日早、晚各次。.中药外敷治疗恶性胸腔积液治疗方法:生黄芪g牵牛子g桂枝g猪苓g莪术g桃仁g薏苡仁g等。水煮次浓缩后酌加冰片少许及赋型剂。外涂患侧胸壁外覆保鲜膜保持湿润每小时换药一次两次之间间隔~小时。(五)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。用于化疗所致免疫功能低下、恶心呕吐、便秘等消化道反应、手足麻木等神经毒性、失眠焦虑抑郁状态等。.针灸治疗肿瘤合并焦虑抑郁状态适应证:适用于确诊为焦虑抑郁状态的肿瘤患者。取穴:肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。针具:华佗牌针灸针规格为mm、¢mm。手法:将针向脊柱方向斜刺寸。捻转至患者产生酸麻胀感为度。留针三十分钟。疗程:每周次共观察六周。根据辨证论治可随证加减适当穴位。.针刺治疗恶心呕吐适应证:适用于恶心呕吐患者取穴:双侧内关、足三里、太冲及中脘呕吐特别严重者加经外奇穴“止吐穴”(掌面腕横纹正中下寸)。手法:患者取仰卧位穴位常规消毒后用~mm毫针快速刺入皮下足三里针刺~cm内关穴针刺cm中脘穴针刺cm太冲穴平刺cm至“得气”后双侧内关穴同时施快速轻提轻插手法~次在反复提插过程中嘱患者深呼吸~次足三里、中脘、太冲穴施以平补平泻手法止吐穴针尖刺向中指端(针体呈~度角)大幅度捻转强刺激。留针~分钟每隔分钟行针次。疗程:每日治疗~次。天为疗程。.隔姜灸治疗白细胞减少症适应症:白细胞减少症取穴:大椎、脾俞、隔俞、胃俞、肾俞。操作方法:施灸腧穴部位涂少量凡士林取鲜姜一片(当中刺数孔)置于应灸腧穴部位其上置艾柱点燃施灸~壮。观察局部皮肤红晕而不起疱为度防止艾灰脱落烫伤患者。灸毕:用镊子取出艾柱姜片放于弯盘中清洁局部皮肤。(六)其他疗法可根据病情选择如足浴法治疗肢体麻木耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等也可根据病情酌情选用中医诊疗设备如气压式血液循环驱动仪等。(七)内科基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著人民卫生出版社年月出版)。(八)护理包括饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价(一)评价标准.中医症状观察中医药治疗对患者临床症状如疲乏无力、食欲不振、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疼痛、大小便等中医证候的改善情况。评定指标:中医症状根据临床观察分为级:()无症状、()轻度、()中度、()重度治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件。评价方法:治疗前后症状总积分情况比较(疗前疗后)。显效:症状消失或症状积分减少≥有效:症状减轻积分减少≥≤无效:症状无减轻或减轻<。.生存质量观察中医药对患者生活质量的影响治疗前后进行生活质量判定。评定指标:卡氏评分(KPS)。评价方法:治疗前后症评分情况比较。显效:治疗后比治疗前提高分以上有效:治疗后比治疗前提高分以上稳定:治疗后比治疗前提高不足分或没有变化无效:治疗后比治疗前下降。.客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准:()目标病灶的评价完全缓解(CR):所有目标病灶消失至少维持周。部分缓解(PR):基线病灶最大径之和至少减少至少维持周。病变进展(PD):基线病灶最大径之和至少增加或出现新病灶。病变稳定(SD):基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。()非目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解病变稳定(IRSD):一个或多个非目标病灶持续存在和或肿瘤标志物高于正常。病变进展(PD):出现新病灶和或非目标病灶明确进展。(二)评价方法对照患者入院前后的病情变化情况采用以下方法进行评价:.中医症状中医症状评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》相关病种或证候经专家讨论后制定详见附件。.生存质量主要采用KPS评分评价。.客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。.化验指标血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。附件乳腺癌中医症状分级量化评价表症状轻(分)中(分)重(分)发热~℃~℃℃以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力四肢乏力四肢乏力瞌睡懒言食欲不振食量不减但觉乏味食量减少食量减少口干咽燥稍觉口干少饮水口干较明显饮水量较平常增加至倍口干明显饮水量较平常增加倍以上心悸偶感心悸常有心悸日次以上严重心悸需药物治疗自汗盗汗偶有自汗盗汗动则出汗有盗汗不活动亦自汗盗汗量较多心烦失眠偶有情绪不宁及失眠有时情绪不稳定易烦躁发愁夜眠易醒易烦躁发怒易失眠疼痛偶有发作隐隐作痛不影响正常工作发作频繁疼痛重影响工作反复发作疼痛剧烈难以忍受胸闷轻微胸憋胸闷明显时见太息胸闷如窒恶心呕吐偶有恶心、呕吐常有恶心每天呕吐~次每天呕吐次以上腹泻便软或稍烂成堆不成形~次日烂便便溏~次日或稀便~次日稀便次日以上便秘大便干结每日一行大便秘结两日一行大便艰难数日一行舌质苔偏红、偏淡苔薄黄红、体胖边有齿印苔腻红绛、舌边有齿印苔黄少津脉象弦细、濡弦细数、濡滑细弱、濡细、细数胰腺癌中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.诊断:参照NCCN胰腺癌诊断标准。所有病例推荐细胞学病理学诊断作为金标准。胰腺手术标本经病理、组织学证实者。剖腹探查、腹腔镜探查、胰腺穿刺采得胰腺活检组织标本大网膜、肝等部位转移灶活检组织标本经组织学诊断为胰腺癌者。淋巴结、腹壁或皮下结节等转移灶活检组织学表现符合胰腺癌并且胰腺疑有胰腺癌存在临床上又能排除其它器官原发癌者。胰腺原发灶细针穿刺、转移灶细针穿刺等细胞学标本、胰液及十二指肠引流液、腹腔冲洗液及腹水镜下所见符合胰腺癌细胞学标准者诊断可确立。胰腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断其中病理学、细胞学检查结果是诊断胰腺癌的金标准。(二)证候诊断.湿热蕴结证:上腹部胀满不适或胀痛纳差同时可有发热口苦口干大便干燥或闭结或黄疸小便短赤舌质红或淡苔黄腻脉细弦。.热毒壅盛证:右胁疼痛恶心纳差口苦口干大便干燥或闭结小便短赤舌质红或红绛苔黄或腻脉弦或弦滑数。.湿阻中焦证:恶心纳差口淡乏味大便溏薄舌质淡苔白腻脉濡或细。.阴虚内热证:烦热口干低热盗汗形体消瘦或鼻衄齿衄舌红少苔或光剥有裂纹脉细弦数或细涩。.气血亏虚证:动则气促纳少腹胀面色萎黄或淡白无华大便溏薄小便清长舌淡苔白脉细弱。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂.湿热蕴结证治法:清热化湿。推荐方药:三仁汤加减。生米仁、淡竹叶、半夏、白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等。.热毒壅盛证治法:清热解毒。推荐方药:①大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣等。②黄连解毒汤加减。黄连、黄芩、黄柏、栀子等。.湿阻中焦证治法:燥湿健脾。推荐方药:①二陈汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草等。②平胃散加减。苍术、厚朴、陈皮等。.阴虚内热证治法:养阴保津。推荐方药:①一贯煎加减。沙参、麦冬、生地、杞子、山药等。②玉女煎加减。生石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝等。.气血两虚证治法:益气补血。推荐方药:①八珍汤加减。党参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、生地黄、牛膝等。②归脾汤加减。党参、生芪、白术、甘草、当归、茯神、白扁豆、酸枣仁、远志、木香等。.对症加减黄疸:加茵陈、青蒿、栀子等。腹痛:加玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子等。痞块:加天龙、干蟾皮、蜂房、山慈菇、浙贝、藤梨根等。出血:加三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等。便秘:加大黄、虎杖、蒲公英等。腹泻:加防风、土茯苓等。厌食:加六粬、山楂、鸡内金、莱菔子等。腹水:加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓等。血瘀:加三七、红藤、虎杖等。.辨病用药在上述辨证论治的基础上可以加用~味具有明确抗肿瘤作用的中草药。(二)辨证选择口服中成药根据病情选择应用:消癌平片、华蟾素片、八宝丹、西黄丸(胶囊)、鸦胆子口服乳液、榄香烯口服乳液、平消胶囊(片)、金龙胶囊、养正消积胶囊、肿节风片、康莱特软胶囊、槐耳颗粒、百令胶囊金水宝胶囊、保和丸等。(三)辨证选择静脉中药注射液根据病情选择应用:消癌平注射液、鸦胆子注射液、榄香烯注射液、肿节风注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、复方苦参注射液等。(四)外治法根据病情选择敷贴疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。(五)针灸治疗根据病情及临床实际应用可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位注射、穴位埋线和拔罐等方法。推荐取穴:主穴:胰腺俞(经外奇穴)、三焦俞(背俞穴)。配穴:足三里(足阳明经下合穴)、阳陵泉(足少阳经下合穴)、阿是穴、尺泽、天枢、内庭、公孙、三阴交、胆俞、胃俞、中脘等。(六)热疗根据病情及临床实际应用可选择高强度聚焦超声(HIFU)、射频消融等治疗。(七)中药介入灌注根据病情及临床实际应用可选择中药介入灌注治疗(选药见静脉中药注射液用药)。(八)其他疗法根据病情需要选择如足三里穴位注射治疗化疗后白细胞减少症涌泉穴电刺激预防治疗化疗引起的恶心呕吐中药腔内灌注治疗恶性胸腹水等。(九)内科基础治疗主要包括疼痛、腹水及肝转移等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南肿瘤分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。(十)护理包括基础护理、中医辨证护理、饮食护理、并发症的护理等。.基础护理。.辨证护理:湿热蕴结证:患者上腹部胀满发热口苦口干大便干燥或闭结注意忌韭菜、羊肉、芒果等热性食蔬。热毒炽盛证:患者多潮热、盗汗、夜寐不安应该注意监测体温保持病区夜间安静。阴虚内热证:适量食用养阴清热的食物如藕汁、莲子、鲜芦根。湿阻中焦证:中药汤剂宜浓煎少量分次热服。气血亏虚证:适量食用补益气血的食物不宜过量运动。.饮食护理:不吃烧焦和烤糊的食品少吃高脂、高油、多盐的食物。在饮食中增加纤维类、胡萝卜素、维生素E和必要的矿物质控制食盐摄入避免暴饮暴食。.并发症护理:针对阻塞性黄疸、腹水、消化道出血进行护理。.健康教育:慎起居生活要有规律调畅情志避免七情过极适当进行体育锻炼劳逸结合。三、疗效评价(一)评价标准疗效评价指标(客观指标):对照患者入院前后的病情变化情况采用以下方法进行评价:中医证候:参考中华人民共和国中医药行业标准版拟胰腺癌中医症状分级量化评估表(见附件)生存质量:主要采用KPS评分标准。客观疗效:瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。化验指标:血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。(二)评价方法.临床证候改善情况(参考胰腺癌中医症状分级量化评估表):治疗后临床证候积分值比治疗前积分值下降≥为显著改善积分值下降≥为部分改善积分值无变化者为无改善。.近期疗效的标准:采用RECIST标准将疗效分为:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)。.肿瘤无进展时间:即治疗后肿瘤的稳定(SD)时间。.行为状况评分标准:以Karnofsky行为状况评分标准为指标在治疗前及每个疗程结束后均进行评分凡在疗程结束后较结束前评分增加≥者为行为状况“提高改善”评分减少≥者为“降低”评分增减在以内者为“稳定”。附件胰腺癌中医症状分级量化评估表症状无(分)轻(分)中(分)重(分)得分上腹部或腰背部疼痛无疼痛不适上腹部不适偶有疼痛生活及睡眠不受干扰上腹或腰背部疼痛明显发作频繁不能忍受需用止痛药疼痛剧烈难以忍受生活及睡眠严重受干扰需用止痛药黄疸无明显肤目黄染巩膜轻度黄染无皮肤黄染肤目均见黄染全身黄染明显皮肤瘙痒大便呈灰白色纳呆食少食欲食量正常饮食无味食量基本正常食欲差食量下降一半左右无食欲食量极少腹泻大便日~次便质正常大便日~次便质偏稀大便~次便质清稀或夹杂不消化饮食每日次以上便质清稀或夹杂不消化饮食呕血便血无偶有隐血~反复出现隐血>可见咖啡样液体或黑便形体消瘦体重无明显下降轻度消瘦体重较前下降kg消瘦体重较前下降~kg明显消瘦体重较前下降kg以上神疲乏力精神振奋精神不振可坚持轻体力活动精神疲乏勉强可坚持日常活动精神极度疲乏四肢无力不能坚持日常活动呃逆呕吐无偶见反复出现需用止吐药呕吐严重食入即吐止吐药不易止住自汗盗汗无偶见动则汗出有盗汗不动亦汗出盗汗量多总分食管癌中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断参照中华人民共和国卫生部医政司《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第一分册·食管癌和贲门癌》()症状吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或明显的吞咽困难等考虑有食管癌的可能应进一步检查。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等应考虑有食管穿孔的可能。临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心骨痛等症状提示有远处转移的可能。()体征①大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。②临床诊断为食管癌的病人近期出现神经系统定位体征肝肿大皮下结节颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。()辅助检查①内镜检查:是食管癌诊断中重要的手段之一对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。②血液生化检查对于食管癌目前无特异性血液生化检查。肿瘤标志物CEA、SCC、CYFRA、CA、CA可能对食管癌、贲门癌的诊断有意义。③影像学检查食管造影检查:是可疑食管癌患者影像学诊断的首选应尽可能采用低张双对比方法。CT检查:胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访增强扫描有利于提高诊断准确率。超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。MRI和PETCT:MRI和PETCT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。()病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查经细胞学或组织病理学检查可诊断为食管癌。①纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。②临床诊断为食管癌食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。③组织学分型鳞状细胞癌:最多约占腺癌:较少见又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌等个亚型其他:未分化癌和癌肉瘤少见但恶性程度高小细胞癌:为肺外最常见的小细胞癌易早期转移治疗后复发率高预后差。食管上、中段绝大多数为鳞癌而下段则多为腺癌。()分期食管癌的临床病理分期对治疗方案的选择及疗效评定有重要意义。食管癌国际TNM分期标准(UICC版)①T分级:Tx原发肿瘤不能确定T无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)Ta肿瘤侵及黏膜固有层Tb肿瘤侵及黏膜下层T肿瘤侵及固有肌层T肿瘤侵及纤维膜Ta肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌Tb肿瘤侵及其他邻近器官。②N分级:Nx区域淋巴结无法确定N无区域淋巴结转移Na~个区域淋巴结转移Nb~个区域淋巴结转移N~个区域淋巴结转移N≥个区域淋巴结转移。备注:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于个并应记录清扫的区域淋巴结总数。③M分级:Mx远处转移无法确定M无远处转移M有远处转移。备注:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而为远处转移④分期标准:期 TisNMⅠ期 TNMⅡ期 TNMⅢ期 TNMTNMTNMTNMⅣ期 T任何NM任何T任何NM诊断。(二)中医证候诊断参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(发布)。.痰气阻隔证:吞咽哽噎胸膈痞满泛吐痰涎病情可随情绪变化而增减。苔薄腻脉弦滑。.瘀血阻隔证:饮食难下食入即吐吐出物如赤豆汁胸膈疼痛肌肤枯燥形体消瘦。尚可见面色暗黑肌肤枯燥形体消瘦大便坚如羊屎或便血。舌质紫暗或舌质红少津脉细涩。.阴虚热结证:食入格拒不下入而复出形体消瘦口干咽燥大便干结五心烦热。舌质干红少津脉细弦数。.气虚阳微证:水饮不下泛吐多量粘液白沫形瘦神衰畏寒肢冷面浮足肿。舌质淡紫苔白滑脉弱。二、治疗方案(一)辨证选择口服汤剂.痰气阻膈证治法:开郁化痰润燥降气。推荐方药:启膈散加减。沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶等。加减:猫爪草、石见穿、预知子、急性子、全瓜蒌、薤白、石菖蒲等。.瘀血阻膈证治法:理气散结、活血化瘀。推荐方药:通幽汤加减。生地黄、熟地黄、甘草、红花、升麻、桃仁、当归、槟榔等。加减:五灵脂、海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子等。.阴虚热结证治法:滋养津掖泻热散结。推荐方药:增液汤合沙参麦冬汤加减。玄参、麦冬、细生地、沙参、玉竹、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆等。.气虚阳微证治法:益气养血、健脾补肾。推荐方药:补气运脾方合右归丸加减。人参、白术、茯苓、当归、黄芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陈皮、威灵仙、白芍、急性子等。.对症治疗()噎:人工牛黄克蜂房克山慈姑克水红花子克共为细末每日服两次每次服克。天为疗程。()吐:代赭石克生半夏克苍术克。水煎服每日服一剂。天为疗程。()痛:五灵脂克没药克 蒲黄炭克沉香克白芷克细辛克当归克川楝子克白芍克元胡克共研极细末每日服三次。每次服~克。天为疗程。()梗:壁虎条天葵子克焙干研末温开水冲服每日两次每次克。天为疗程。(二)辨证选择抗癌中成药.辨证选择口服中成药鸦胆子乳口服液、华蟾素片、消癌平片、安替可胶囊、增生平片(胶囊)等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药。.辨证选择中药静脉注射剂复方苦参注射液、华蟾素注射液等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药注射剂。(三)针灸治疗根据患者出现的疼痛及呕吐等不适症状辨证选用。主穴:天突、截根、双侧咽弓、双侧舌下。配穴:食管上段配璇几、肺腧透心腧食管中段配膻中、脾腧透膈俞食管下段配巨阙、肝俞。(四)中医局部治疗经胃镜发现放射性食管炎或出现溃疡者给予溃疡油治疗(黄芪、当归、紫草、植物油)。(五)对症和营养支持治疗对于只能进食流食的或者应该给予静脉营养以维持基本能量和电解质平衡。三、疗效评价(一)评价标准.中医证候疗效:评价患者症状改善情况。参考《中药新药临床研究指导原则》。临床痊愈:症状消失或基本消失证候积分减少≥。显效:症状明显改善证候积分减少≥但<。有效:症状有好转证候积分减少≥但<。无效:症状无明显好转甚或加重证候积分减少<。.病灶评价标准:参照RECIST标准。总体效评定标准目标病变非目标病变新发病变总疗效CRCR无CRCRIRSD无PRPR非PD无PRSD非PD无SDSD任一类别有或无PD任一类别PD有或无PD任一类别任一类别有PD(二)评价方法.证候疗效标准方法:所有症状分为无、轻、中、重级主症分别记、、、分次症分别记、、、分。主证:进食梗噎、呕吐痰涎兼证:反酸、胸背疼痛、乏力、大便干结。症状轻中重进食梗噎进食有哽噎感但是能进食普食进食哽噎感明显只能进食半流食进食哽噎严重只能进食流食呕吐痰涎偶有呕吐涎沫时吐涎沫但数量不多经常呕吐涎沫质稀量多反酸偶有吐酸饮食不慎即吐酸频频吐酸胸背疼痛NRS:~NRS:~NRS:~大便干结大便偏硬次日大便硬结便难~日次大便硬结伴腹胀难解异常日以上大便次乏力精神不振不喜多言稍倦不耐劳力可坚持轻体力劳动精神疲乏思睡懒于言语多问少答倦怠较甚勉强支持日常活动精神极度疲乏偶尔言语四肢无力不能坚持日常活动.病灶评价方法:对目标病变的评定:根据各目标病变最大直径测量值之和的变化情况将疗效分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(稳定)和PD(进展)类:①CR为目标病变全部消失②PR为目标病变最大直径总和至少减少③SD为病情无明显变化既未达PR给也未达PD④PD为目标病变最大直径总和至少增加。对非目标病变的评定:根据非目标病变、肿瘤标记物的变化情况或有无新发病变将疗效分为CR(完全缓解)、IRSD(不完全缓解稳定)和PD(进展)类:①CR为非目标病变全部消失和肿瘤标记水平恢复正常②IRSD为个或个以上非目标病变无变化和(或)肿瘤标记水平超出正常上限③PD为出现个或个以上新病变和(或)现有非目标病变有明确的发展迹象

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新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

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