现代麻醉学072手术室以外病人麻醉

第72章 手术室以外病人麻醉 为了提高医疗质量，各种诊断和治疗性操作的种类和复杂程度不断增加，特殊的设备常有专门的操作环境，其中有些检查操作有痛苦和危险性，从而要求检测期间严格监护病人和解决各种意外问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。麻醉医师到远离手术室的这些场所进行麻醉的机会日益增加，在这些平时不熟悉的场所，不同的环境中能为麻醉医生提供的后勤支持经常发生变化。而环境所带来的限制、医辅人员缺乏长期合作和经常缺少全套的监护手段和仪器都使麻醉管理工作变得较为困难。无论在手术室内或手术室外，麻醉的基本原则都是一样的，在这种情况下，麻醉的作用仍是确保病人生命安全、舒适、便于进行各种操作。 美国麻醉医生学会有关手术室外麻醉指南推荐的内容包括：（1）供氧源，（2）吸引器，（3）废气排除系统（4）必要的装备、药物和监护仪器，（5）电源接头，（6）照明，（7）空间要求，（8）急救设备，（9）通讯设备及（10）专用安全代码。 第1节 手术室以外病人麻醉的一般问题 一、环境特点 造成手术室外麻醉困难的因素很多，最常见的是 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 时没有考虑到麻醉的需要，空间有限，使麻醉医师难以靠近病人，造成重大的安全隐患。操作间的大小和设计，以及放射源、摄影机、血管造影仪器、C臂透视仪、扫描仪及激光设备均可妨碍麻醉医师接近病人。麻醉期间要尽可能接近病人，常需要麻醉前做好相应的准备。其次是这些场所常远离手术室，与不熟悉麻醉的人员在一起工作，相互配合的机会少，万一发生紧急情况或麻醉仪器故障时不能得到适当的帮助。再者这些检查室常常缺乏中心氧气、笑气、吸引器及废气排放系统。另外，放射学操作时放射线照射增加，若要留在病人身边应穿射线防护衣。血管造影、CT、MRI检查和放疗操作期间，麻醉医师甚至不能与病人同处一室，需要通过观察窗或闭路电视观察病人和麻醉监护设备；在暗室内操作，必须要求有适当的灯光观察病人皮肤颜色、呼吸运动、麻醉机和监护仪、钢瓶内气体等情况。监护仪需评价用电安全和导线隔离情况，注意检查电源输出和接地情况。其他电器设备常常给病人带来更多的风险，而且对监护仪的工作也造成了更多的干扰。由于缺乏独立的电源，需要进行适当的接地处理，要求通过三线电线、三脚电源插头进行接地是基本的要求。 二、造影剂及不良反应 （一）造影剂 血管造影及其他放射学检查常使用造影剂作增强扫描，造影剂是由含碘的阴离子结合各种不同的阳离子而成的盐，造影剂的作用是提高组织的相对密度，碘由于其高密度低毒性，是大多数造影剂的基本成份。99％的碘迅速与组织中的阳离子结合，经肾小球滤过而无重吸收。多数造影剂是高张性的，渗透压超过2000mOsm/L。较新的低渗性非离子造影剂，渗透压600－700 mOsm/L，血管内注射严重并发症发生率约1/10万。 （二）造影剂的不良反应 除造影剂种类外，注射速度、剂量及造影部位等因素均可影响全身反应的发生，冠脉造影和脑血管造影时全身反应的发生率高，病人有特异反应史或对贝类和海产品有变态反应的可能更容易发生造影剂反应。 造影剂反应有轻、中、重度，轻度反应有恶心、呕吐，清醒病人还可以伴有焦虑等，但有超过1/5的轻度反应是危重反应的前驱症状，常见的中、重度反应是低血压、荨麻疹、支气管痉挛，高张性造影剂影响血管内容量和渗透压，引起血流动力学变化，注入高张性造影剂后首先出现一短暂的高血压，伴随着血管内容量、CVP、PA和CO增加，SVR降低，血浆渗透压增加，Hb和Hct降低。在造影检查时常引起渗透性利尿，低血容量和氮质血症的病人应适当补液，肾功能障碍患者应特别注意，留置气囊导尿管并观察1小时以上。注入造影剂后，当造影剂由肾脏排出，渗透压和血管内容量恢复正常，达到血管内和细胞外液体成份平衡，至少需要10分钟。建议在注射造影剂后对病人进行密切观察20分钟。 造影剂通过非增加血容量的机制也影响心血管系统，包括健康病人的心律紊乱和心肌缺血，钙离子水平降低产生负性肌力作用和影响传导功能，原有心脏疾患的病人发生率较高。副作用还包括红细胞的收缩和凝聚、与其他药物竞争蛋白结合位点、干扰补体和凝血系统，透过血脑屏障引起抽搐，引起肺水肿和心跳骤停，作用于下丘脑引起寒颤、发热，以上均为造影剂的毒性反应。 最严重的特异反应包括低血压、心动过速或心律紊乱，可以是急性毒性反应的最早体征，过敏性休克和呼吸道水肿是严重的表现，可以在应用造影剂后即刻发生，也可以在操作完成几小时后出现，迅速发展为气道梗阻和支气管痉挛，影响氧合和通气，也可致死亡。也有报道发生、过成人呼吸窘迫综合症。造影剂反应引起的低血压可使病人意识丧失，有癫痫病史的病人发生惊厥，亦可发生腹泻和其他多种胃肠道反应、。已经确证肾衰是造影剂的一种并发症，尤其是术前患有肾脏疾病的病人或有糖尿病、黄疸、伴有肾脏血流减少的心血管疾病和多发性骨髓瘤的病人，应该避免使用造影剂。服用二甲双胍的病人宜停药48小时后再行造影检查。 （三）不良反应的防治 既往有过敏和心血管疾病病史的病人，对造影剂反应较大，虽然过敏试验和预防性用药可以防止严重的反应，但不能杜绝副作用的发生，因此所有应用造影剂的病人都有潜在的威胁生命的危险。以前对造影剂没有反应，再次应用不能保证一定不发生反应。因此，应有配备良好的急救和复苏设备，在诊治造影剂反应时能便于应用。 使用造影剂的病人大约有5－8％出现全身反应，但全麻中造影剂反应极少报道，轻度反应的有效治疗方法是输液、观察及消除病人疑虑，低血压、支气管痉挛和过敏性休克需要更进一步的监测和治疗，监测血压、脉搏、ECG，开放静脉，供氧，根据病情选用肾上腺素能激动剂、阿托品、氨茶碱、抗组胺药和皮质醇。 有造影剂过敏病史的病人如果使用相同的造影剂，则再次发生严重反应的可能性更高。在手术前夜和术日晨分别应用泼尼松龙50mg，术前即刻静脉注射苯海拉明50mg，发生率和严重程度都可能减少。低渗造影剂适用于血红蛋白病、休克或心衰所致的缺血性心脏病、肺动脉高压或对高渗造影剂过敏的病人。 三、麻醉指征 虽然大多数检查的操作都不痛，但可能相当不舒服，多数成人不用镇静药均可耐受影像检查，而治疗性操作则需要适当的镇静，特别是在操作中需要病人能够被唤醒并对指令有反应的神经学操作，在血管内插入导管时可用短时间的镇静。在幼儿常难以达到有效镇静，且镇静药的作用时间较难预料，副作用发生的机会也相对多一些。全麻不仅可以使病人舒适地耐受操作，而且可以保证足够的检查时间。全麻多用于儿童、成人幽闭恐怖症、智力低下、难以交流和合作的病人；还可用于有不自主运动的病人以防止干扰扫描，或因疼痛不适不能耐受长时间静卧的病人；病情危重或严重损伤难以维持气道通畅的病人操作时需要严密监护；对造影剂有严重过敏反应的病人也需要麻醉医师参与处理。 四、麻醉前准备 麻醉前评估与一般手术病人相同，这些病人的评估和术前准备可与主管医师讨论，以合理安排麻醉前评估、麻醉同意书签字，制订麻醉 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和麻醉后恢复计划。防止不必要的延迟，而影响病人检查的安排。对可能发生的意外要有充分的准备。 麻醉前还必须对相应的检查操作过程和可能出现的问题有清楚的了解，包括：病人体位、是否需用造影剂、麻醉机的位置如何摆放、操作期间麻醉医师可否留在操作间、诊断或治疗仪器对麻醉监护仪的影响等。必须要求有适当的灯光便于观察病人、麻醉机和监护仪，间断开灯是不够的，万一发生气道梗阻、环路脱开、钢瓶内气体用完等情况时常难以及时发现。 监护仪已成为麻醉管理的必要部分，在手术室外的麻醉过程中，经常要把病人和医师分开，监护仪就起到相当重大的作用，当监测的空间受限时，麻醉期间的监护信号的重要性明显增加，麻醉操作前讨论确立一个可行的麻醉监测 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 也很重要。手术室外麻醉的监测项目和麻醉仪器应该与手术室相同。仪器设备有助于提高安全性，需经常维护保养，确保能正常使用；必须有充分的术前或操作前准备，以确保仪器设备功能正常。仪器可以长期放置于这些地方，也可以在需要时再准备，一般根据使用频率安排决定。由于使用频率不高，通常习惯于在这些地方放置老型号的麻醉和监护仪器，所以在麻醉开始前，必须熟悉这些麻醉设备，确认麻醉机工作状态正常，其中吸入氧浓度监测较为重要，因为这些地方通常无中心供氧设施，氧气通常是临时接通的，发生误接或出现故障的机会更多，没有中心供气系统则应有备用氧气钢筒。远离中心手术室，在紧急情况下最能提供有效帮助的可能是仪器设备，所以应常规准备吸引器、简易复苏器、除颤器、急救药品等。操作完毕病人复苏应与在手术室一样密切监护，必要时送PACU，转运前必须确保有充分有效的监护，氧气、能量供应、药物和复苏设备。 五、麻醉处理原则 （一）清醒镇静 在手术室外病人局麻操作时常用镇静和镇痛药，以提高病人的舒适度、缓解焦虑、使检查能在病人不动的状态下完成。镇静可分为清醒镇静和深度镇静，“清醒镇静”是病人轻度的意识抑制，对外界刺激能产生反应，维持气道通畅和保护性反射。“深度镇静”是可控性较深程度的抑制病人的神志，病人可能失去气道保护性反射，有时难以维持气道通畅，另外病人可能难以唤醒，也可能发生呼吸抑制或呼吸停止等生理变化，深度镇静更类似于全麻。一般认为静脉、肌肉或吸入镇静镇痛药引起病人保护性反射消失即为麻醉。专科医师可能在检查操作时给病人应用一定量的镇静药，需注意安全使用镇静药并监测镇静水平，需深度镇静则需麻醉医师完成。手术室内麻醉的基本监测 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 适用于所有在手术室外用麻醉药或镇静药的病人。 麻醉前应了解病史和体格检查，镇静或镇痛方法的选择根据病人需要、医疗条件、特殊操作及医师的经验，没有一种药物或剂量适用于所有病人，单纯镇静可能只适用于一部分病人，而其他的病人则需加用阿片类镇痛药。对成人进行镇静的一线药物是苯二氮卓类药物，或辅以芬太尼。有些药物特别是苯二氮卓类（如咪达唑仑）病人的反应差异极大。异丙酚在镇静治疗中应用，偶尔会发生呼吸道梗阻，导致动脉血氧饱和度下降，熟悉相关操作步骤有助于最佳用药时间和药物的选择。 （二）全麻 常用麻醉性镇痛药、巴比妥类、抗胆碱能药、强安定药和苯二氮卓类等药物联合应用，但也有许多副作用，并产生深度的镇静。Thompson等报道，用肌肉内联合注射阿托品、哌替啶、异丙嗪和司可巴比妥，平均镇静时间53分钟，10％以上的小儿需要辅助镇静药，有12％病人也不能满足扫描需要。Burckart等发现联合应用氯丙嗪、异丙嗪和度冷丁的小儿，扫描时有14％镇静不满意，而这些小儿镇静时间超过7小时。Vaner等报道，肌注甲己炔巴比妥10mg/kg睡眠时间3.3分钟，虽然在50例中有4例需要辅助用药，但没有并发症和严重疼痛，平均86分钟完全清醒。 除肌注或静脉注射、直肠应用镇静药外，可用静脉或吸入麻醉药进行全麻，在保证病人操作期间不动也很有效。静脉给药或吸入麻醉较直肠或肌注容易控制，诱导时间缩短、成功率高、副作用少且恢复迅速，麻醉维持可以用静脉异丙酚或吸入药物，气道管理可选用面罩、喉罩或气管内插管，全麻并发症低于多数镇静方法，对扫描的人为干扰也少。 六、监护仪器与监测项目 手术室外麻醉中和麻醉后的监测项目应以能保证病人安全为标准，一般应满足以下条件：（1）在麻醉的全过程中，始终有一位合格的麻醉医生在场；（2）在所有形式的麻醉过程中，对病人的氧合、通气、循环进行持续的监测和评估。无论全麻和镇静，是否用镇痛药，监测应与手术室相同。 麻醉仪器应与手术室一样方便使用。在某些情况下，如MRI和体外照射放疗期间一些基本的监测可能不能应用，但应努力保证病人在操作期间能得到适当的监护，包括对氧供、呼吸、循环的监测。病人氧合情况的监测需要适当的照明和接近病人，便于根据病人皮肤颜色进行判断，暗室对识别紫绀有困难；通气是否适当可以根据胸廓运动、观察储气囊及听呼吸音进行判断；气管内插管控制呼吸时应确认导管的位置，呼吸环路内应连接压力、流量等报警装置。 连续心电监护和SpO2监测，每隔5分钟测血压、心率，全麻时应连续监测ETCO2，必要时行直接动脉压监测。CT和MRI操作室为了保护其设备而室内温度通常较低，病人会提前出现体温改变，小儿和危重病人应监测体温。 外照射放疗期间，所有工作人员都要离开放疗室，应该通过玻璃窗或闭路电视在放疗室外连续观察病人和监测仪，也可以用麦克风或电子听诊器监测镇静或麻醉病人的呼吸音。 七、麻醉后恢复与转运 麻醉或镇静后病人的管理与其他手术病人一样，病人应在麻醉后恢复室（PACU）复苏，不能在走廊进行简单地观察。转送时病人的情况必须是稳定的。有时使病人在转送时处于镇静或麻醉状态更加合适，然后让这些病人在PACU或其他恢复室内恢复。距离PACU路程较长，转运中应有适当的连续监护，推床等应配备监测仪、供氧设备、气道管理、静脉输液、复苏药物和设备。麻醉后甚至镇静后常见低氧血症，而且难以识别，无论成人或小儿运转中及术后吸氧是必要的。相对健康病人的监测用无创血压、ECG和SpO2，对危重病人则应有连续动脉压监测，ECG监护可发现心率变化和心律失常，但缺血和ST-T改变难以发现。在手术后将病人转送到麻醉后恢复室的过程中，应该继续进行与麻醉或用药有关的适当的监测。出PACU的标准与一般手术相同。 第2节 放射学检查的麻醉 放射学诊断性操作有时需要麻醉，如血管造影术、MRI、CT；放射治疗性操作需要麻醉的机会更多，如动－静脉畸形或动脉瘤的栓塞造影、血管分流、放射线外部照射及术中放疗。 一、血管造影与心导管检查 一般血管造影无需进行麻醉，介入放射操作为解除病人不适，可选用镇静或全麻，由于病人禁食和造影剂的渗透性利尿作用，麻醉中根据病人情况，充分补充液体，必要时留置导尿；使病人体位舒适，头部适当休息位可以减少病人移动，膝关节下垫一薄枕使膝稍屈有助于肌肉放松并能缓解病人背部不适。上肢垫好放于身体的侧面或搁手架上，监测仪和输液管道延长离开病人数米，可减少麻醉医师的受照射量并便于影像仪移动，静脉输液应选用粗的留置针。吸氧可用鼻导管或面罩，另一侧鼻导管可接ETCO2监测。 （一）脑血管造影术 脑血管造影是注射造影剂到颈内动脉以观察脑部解剖异常情况，动脉置管注射造影剂后，当造影剂通过血管网时可获得系列图象，脑血管病、肿瘤、动－静脉畸形、伴或不伴蛛网膜下腔出血的动脉瘤等是脑血管造影的指征，也用于颈动脉粥样硬化病人，判断颅内颅外动脉情况。脑血管造影的病人可有癫痫病史，造影过程中须注意防止癫痫大发作。既往有脑血管病、中风、糖尿病、一过性缺血发作（TIA）脑血管造影并发症的危险性增加。 脑血管造影术的麻醉注意事项包括： 1. 脑血管造影注射造影剂期间要麻醉医师离开造影室不能接近病人，因此全麻下脑血管造影病人需要气管内插管或喉罩，喉罩一般不用于需正压过度通气降低ICP的病人。 2. 麻醉选择应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动－静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时颅内压和血压影响较小的方法，血压升高可增加颅内出血的危险，气管插管时也应避免血压升高。 3. 气管插管机械通气能提供可靠的气道管理并可以控制PaCO2。许多颅内病变的病人脑血管造影可使颅内压升高，过度通气能使脑血管收缩，帮助降低脑血流和颅内压，在没有颅内压升高的病人，过度通气和脑血管收缩可减慢造影剂通过脑的时间，增加脑血管内造影剂的浓度，使异常血管显示更加清晰。Dallas和Moxon报道，当PaCO2维持于30－35mmHg时能获取高质量的图象，PaCO2<20mmHg可致严重血管收缩和脑缺血，应予避免。由此可见脑血管造影期间CO2监测很重要。 4. 吸入全麻可引起脑血管扩张，可增加脑血流和ICP，而复合应用N2O、麻醉性镇痛药、肌松药和过度通气的方法优于单纯吸入麻醉，异丙酚由于其引起脑血流、脑代谢率和颅内压显著降低，也常被用于脑血管造影的麻醉，但异丙酚诱导后的血流动力学变化能降低脑灌注压。 5. 与脑血管造影相关的循环改变较常见，一项研究发现22％的脑血管造影病人可发生心动过速或心动过缓，颅内出血能引起ECG显著改变，包括T波倒置、T波宽大出现U波，同时伴心动过缓，注射造影剂能引起与低渗有关的循环改变，大的脑动静脉畸形的婴儿常伴有心衰或缺血性心肌损害，耐受造影剂所致的循环改变能力差，所以部分病人除标准监测外还需要连续动脉压监测。 6. 脑血管造影后的神经并发症时有发生，可暂时存在或永久存在。神经并发症常见于老年病人和有中风、脑缺血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人，操作时间长、造影剂用量大及应用较粗的动脉内导管也增加神经并发症，麻醉药物的选择应注意用短效药，便于术后病人很快唤醒，能迅速进行神经学检查。其他并发症还有粥样斑块脱落栓塞、出血、血栓形成或穿刺部位血肿等，总发生率约8－14％。 （二）血管栓塞治疗 血管栓塞治疗是注入异物到血管内，刺激血管内血栓形成，常用的栓塞物有聚合塑料、硬化剂等，如N－青丙烯酸盐或酒精。术中除基本监测外，还需密切观察其他血管床的血流情况。血管栓塞造影适用于无法夹闭的颅内动脉瘤，动脉瘤蛛网膜下腔出血后继发脑血管痉挛，对急性中风进行超选择性栓塞治疗，中枢神经系统肿瘤的手术前减少血供。成功的动脉栓塞可能比开颅安全，出血少，麻醉管理与标准栓塞操作相同，麻醉方法的选择依据临床指征，由于栓塞可能疼痛，需用麻醉或镇痛剂，密切监测下使用清醒镇静方法有助于在颅内血管栓塞期间及时发现和避免神经系统并发症。 血管栓塞麻醉： 1. 进行脑动脉瘤介入消融手术一般不需要术中唤醒进行神经功能的评估，麻醉方法同神经外科手术进行全麻。 2. 在动静脉畸形、动静脉瘘、血管瘤的栓堵治疗时经常需要在手术中进行神经功能评估，拟行术中清醒神经功能评估时，术前应对病人进行有目的的训练，并确保病人能在长时间内保持平卧。为了减少病人的焦虑、疼痛和不适感，需要进行镇静。有时为了进行及时的神经功能评估，还要对镇静药进行拮抗，如氟马泽尼拮抗咪达唑仑或用钠络酮拮抗芬太尼等。 3. 小儿和不能耐受镇静的成年病人需要进行全身麻醉，术中可以通过脑电图、诱发电位、经颅超声多普勒监测或脑血流监测对神经功能进行监测。 4. 一般采用常规监测，需要监测直接动脉压时，可将换能器连接动脉置入导管的侧孔，二氧化碳采样管连接于鼻氧管可监测呼吸频率。在动脉穿刺一侧的足趾放置脉搏氧饱和度监测探头可以早期预示远端血栓形成。 5. 由于栓塞操作过程中要不断造影观察栓塞结果，故造影剂用量大，应适当补液、留置导尿管。 6. 镇静病人常见恶心呕吐，可用胃复安、雷尼替丁、氟哌啶或枢复宁，异丙酚可能有止吐作用，可用于操作期间镇静。 7. 为了防止栓塞的并发症，给与肝素60U/kg，然后每半小时检查ACT，追加肝素使ACT保持在基础值的2- 2.5倍。 8. 有时在注射组织胶之前需要进行控制性降压以减少动静脉畸形病变的血供，便于栓塞物在局部血管存留，防止畸形远端形成栓塞。用艾司洛尔，必要时合用拉贝洛尔。在颈动脉球囊堵塞前应确定脑血管的储备。 9. 当病人发生血管堵塞导致脑缺血时，需要进行控制性升压，通过侧枝血管短时间内增加缺血区的血供，去氧肾上腺素1μg/kg静脉注射，然后持续静脉滴注可以使平均动脉压比基础值升高30%-40%。治疗时应监测心电图，及时发现心肌缺血的征象。如果是出血，即刻使用鱼精蛋白拮抗肝素和进行控制性降压；血管的破裂和穿孔有时可以通过球囊、螺圈或组织胶来进行介入治疗。 介入神经放射学本身会导致明显的并发症。并发症一旦发生，发展就很迅速。要防止发生永久性的脑损害，需要在术前进行充分的准备，偶尔需要紧急进行脑外科手术。 （三）心导管检查与治疗 经动脉或静脉放置导管到心脏或大血管可以检查心脏的解剖、心室的功能、瓣膜和肺血管的解剖，检查心室内的压力和血管的结构，注射造影剂还可以观察很多结构。右心导管检查主要用于诊断先天性心脏病，左心导管检查主要用于诊断后天性心脏病和大血管病变，多需要同时进行造影术。此外，在不同部位取血样分析氧饱和度可以判断分流的位置。尽管心脏超声检查可以了解很多情况，但对于诊断复杂的心脏解剖异常，心导管检查仍然是“金标准”。由于在检查中要进行多种测量和反复抽取血样，又不可能在同一时间内完成，为了保证对血流动力学和分流计算的准确性，在检查的过程中必须保持呼吸和心血管状态的相对稳定，动脉血氧分压和二氧化碳分压必须保持正常，所以要保持麻醉平稳和方法一致，使心脏科医师无需考虑不同麻醉方法对诊断数据的影响。这种一致性的要求使麻醉的处理较为困难。心导管造影检查、血管成型术、动脉粥样硬化斑切除、瓣膜成型术及危重病人多需要全身麻醉。 1. 小儿心导管检查 为了保证诊断的准确性，必须维持呼吸循环在相对稳定的状态。氧饱和度不低于基础值，即可用空气行控制呼吸。避免氧分压过高引起动脉痉挛，必要时可用前列腺素E1预防。儿童能够耐受创伤性操作时的镇静深度常发生呼吸抑制，控制呼吸可以避免PaCO2升高，减少了对诊断准确性的影响。控制呼吸本身对心导管检查诊断的准确性无影响，分钟通气量和呼吸频率可以根据动脉血气分析结果设定，然后根据ETCO2进行调节。 术中镇痛、镇静或全麻的深浅必须恰当，既要预防心动过速、高血压和心功能改变，又要避免分流增大、高碳酸血症和低碳酸血症。过度心肌抑制、前后负荷改变、液体平衡或过度刺激均可致分流增大影响诊断的准确性。氯胺酮会增加全身氧耗，但不会影响诊断的准确性，婴儿较常使用。 除常规监测外，还应进行血气分析，监测代谢性酸中毒情况，对病情严重的患儿，即使是轻度的代谢性酸中毒也要进行处理，可能还需要使用正性肌力药物。 小儿尤其在全身麻醉时常见低体温，操作间内需要加温，吸入的气体也应加温湿化，可使用保温毯或加温装置，监测直肠温度。新生儿可能会发生低钙血症和低血糖。 小儿对失血的耐受性低于成人，应严密监测血细胞压积，对贫血进行适当的治疗。严重紫绀的病人红细胞增多，应充分补充液体，以减少造影剂造成血液高渗和微栓塞发生。 2. 成人的心导管检查 成人心导管检查经常同时进行冠状动脉造影。右心导管经过静脉系统到达右心和肺循环；冠状动脉造影要经过动脉系统到达冠状动脉时也到达了左心即体循环。检查通常在局麻下进行，但适当镇静和镇痛对病人有益，为此常用药物有芬太尼和米达唑仑，有时加用异丙酚。 心导管检查中可以给氧，但检查肺循环血流动力学时，必须保持血气在正常范围。 由于导管要放置到心腔内，在检查中经常发生室性或室上性心律失常，要监护并及时处理心肌缺血和心律失常。一般心律失常持续时间短无血流动力学显著改变，而心肌缺血或应用造影剂后可能继发室性心律失常或室颤。 需备用去颤器和复苏药物、供氧、硝酸甘油、血管加压药和变力药。 3. 心导管检查的常见并发症 心导管检查的并发症包括心律失常、血管穿刺部位出血、导管造成心腔或大血管穿孔、血管断裂或血肿形成以及栓塞。 心律失常是最常见的并发症，常与导管尖端的位置有关，撤回导管心律失常即可消失。偶尔需要静脉用药或电复律终止心律失常。也可见到II到III度房室传导阻滞，窦性心动过缓需用阿托品治疗，严重的心动过缓影响血流动力学者需安装临时起搏器。 心包填塞有特征性的血流动力学改变，透视下纵隔增宽、心脏运动减弱，心脏超声检查可以确诊，而且能指导心包穿刺。心包穿刺引流导管对心脏的机械刺激会引发室上性或室性心律失常，危重病人难以耐受，部分病人需要紧急进行外科手术。 4. 冠状动脉造影术 注射造影剂使冠状动脉在放射条件下显影从而确定冠状动脉解剖关系和通畅程度，判断是否存在冠状动脉狭窄以及狭窄的位置，是否存在冠状动脉痉挛。术中可经静脉给予心血管药物和镇静镇痛药物，穿刺前局部阻滞可减少病人痛苦。鼻导管供氧，发生心肌缺血时，舌下含服或静脉给予硝酸甘油。进行标准监护，换能器可以直接接到动脉导管监测直接动脉压，严密观察病人，及时发现心绞痛或心衰。 5. 血管冠状动脉介入手术 冠状动脉狭窄定位后，可使用不同方法直接改善冠状动脉的血供。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）时，使用头部带有球囊的导管穿过冠状动脉的狭窄处，然后用球囊使狭窄部位扩张，冠状动脉开放。在球囊扩张时会发生短暂的冠状动脉阻塞，需要严密监测病人的血流动力学状态。这种短暂的心肌缺血限制了PTCA操作中治疗冠状动脉狭窄数目，一般一次只能治疗一到二支冠状动脉病变。还可以通过冠状动脉导管对粥样斑块进行切削或者使用激光切除粥样斑块。 室性心律失常可发生于缺血期或冠脉扩张后再灌注期间，室性早搏和阵发性室性心动过速影响血流动力学，应首选利多卡因，更严重的心律失常要在全麻下行心脏电复律；冠状动脉破裂可导致心包内出血和心包填塞，心包填塞需紧急行心包穿刺或手术止血。 冠状动脉闭塞是罕见的PTCA并发症，是由于冠状动脉撕裂、动脉内栓塞或内皮功能障碍引起冠状动脉痉挛所致，经冠状动脉注射硝酸甘油200μg后常可减轻冠状动脉痉挛；多次操作后可能造成冠状动脉血栓形成，可预先使用肝素防止血栓形成，一旦血栓形成，在冠状动脉内注射溶栓药尿激酶可使血栓溶解，但溶栓治疗后可导致出血。 急诊手术病人可能有心绞痛和心律失常，需正性肌力药和气管内插管，主动脉内球囊反搏对病人有利，硝酸甘油增加冠状动脉侧枝的血流和减少前负荷，导管若能通过狭窄部分，就可能在该部位放置灌注导管，使部分血流通过病变部位，在外科手术重建血供之前限制缺血区域的范围。 PTCA和冠状动脉粥样斑块切除术的早期效果是非常好。但扩张后冠状动脉的再狭窄率高达30%-40%，部分原因是冠状动脉内皮功能紊乱。现在用冠脉内支架保持血管通畅越来越多，在PTCA或冠状动脉粥样斑块切除时将支架放在狭窄部位，术后保留体内。麻醉的处理与PTCA时相同。 心肌梗塞的病人溶栓治疗有效，也可在PTCA或放置支架后恢复心肌的血供。而治疗必须在心肌梗塞后的6-12小时内进行，但病人循环很不稳定，有饱胃的可能，焦虑、疼痛或呼吸困难而不能耐受局麻手术者可选用全麻。 对于会导致严重心肌缺血的冠状动脉主干狭窄进行PTCA或支架治疗时，体外循环能保证血流动力学稳定。体外循环是在全麻和肝素化后，经股动脉和股静脉插管进行，监护与一般体外循环时相同，病情允许，要尽早拔除气管导管。麻醉方法的选择要保证血流动力学稳定和早期拔管。 6. 球囊瓣膜成形术 用球囊导管扩张狭窄的心瓣膜或大血管的瓣膜，可用于先天性肺动脉瓣狭窄 、肺动脉狭窄和主动脉缩窄进行扩张，还用来改善三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣和二尖瓣狭窄。常用于外科手术危险性高的病人，球囊扩张时，循环被阻断，会导致严重的低血压，由于病人比较衰弱，球囊放气后不能立即恢复，可能需要使用正性肌力药和抗心律失常药，静脉输液改善前负荷。并发症与心导管检查相同，还可能发生瓣膜功能不全。 在扩张主动脉瓣时，需要两条静脉通路，其他瓣膜手术一条静脉通路即可。如果病人的血流动力学不稳定，球囊需立即放气。 在球囊充气时，可能会导致对迷走神经的刺激，需用阿托品治疗。 7. 心脏电生理检查和异常传导通路导管消融术 心脏电生理检查是将专用的多电极导管放置到心腔内，诊断异常心律的起源、通路等，并确定最合适的治疗方案。通常选用股动脉和股静脉进行血管穿刺放置导管，在颈内静脉放置另一根导管。使用标准的血管内导管，在右室或左室的顶部His束附近进行程序刺激，通过特殊的定时脉冲刺激，诱发心律失常，并使用导管电极和体表电极进行心电监测。再经过准确定位的导管对异位心律起搏点或附属旁路进行消融，也可将植入式除颤仪的电极准确放置到适当的位置。 麻醉中应注意使用抗心律失常药物可能影响对异位心律起搏点以及附属旁路的监测，所以检查前及术中不宜使用抗心律失常药。手术常要使用多种导管，持续时间长，为保证病人舒适，常需用镇静镇痛药。 消融时室上性心动过速若不能通过导管超速抑制终止，则需电复律，可用硫喷妥或异丙酚作短时间的全麻。面罩控制呼吸时，应避免颈内静脉导管滑脱。静脉麻醉和吸入麻醉都可用于电生理检查。 8. 置入起搏器或转复-除颤仪的手术 在心导管检查室内越来越多地置入永久性心脏起搏器或转复-除颤仪。这两种手术都需要通过静脉将电极置入右心房和/或右心室，然后将起搏器埋置在皮下。虽然局麻可以减少放置起搏器的不适，但全身麻醉气管内插管或喉罩控制通气时手术更便利。对永久性转复-除颤仪进行测试时一般须对病人进行全身麻醉，有严重心室功能障碍的病人应该作直接动脉压监测。 二、CT检查 （一）CT检查的原理和要求 CT是应用X线探测发现组织的密度变化而产生图象，放射源和探测器分别安装于基架相对的位置上，病人处于放射源和探测器之间。CT通过对病人的某一解剖结构进行螺旋形的X-线扫描，产生二维的断层图像。CT检查虽然无痛，但每一个断层扫描需要数秒钟，为了取得高质量的图像，在扫描时要求病人保持不动。扫描过程中会产生噪音，也会产生热量，病人有可能会发生幽闭恐惧或被惊吓，儿童和部分成人需要镇静才能耐受检查。 CT最早用于头部扫描，现在已应用于全身，如诊断胸腔和纵隔占位病变。也用于评估腹内病理状况，包括胃肠道肿瘤及胰腺、肝、胆道的影像以及肾脏、腹膜后、脊髓、骨盆骨折和椎间盘突出的诊断，CT扫描还可用于立体定位指导手术，颅内占位常用立体定向进行活检。由于检查部位不同对麻醉要求的差异也非常大。 在CT检查时经常使用造影剂以提高图像质量。如果要将造影剂注入麻醉或是镇静状态病人的胃肠道，通常要插鼻胃管，而气道保护不当，就有可能发生误吸。CT检查时与造影剂有关的不良后果的发生率高，主要由于在CT检查时难以接近病人。 （二）麻醉处理 1. 氯胺酮有大量唾液分泌，并有不可预见的不自主运动，可能会影响扫描质量，依托咪酯也有类似情况，所以一般不单独用于CT检查的麻醉。 2. 脑立体定向时，为减少操作时损伤邻近结构，在头部外周放置透射线的固定架，在插入固定架钢针时，常用局麻加深度镇静或全麻，疑有颅内高压的病人慎用深度镇静，因PaCO2增高可进一步加重颅内高压。一旦固定完毕，病人可以放置在基架上，确保位置精确不动，但基架可使麻醉医师难以接近病人及控制气道，可选用最小的镇静加局麻，病人常能耐受并配合手术。 3. 小儿常需要镇静或全麻。操作期间由于对位和扫描仪机架移动可引起麻醉环路的扭曲或脱开，全麻或镇静时，要注意气道管理和氧合情况，急诊病人口服或鼻胃管用造影剂时要考虑病人饱胃情况的存在。 4. 由于扫描室温度一般低于25(C，小儿全麻时要注意监测体温。 三、MRI检查 （一）原理和临床应用 MRI检查是组织在强大的外部静磁场和动态磁场作用下成像MRI除了可观察静态的组织成像外，还可以检查血流、脑脊液流动、组织的收缩和舒展。MRI检查时采集的射频信号强度极弱，易受到高频漂移、电子辐射（如FM收音机）以及其它电子设备和监护仪器的干扰。 MRI检查颅内、脊柱和软组织优于CT扫描，MRI用于中枢神经系统特别是用于后颅凹肿瘤的诊断，也用于头部损伤、痴呆和颅内感染，并已用于麻醉对脑影响的研究。椎管内MRI优于脊髓造影，可以提供直观无创的影像。MRI利用血液流动产生的特殊信号，用于心脏和大血管的造影而无需使用造影剂。用于胸内、腹内疾患的诊断，由于其软组织分辨力强，可用于软组织损伤特别是肌肉和韧带损伤的诊断。病人几乎不需要特殊准备，MRI本身不产生离子辐射、无创伤，无生物学有害效应。 在MRI检查时对于医生和病人最大的危险是把铁磁性物品吸到MRI机器上，在MRI检查时应注意： 1. 金属物品如剪刀、钢笔、钥匙、铁磁体听诊器、氧气筒等等，可以飞向扫描仪造成病人和工作人员的伤害。 2. 置入体内的含有铁磁性的生物装置或其他物品发生移位和功能异常也有可能，包括弹片、加强气管导管、植入式自动心脏除颤仪以及植入式生物泵，体内安装起搏器、动脉瘤夹闭的金属夹、血管内有金属丝和宫内金属节育环的病人是MRI的绝对禁忌证，妊娠前三个月的妇女应避免。 3. 某些眼部化妆品和纹身会在扫描时造成伪影，有些永久性的眼线会造成眼睛的刺激。 4. 病人有义齿或正牙矫正器可能影响图象质量。 5. 计算器、手表、拷机和带磁条的信用卡均不能接近磁场。 （二）麻醉处理 MRI的麻醉处理的独特问题主要包括三个方面：（1）禁忌铁磁性物品进入检查室；（2）监护仪干扰；（3）病人压抑感和难以接近。 麻醉处理着重注意： 1. 镇静或全麻均可用于MRI，如选用镇静则与CT相同，由于MRI扫描时间较CT长，通常需开放静脉便于间断或持续加用镇静药。 2. 由于病人扫描时几乎处于无法接近的情况下，气道管理较困难，多愿选择全麻气管内插管或放置喉罩，从而减少由于深度镇静气道管理困难所致的气道梗阻和通气量降低。应用喉罩的缺点是在导向活瓣中的一个小金属弹簧会影响图象质量。 3. 无论选择镇静或全麻，最好在MRI室外进行诱导，远离磁场的影响，因大多数麻醉设备带有铁磁性物质，可受磁性的影响。在室内进行喉镜检查时必须使用锂电池和铝垫片。 4. 开放静脉后，病人麻醉诱导平稳、气道通畅，即可转运入扫描室，病人的监护应同一般手术室内监护一样，但许多电子监护仪均受磁场干扰，使用前必须确认监护仪适用于MRI。 在磁场附近没有一个监测仪是可靠的，每一个监测仪在MRI中应用前均应了解其监测能力，在一个扫描室能正常工作的仪器并不代表其在所有的扫描室都能正常工作。在MRI检查时病人监测注意事项包括： （1）ECG由于导联线穿过动态磁场和产生电容耦合电流造成信号失真，因而ECG在MRI扫描时对心肌缺血的诊断没有价值，用射频滤过或遥控也不可能降低干扰。 （2）血压监测可用自动血压计，放置时如能避免磁场干扰则可使用，但管道延长可使读数低于测得值。 （3）与MRI相容的SpO2可用于大多数扫描仪，但需要进行适当防护，否则其内部的微处理器可遭到强磁场的损害，另外，由氧监测仪探头和导线散射出的射频波也可损坏图象的质量。 （4）二氧化碳监测，全麻或镇静的病人呼吸监测也有困难，而采用延长的采样管行ETCO2监测是判断通气是否恰当最有效的方法。但是由于取样管过长使信号的传导有明显的时间延迟。 （5）为保护计算机的功能，MRI空调温度较低，婴幼儿在该环境中体温容易下降，另一方面，扫描过程中产生的热量可增加病人的体温，因此MRI的病人均应监测体温，温度探头使用射频滤波器，同时温度探头产热有可能造成病人局部烧伤。 设计用于MRI的不含铁磁物质的挥发器和麻醉机可发挥其功能。现在已经有适用于MRI的麻醉机和监护仪。包括氧动呼吸器、监测仪、麻醉机均可用于MRI，氧气可以用软管与中心供氧连接，麻醉机离扫描仪有三米以上的距离。 第3节 手术室外其他麻醉 一、放疗病人的麻醉 除术中放疗外，儿童外照射放疗也常需要麻醉或镇静。晚期肿瘤病人常伴恶液质、营养不良、脱水、电解质紊乱和凝血障碍，麻醉处理有一定难度。 （一）术中放疗 术中放疗是手术中肿瘤或肿瘤床暴露后进行放射照射治疗。广义的术中放疗还包括在术中放置临时或永久放射源进行近距离放射治疗。一般是指在术中应用电子束照射治疗。在很多恶性肿瘤的治疗中，放疗具有重要的地位。常用的放疗方法是使用外源性的高能电子流进行照射。达到控制肿瘤所需剂量的放射线常会对身体的正常组织和其他结构造成损伤。术中照射可以推开邻近的组织或者使用铅敷料将其遮挡。术中放疗单次治疗剂量5000－6000cGy，胰腺癌、结肠癌、直肠癌、对放疗敏感的肉瘤及多种妇科肿瘤都可用该法治疗。 理论上与传统的体外放疗相比，术中放疗具有定位准确、能提高对肿瘤照射的剂量而又几乎不会增加对周围组织的损伤，可以直接观察肿瘤组织以及周围可能受到肿瘤侵犯的组织。通过将正常的或未受侵犯的组织推到放射线照射路径之外，直接照射病变组织，使射线的治疗率达到最高。 进行术中放疗，有些医院配备有联合放疗－手术的条件，麻醉、手术切开、放射、伤口缝合都在同一个房间内完成。有些医院则在手术准备后，麻醉状态的病人伤口用手术敷料覆盖后，转送到直线加速器治疗室作放射治疗，然后再回到手术室缝合伤口。根据需要转运的距离，应配备便携式监护仪、供氧设备和静脉麻醉药。在术中放疗时，病人维持机械通气。常用心电图、血压、脉搏氧饱和度、气体分析、温度以及肌松监测。为了避免受到大量放射线的照射，所有的人员都必须离开治疗室，麻醉医生只能通过观察窗或闭路电视对病人、麻醉机和监护仪进行连续的观察。 接受术中放疗病人的麻醉有一定的风险，由于恶性肿瘤的进展或化疗，病人一般情况可能较差，可能发生心血管意外、出血、误吸等导致围术期死亡。 （二）儿童体外放射治疗的麻醉处理 1. 术前评估 放疗病人近期内多接受手术、放疗和化疗等综合治疗，需全麻放疗的病人可能也已行化疗，化疗药不仅影响肿瘤细胞也影响正常组织，导致与麻醉有关的生理改变，目前仍有许多毒性化疗药在使用，病人常联合应用4－8种不同的药物，副作用大，并发症可出现在几个不同的器官，熟悉这些药物的副作用和相互作用加详细的术前评估是为放疗病人选择适当麻醉方法的关键。几乎所有化疗病人都可见到骨髓抑制，影响红细胞、白细胞和血小板质量，停止化疗几周后才可逆转，麻醉前应行全血细胞和血小板计数了解骨髓功能。另外，接受氮芥、1－门冬酰胺酶和光辉霉素的病人可能会有血小板减少及其他凝血障碍。大多数化疗药还有免疫抑制作用，麻醉管理特别是深静脉置管时要特别注意无菌操作。此外胃肠道副作用特别是恶心呕吐常见，小剂量异丙酚可用于缓解化疗所致的恶心呕吐。 用阿霉素和其他抗肿瘤药也可见到心脏毒性，常见表现充血性心衰伴心肌肥大、胸腔积液和心律失常，死亡率高。已接受放疗的病人对这些药物的心脏毒性特别敏感，常表现为QRS波幅减小，广泛的心肌受损，约10％阿霉素化疗的病人ECG有非特异性变化，包括ST－T异常和各种传导阻滞。 烷基化药物――甲氨喋呤、争光霉素、阿糖胞苷均已证明可致肺炎并发展为纤维化，对有呼吸困难的病人，胸部X线检查和血气分析可能有诊断价值。各种化疗药可致肝肾毒性，肿瘤病人均可见肝肾功能受损，用氮芥、长春新碱和顺铂化疗期间可见中枢神经系统、自主神经系统毒性及周围神经病变和神经功能失调。烷基化药物具有抗胆碱酯酶作用。 放疗期间还应适当注意维持病人的营养，麻醉所致的镇静时间延长或麻醉后严重恶心呕吐会损害病人正常饮食。 3. 麻醉考虑 放疗可用于许多不同种类小儿肿瘤的治疗，包括急性淋巴细胞性白血病、脑肿瘤、肉瘤、淋巴瘤和神经母细胞瘤，放射线照射用于破坏肿瘤细胞应当精确地释放到治疗区域，以便破坏肿瘤细胞而尽量损伤周围组织。整个治疗期间病人需保持不动，持续30～60秒，一次治疗需照射四个不同的部位，部分需要病人转为俯卧位，每天治疗1～2次，反复几周。虽然成人和部分儿童可合作，但幼儿则基本不能配合完成治疗，6岁以下小儿常需全麻。准备全麻时应考虑，由于治疗时间短，麻醉应选择起效快、恢复快、副作用少的药物，麻醉深度能达到治疗期间病人不动即可。因为多是门诊病人，有些人每天两次接受治疗。应尽量避免反复疼痛或有创操作，局限少数几个与病人和家属熟悉的麻醉医师进行麻醉是一定帮助的，为防护射线，照射时医护人员均离开治疗室，使气道管理和监护更复杂，只能通过观察窗或闭路电视观察病人和监护仪。气道管理根据病人的临床情况，可选择口咽通气道、喉罩或气管插管，由于每天治疗常需坚持几周，如能避免每次操作都行气管插管则更好，但病人在俯卧位时可能遇到气道管理困难，而应用喉罩有其优点。由于没有手术刺激，病人可以维持相对较浅的麻醉状态，便于迅速复苏。 骨髓移植前小儿进行全身照射，会遇到更多问题，在使用直线加速器时需注意监测可能有困难，设备常不能适应全麻管理。另外，整个照射时间30～60min，中途停止15min，将病人由仰卧位转为俯卧位，由于不能直接监测病人，需特别注意气道和重要生命体征。 任何常用的镇静药单独或联合应用的镇静方法，均难以达到适当的镇静，但应注意镇静深度差异很大，镇静浅时不能确保不动，如镇静过深则恢复时间会延长，很多幼儿则需要全麻。 氯胺酮由于其起效快、作用时间短、心血管稳定、可肌肉或静脉用药，过去一直应用较多，但麻醉期间常有不自主的活动，唾液分泌过多影响气道管理，后颅凹或脑干肿瘤的小儿，氯胺酮麻醉期间有呼吸停止的报道，降低了其在放疗中的应用。麻醉后常见恶心、呕吐和谵妄，虽然安定类能减轻氯胺酮引起的谵妄、幻觉，但安定类可延长镇静时间，影响病人进食和营养。过去也用硫喷妥钠水合氯醛直肠给药，但用药量大，镇静时间延长，约15％的小儿单次剂量不能入睡，报道有一些小儿反复用药后发生直肠炎，而且在免疫耐受的小儿直肠用药可增加全身感染的危险。 近几年在恶性肿瘤患儿广泛应用留置中心静脉导管，使麻醉处理简单化，麻醉诱导平稳无痛，以咪达唑仑较常用。其它短效麻醉药如异丙酚、硫贲妥钠亦可应用。虽然可能发生血栓形成、空气栓塞、导管损坏和感染等并发症，但只要注意无菌操作，发生并发症极少。 监测包括ECG、血压、SpO2、CO2及心音和呼吸音，应备好复苏设备，发生紧急情况立即停止照射并进行处理。 3. 放疗并发症 包括急性和延迟性并发症，全身照射后急性并发症包括：恶心、呕吐、发热、低血压，一般仅需对症处理几小时内即可消失，其他急性改变包括喉头和声门下水肿导致气道梗阻，骨髓抑制影响红细胞、白细胞和血小板。延迟的并发症可能在治疗后数月或数年出现，并可影响任何重要器官。胸部放疗治疗淋巴瘤和胸肺肿瘤，可引起心包炎、心包积液和心肌纤维化；肺部变化包括放射性肺炎、肺纤维化或胸腔积液，胸部X线检查已有改变，而许多病人仍无症状，但肺弥散能力受损、PaO2降低；放射线损伤微血管致肝炎和肾炎；其他包括内分泌功能紊乱、脑白质病和继发性肿瘤。头颈部肿瘤放疗后的病人需进行细致的气道评估，颈部、口咽部和舌组织纤维化可使放置喉镜和气管插管困难，麻醉诱导前应予识别，做好困难插管的准备。 二、电休克（ECT）治疗 1937年开始引用电休克（ECT）替代药物诱发癫痫发作治疗一些严重的情感障碍和抑郁症。近年代对ECT的兴趣又有所增加，部分原因是在采用全身麻醉后减少了对患者的精神和躯体的伤害。电休克最常用于治疗抑郁，或更常用于复发的抑郁症或精神分裂症病人抗抑郁治疗无效者。 适应证包括严重的抑郁症尤其是有妄想或精神运动迟钝的病人、急性精神分裂症、急性躁狂症和木僵症，复发的抑郁症或精神分裂症病人抗抑郁治疗无效者，为了尽快见到临床反应的急性病。 （一）电休克的生理效应 ECT是对中枢神经系统进行程序化的电刺激引发癫痫发作。电刺激常能使抽搐时间达几分钟，一般是10～15秒的强直期后持续30～60秒的阵挛期，累计一次治疗抽搐时间210～1000秒。广泛认为总的痉挛时间是决定疗效的首要因素，持续时间短于30秒常无治疗作用，而治疗10～20次需用几周时间。痉挛的时间取决于很多因素，包括病人的年龄、刺激时使用的能量、痉挛的阈值和使用的药物及麻醉药。在不同的病人中，痉挛的阈值并不相同。所以第一次对病人进行ECT治疗时，常常需要多次刺激逐渐提高能量以超过痉挛的阈值。 抽搐可引起多方面的影响，初期是短暂的迷走兴奋出现心动过缓和一定程度的低血压和流涎，持续1分钟，继之交感占优势，与阵挛期开始相一致，可见心动过速、血压升高，室性早搏，偶尔会发生室速。心动过速的高峰发生在刺激后的2分钟，一般是自限性的。ECG改变类似心肌缺血或急性心肌梗死，是继发于交感兴奋发生的，无心肌缺血的心肌酶学改变。电休克后常见高血压，治疗可用(-阻滞剂或短效血管扩张药，常规使用(-阻滞剂时要注意严重心动过缓或心脏停搏。即使是高危的心脏病人，只要小心处理，ECT还是相对安全的。 神经并发症包括头痛、意识错乱、激动和一过性认知损害。脑血管的改变包括首先是脑血管阻力的增加，随即是脑血流和脑代谢的增加。对于患有颅内压升高或颅内病变的病人可能有影响。脑电图可证实癫痫活动，它比外周的肌阵挛时间要长得多。在治疗后，会有明显的脑电图抑制。神经内分泌反应包括ACTH、皮质醇、血管加压素、催乳素和生长激素等应激激素水平升高。去甲肾上腺素和肾上腺素在ECT治疗后即刻升高，此后肾上腺素的下降迅速。ECT对血糖的影响不确定，在非胰岛素依赖性的糖尿病患者，对血糖的控制一般会改善。但是胰岛素依赖性的糖尿病患者可能会发生高血糖。 （二）术前评估 绝大多所接受ECT治疗的病人都在服用三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂或碳酸锂，苯二氮卓类等，也可能正在服用治疗并发症的药物。 三环类抗抑郁药在神经末梢突触前阻断儿茶酚胺的吸收，而导致循环中儿茶酚胺升高，应用拟交感神经药如麻黄碱可致病人发生剧烈的血压升高。三环类药物有抗组胺、抗胆碱能和镇静作用，能使心脏的传导减慢，与中枢性抗胆碱能药物阿托品合用，会增加术后谵妄的发生率。 单胺氧化酶抑制药阻断单胺氧化酶的作用，阻断去甲肾上腺素、5-HT和多巴胺的代谢，导致神经递质在神经末梢蓄积。间接作用的拟交感药能导致严重的高血压危象，直接作用的拟交感药也能通过释放蓄积的神经递质加速高血压危象的发生。这些病人如发生低血压，须小量谨慎地使用拟交感药物。单胺氧化酶抑制剂会抑制肝微粒体酶的活性，还会与阿片类药物发生相互作用产生过度的抑制。单胺氧化酶抑制药与巴比妥类有协同作用，应减少诱导剂量。单胺氧化酶抑制剂与哌替啶合用时可能会导致严重的甚至是致命性的兴奋现象，所以麻醉时禁用哌替啶。 三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制药的过度升压反应可致高血压危象，有人提出电休克治疗可加速发生高血压危象，但治疗前是否应停药仍有争论。 锂用于治疗躁狂抑郁症及抑郁症复发患者，其作用是阻断细胞膜Na+-K+泵，破坏经膜电位，干扰cAMP的产生，可使ECG发生改变、肌松药作用时间延长，当锂浓度超过治疗浓度时，会延长苯二氮卓类和巴比妥类药物的时效。服用锂剂的病人在ECT治疗后的认知障碍的发生率较高。 术前评估还应注意伴发的神经和心血管疾病、骨质疏松症和其他导致骨质脆弱的疾病以及病人可能服用的药物。病人由于精神疾病可能无法提供可靠的病史，此时需要有医护人员来提供必要的病史、保证麻醉前的禁食。存在近期心肌梗死、充血性心衰、瓣膜性心脏病或胸主动脉瘤等心脏或心血管疾病，可能在电休克治疗前需要治疗或心脏科医师会诊，以免病情恶化。 嗜铬细胞瘤病人高血压危象的危险增加，不应进行电休克治疗；起搏器和植入性电复律去颤器一般不受电休克的影响，但在治疗前应请心脏科医师会诊；颅内肿瘤病人有引起颅内压升高和脑疝的可能，需待手术后进行；近期心血管意外病人只能在急性发作3个月后进行；视网膜脱离病人可致眼内压升高；其他的禁忌证还包括：妊娠、长骨骨折、血栓性静脉炎、急性或严重肺部疾病，治疗妊娠病人需严密观察胎儿情况。在电休克治疗的病人中常发现有食道返流和裂孔疝，治疗前应用柠檬酸钠、抗组胺药或胃复安可能有益。 （三）麻醉处理 为了防止发生精神和躯体的伤害，在ECT治疗是必须使用麻醉和肌松药。详细的病史和体检，用药情况和间隔时间变化应详细记录，以便于其他麻醉医师参考。 电休克的麻醉要求包括：遗忘、气道管理、预防由于抽搐所致的身体损伤、减少血流动力学改变及平稳迅速的复苏，由于ECT的治疗作用受多种治疗的影响，必须准确记录治疗方法和疗效，完整的记录有助于以后施行麻醉的其他医师给予适当的治疗及有效更改治疗方案，减少病人危险。 标准的监护包括心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。在麻醉前使用不通过血脑屏障的胃长宁治疗能减少ECT治疗导致的心动过缓以及唾液分泌过多。在充分给氧去氮后，经外周静脉注射麻醉药和肌松药。当已经达到充分肌松、能保证用纯氧作满意的通气后，开始电刺激诱导惊厥。如果病人患有裂孔疝，应快速诱导使用弹簧管作气管插管。由于缺氧和高二氧化碳会缩短痉挛发作的时间，必须保证足够的通气量。外周的痉挛用肌电图监测，而中枢的惊厥用脑电图监护，应注意中枢惊厥的持续时间可能比外周长。一般使用一只血压表袖带在注射肌松药前阻断一只肢体的循环，以观察抽搐时间。如果是首次的ECT治疗，可能会多次刺激，需要补充麻醉或肌松。治疗后使用氧气面罩通气直至病人清醒能维持充足的自主通气。如果发生持续的心动过速或严重高血压需要药物治疗。病人在复苏室内仍然需要监护，直至达到离开复苏室的标准。部分病人在ECT后可发生氧饱和度下降，常规鼻导管给氧直至完全清醒。 巴比妥类是最常用的药物，硫喷妥钠1.5～3.0mg/kg，但心动过速和高血压多于异丙酚；依托咪酯也用于诱导，但可能延长抽搐时间；异丙酚的影响与巴比妥类相似；苯二氮卓类可能会导致惊厥时间明显缩短；氯胺酮不会延长惊厥的时间和产生过度的术后激怒。肌松药用于防止抽搐时的损伤，琥珀胆碱应用最多，亦可用短效非去极化肌松药。琥珀胆碱用量0.5～1.0mg/kg，达到预防抽搐损伤的最小量即可。 艾司洛尔和拉贝洛尔都能有效地治疗ECT后的高血压和心动过速。有证据表明艾斯洛尔可缩短惊厥的时间。由于高血压、心动过速和室性早搏常是自限性的，不常规使用艾司洛尔或拉贝洛尔。 如同其他麻醉一样，必须对使用的麻醉和肌松药进行精确的纪录。在ECT时尤其重要，因可能在几周甚至几个月内重复治疗。为了使病人在刺激后产生预计的效果，必须使每次治疗时的情况保持一致。此外，病人在此前对治疗的反应，如在心律失常和激惹的状态下对β阻滞剂和米达唑仑的反应，在治疗中需要注意的事项，都可以在以后的治疗中继续应用。 三、电复律 电复律系以电击将室上性或室性心律失常转到窦性心律。在血流动力学稳定的心律失常或是对药物治疗没有反应的慢性心律失常，电复律前病人的心血管情况经药物治疗已经得到改善，则可在门诊对病人行择期电复律手术。相反，紧急的电复律常是在心律失常影响到病人的血流动力学、时间紧迫无法进行全面的麻醉前准备的情况下进行的。电复律需要短时间的麻醉和气道管理，多数择期治疗可以进行适当的准备，而急诊则只能应用镇静药使血流动力学稳定。房颤或房扑是最常用电复律治疗的心律失常，也可治疗顽固性室上性心动过速。 电复律前应了解病人详尽的病史和体检、近期健康状况及用药情况，包括肝素、华发令钠，胃内容物返流病史和禁食情况。电复律前适当抗凝是必要的，操作前还应进行简要的神经系统评估，如中枢神经系统功能障碍及血栓栓塞病史。对慢性房颤的病人，在手术前要行心脏超声检查以排除左心房内血栓，血栓脱落可能会导致中风。插管器械、药物、氧供、通气方法、吸引器及复苏设备均应备齐，必须监测生理状况，常规标准监测血压、心电图和脉搏氧饱和度即可，一般不用有创监测。 手术前病人应禁食。当电复律的所有工作都准备就绪，病人给氧去氮，然后小剂量逐渐增加麻醉药的剂量，由于循环时间延长及心律失常致心排血量降低，麻醉药起效较慢应防止用药过量，用药后当眼睑反射消失时即可电击。电击前即刻移去面罩，确认没有任何人与病人接触。有时需要多次电击才能恢复窦性心律，所以要保持病人处于麻醉状态直至复律成功。电复律后，密切观察病人心律、呼吸和气道的通畅情况，直至病人完全清醒。急诊电复律，应注意病人多为饱胃病人，为了防止麻醉时发生误吸，需要快速诱导气管插管全身麻醉。 苯二氮卓类、硫喷妥钠、依托咪酯和异丙酚等静脉麻醉药均可安全应用。咪达唑仑恢复时间长，可以用氟马泽尼拮抗；依托咪酯血流动力学稳定，但有45％的病人发生肌阵挛，可干扰ECG显示从而影响其在电复律中的应用；异丙酚快速给药可发生低血压，而用小剂量诱导能缓解血压的下降程度。 参考文献 1. 刘望彭，沈炳棣主编．现代临床诊疗技术．郑州：河南科技大学出版社，2000，1～90，140～172 2. 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