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新建文件夹第七章 八纲辨证.doc

新建文件夹第七章 八纲辨证

湛湛
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新建文件夹第七章 八纲辨证doc》,可适用于医药卫生领域

第七章八纲辨证八纲指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。根据病情资料运用八纲进行分析综合从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳以作为辨证纲领的方法称为八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性它能把错综复杂的临床表现分别概括为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证再进一步归纳为阴证、阳证两大类。就是说对于任何一种证候从大体病位来说总离不开表或里从基本性质来说一般可区分为寒与热从邪正斗争的关系来说主要反映为实与虚从病证类别来说都可归属于阴或阳。因此八纲辨证是中医辨证的纲领是用于分析各种疾病共性的辨证方法在诊断过程中能起到执简驭繁、提纲挈领的作用。八纲辨证突出地反映了中医学辨证思维的特点。虽然八纲辨证主要将各种证候概括为四对纲领性证候每对证候的双方都有与另一方区分的临床表现但是这并不意味着把临床上各种证候只是划分为八个孤立而毫不相关的、界限分明的区域而是八纲之间既相互区别又相互转化、相互联系、相互错杂。因此对于八纲辨证既要掌握八纲的基本证候又要熟悉八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。《内经》虽无“八纲”这一名词但却有八纲具体内容的散在性论述并且基本确定了其相互间的辩证关系。张仲景在《伤寒杂病论》中已具体运用八纲对疾病进行辨证论治如方隅曾在《医林绳墨》中说:“仲景治伤寒着三百九十七法一百一十三方……然究其大要无出乎表里虚实阴阳寒热八者而已。”到了明代八纲辨证的概念与内容已为许多医家所重视和接受如陶节庵《伤寒六书·伤寒家秘的本》中说:“审得阴阳表里寒热虚实真切复审汗下吐温和解之法治之庶无差误。”王执中《伤寒正脉》亦说:“治病八字虚实阴阳表里寒热八字不分杀人反掌。”张三锡《医学六要》也说:“古人治病大法有八曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。”张景岳《景岳全书·传忠录》专设“阴阳篇”、“六变辨”对八纲作了进一步论述并以二纲统六变曰:“阴阳既明则表与里对虚与实对寒与热对明此六变明此阴阳则天下之病固不能出此八者。”明显地将二纲六变作为辨证的纲领。因此将表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八者作为辨证的纲领实际上形成于明代。近人祝味菊在《伤寒质难》中说:“所谓‘八纲’者阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也古昔医工观察各种疾病之证候就其性能之不同归纳于八种纲要执简驭繁以应无穷之变。”这是“八纲”名称的正式提出。中医学院二版《中医诊断学》教材中正式将八纲列为专章进行讨论于是八纲辨证的内容得以在全国普及。第一节八纲基本证候一、表里辨证表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。表与里是相对的概念如皮肤与筋骨相对而言皮肤属表筋骨属里脏与腑相对而言腑属表脏属里经络与脏腑相对而言经络属表脏腑属里经络中三阳经与三阴经相对而言三阳经属表三阴经属里等。表里主要代表辨证中病位的外内浅深一般而论身体的皮毛、肌腠在外、属表血脉、骨髓、脏腑在内、属里。临床辨证时一般把外邪侵犯肌表病位浅者称为表证病在脏腑病位深者称为里证。但是表里证候的辨别主要是以临床表现为依据因而不能把表里看作固定的解剖部位不能机械地理解。辨别表里对外感热病的诊断和治疗具有特别重要的意义。这是由于内伤杂病的证候一般属于里证范畴故分辨病位表里的意义不大而主要应辨别“里”所在的脏腑等具体病位。而外感病则往往具有由表入里、由浅而深、由轻而重的发展传变过程因此表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势从而可把握疾病演变的规律取得诊疗的主动性。(一)表证指六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段正卫气抗邪于肤表浅层以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。【临床表现】新起恶风寒或恶寒发热头身疼痛喷嚏鼻塞流涕咽喉痒痛微有咳嗽、气喘舌淡红苔薄脉浮。【证候分析】表证见于外感病初期阶段一般有感受六淫等邪的原因。《景岳全书·传忠录》说:“表证者邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥气有不正皆是也。……病必自表而入者方得谓之表证。”外邪袭表正邪相争阻遏卫气的正常宣发、温煦功能故见恶寒发热外邪束表经气郁滞不畅不通则痛故有头身疼痛肺主皮毛鼻为肺窍皮毛受邪内应于肺鼻咽不利故喷嚏、鼻塞、流清涕咽喉痒痛肺气失宣故微有咳嗽、气喘病邪在表尚未入里没有影响胃气的功能舌象没有明显变化故舌淡红、苔薄正邪相争于表脉气鼓动于外故脉浮。因外邪有六淫、疫疠之异故表证的证候表现可有差别但一般以新起恶寒或恶寒发热并见脉浮内部脏腑的症状不明显为共同特征。表证见于外感病初期具有起病急、病位浅、病程短的特点。表证是正气抗邪于外的表现故不能简单地将表证理解为就是皮肤等浅表部位的病变也不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证。(二)里证指病变部位在内脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。【临床表现】里证的范围极为广泛其表现多种多样概而言之凡非表证(及半表半里证)的特定证候一般都属里证的范畴即所谓“非表即里”。其证候特征是无新起恶寒发热并见以脏腑症状为主要表现。【证候分析】形成里证的原因有三个方面:一是外邪袭表表证不解病邪传里形成里证二是外邪直接入里侵犯脏腑等部位即所谓“直中”为病三是情志内伤饮食劳倦等因素直接损伤脏腑气血或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。《景岳全书·传忠录》说:“里证者病之在内、在脏也。凡病自内生则或因七情或因劳倦或因饮食所伤或为酒色所困皆为里证。”里证由于形成的原因、性质不同其证候、机理亦各不相同。里证可见于外感疾病的中、后期阶段或为内伤疾病。不同的里证可表现为不同的证候故很难用几个症状全面概括但其基本特征是一般病情较重病位较深病程较长。里证的病位虽然同属于“里”但仍有浅深之别一般病变在腑、在上、在气者较为轻浅病变在脏、在下、在血者较为深重。附:半表半里证指病变既非完全在表又未完全入里病位处于表里进退变化之中以寒热往来等为主要表现的证候。【临床表现】寒热往来胸胁苦满心烦喜呕默默不欲饮食口苦咽干目眩脉弦。【证候分析】半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证是外感病邪由表入里的过程中邪正分争少阳枢机不利所表现的证候。(三)表里证鉴别要点表证和里证的辨别主要是审察寒热症状内脏证候是否突出舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里全在发热与潮热恶寒与恶热头痛与腹痛鼻塞与口燥舌苔之有无脉之浮沉以分之。假如发热恶寒头痛鼻塞舌上无苔(或作薄白)脉息浮此表也如潮热恶热腹痛口燥舌苔黄黑脉息沉此里也。”可作为辨别表里证的参考。()外感病中发热恶寒同时并见者属表证但热不寒或但寒不热者属里证寒热往来者属半表半里证。()表证以头身疼痛鼻塞或喷嚏等为常见症状内脏证候不明显里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症鼻塞、头身痛等非其常见症状半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。()表证及半表半里证舌苔变化不明显里证舌苔多有变化表证多见浮脉里证多见沉脉或其他多种脉象此外辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。疾病的性质其实不只是为寒为热。但《素问·阴阳应象大论》说:“水火者阴阳之征兆也。”《景岳全书·传忠录》说:“寒热者阴阳之化也。”《类经·疾病类》亦说:“水火失其和则为寒为热。”由于寒热较突出地反映了疾病中机体阴阳的偏盛偏衰、病邪属性的属阴属阳而阴阳是决定疾病性质的根本所以说寒热是辨别疾病性质的纲领。病邪有阳邪与阴邪之分正气有阳气与阴液之别。阳邪致病导致机体阳气偏盛而阴液受伤或是阴液亏损而阳气偏亢均可表现为热证阴邪致病容易导致机体阴气偏盛而阳气受损或是阳气虚衰而阴寒内盛均可表现为寒证。所谓“阳盛则热阴盛则寒”(《素问·阴阳应象大论》)、“阳虚则外寒阴虚则内热”(《素问·调经论》)即是此义。这也说明从分析病邪的属阴属阳与分析机体阴阳的盛衰所得寒证、热证的认识是基本一致的。恶寒(及畏寒)、发热与八纲辨证的寒证、热证既有联系又有区别二者不能混同恶寒、发热只是疾病的现象疾病所表现的寒热征象可有真假之别而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断。()寒证指感受寒邪或阳虚阴盛导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。由于阴盛可表现为寒的证候阳虚亦可表现为寒的证候故寒证有实寒证、虚寒证之分。【临床表现】常见恶寒畏寒冷痛喜暖口淡不渴肢冷踡卧痰、涎、涕清稀小便清长大便稀溏面色白舌淡苔白而润脉紧或迟等。【证候分析】因感受寒邪或过服生冷寒凉所致起病急骤体质壮实者多为实寒证因内伤久病阳气虚弱而阴寒偏胜者多为虚寒证。寒邪袭于表多为表寒证寒邪客于脏腑或因阳虚阴盛所致者多为里寒证。由于寒邪遏制阳气被郁或阳气虚弱阴寒内盛形体失却温煦故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、踡卧等症寒不消水津液未伤故口不渴痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷苔白而润。(二)热证指感受热邪或脏腑阳气亢盛或阴虚阳亢导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。由于阳盛可表现为热的证候阴虚亦可表现为热的证候故热证有实热证、虚热证之分。【临床表现】常见发热恶热喜冷口渴欲饮面赤烦躁不宁痰、涕黄稠小便短黄大便干结舌红苔黄燥少津脉数等。【证候分析】因外感火热阳邪或过服辛辣温热之品或体内阳热之气过盛所致病势急骤形体壮实者多为实热证因内伤久病阴液耗损而阳气偏亢者多为虚热证。风热之邪袭于表多为表热证热邪盛于脏腑或因阴虚阳亢所致者多为里热证。由于阳热偏盛津液被耗或因阴液亏虚而阳气偏亢故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候热伤阴津故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症。(三)寒热证鉴别要点寒证与热证是机体阴阳偏盛偏衰的反映是疾病性质的主要体现故应对疾病的全部表现进行综合观察尤其是恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象等是辨别寒证与热证的重要依据。见表。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之寒热全在口渴与不渴渴而消水与不消水饮食喜热与喜冷烦躁厥逆溺之长短赤白便之溏结脉之迟数以分之。假如口渴而能消水喜冷饮食烦躁溺短赤便结脉数此热也假如口不渴或假渴而不能消水喜饮热汤手足厥冷溺清长便溏脉迟此寒也。”可作为辨别寒热证的参考。表寒证、热证的鉴别 寒证热证寒热喜恶恶寒喜温恶热喜凉口渴不渴渴喜冷饮面色白红四肢冷热大便稀溏秘结小便清长短赤舌象舌淡苔白润舌红苔黄脉象迟或紧数三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。主要反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实精气夺则虚。”《景岳全书·传忠录》亦说:“虚实者有余不足也。”实主要指邪气盛实虚主要指正气不足所以实与虚是用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领。由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾阴阳盛衰及其所形成的寒热证候亦存在着虚实之分所以分析疾病过程中邪正的虚实关系是辨证的基本要求因而《素问·调经论》有“百病之生皆有虚实”之说。通过虚实辨证可以了解病体的邪正盛衰为治疗提供依据。实证宜攻虚证宜补虚实辨证准确攻补方能适宜才能免犯实实虚虚之误。(一)实证指人体感受外邪或疾病过程中阴阳气血失调体内病理产物蓄积以邪气盛、正气不虚为基本病理表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。【临床表现】由于感邪性质的差异致病的病理因素不同以及病邪侵袭、停积部位的差别因而证候表现各不相同所以很难以哪几个症状作为实证的代表。临床一般是新起、暴病多实证病情急剧者多实证体质壮实者多实证故《难经·四十八难》有“入者为实”、“急者为实”的说法《类经·疾病类》亦说:“凡外入之病多有余如六气所感、饮食所伤之类也。”【证候分析】实证范围极为广泛临床表现十分复杂其病因病机主要可概括为两个方面:一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体正气奋起抗邪故病势较为亢奋、急迫以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现。二是内脏功能失调气化失职气机阻滞形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质壅聚停积于体内。因此风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变一般都属实证的范畴。(二)虚证指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚而邪气不著表现为不足、松驰、衰退特征的各种证候。【临床表现】各种虚证的表现极不一致各脏腑虚证的表现更是各不相同所以很难用几个症状全面概括。临床一般以久病、势缓者多虚证耗损过多者多虚证体质素弱者多虚证故《难经·四十八难》有“出者为虚”、“缓者为虚”的说法《类经·疾病类》亦说:“内出之病多不足如七情伤气、劳倦伤精之类也。”【证候分析】形成虚证的病因病机虽可以由先天禀赋不足所导致但主要是由后天失调和疾病耗损所产生如饮食失调营血生化之源不足思虑太过、悲哀卒恐、过度劳倦等耗伤气血营阴房室不节耗损肾精元气久病失治、误治损伤正气大吐、大泻、大汗、出血、失精等使阴液气血耗损等均可形成虚证。(三)虚实证鉴别要点虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。鉴别要点如表。表虚证、实证的鉴别 虚证实证病程长(久病)短(新病)体质多虚弱多壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高气粗疼痛喜按拒按胸腹胀满按之不痛胀满时减按之疼痛胀满不减发热五心烦热午后微热蒸蒸壮热恶寒畏寒得衣近火则减恶寒添衣加被不减舌象质嫩苔少或无苔质老苔厚腻脉象无力有力四、阴阳辨证阴阳是八纲中的总纲是辨别疾病属性的两个纲领。由于阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面它无所不指也无所定指故疾病的性质、临床的证候一般都可归属于阴或阳的范畴所以阴阳是辨证的基本大法。《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者察色按脉先别阴阳。”《类经·阴阳类》说:“人之疾病……必有所本或本于阴或本于阳病变虽多其本则一。”《景岳全书·传忠录》亦说:“凡诊病施治必须先审阴阳乃为医道之纲领阴阳无谬治焉有差?医道虽繁而可以一言蔽之者曰阴阳而已。”由此可见阴阳是病证归类的两个基本纲领。由于阴阳是对各种病情从整体上作出最基本的概括因此根据阴与阳的基本属性可以对疾病的症状、病位、病性、病势等进行阴阳分类。八纲中的表里、寒热、虚实六纲可以从不同侧面概括病情但只能说明疾病某一方面的特征而不能反映疾病的全貌而阴阳两纲则可以对病情进行总的归纳使复杂的证候纲领化因此阴阳两纲可以统帅其他六纲而成为八纲中的总纲。(一)阴证凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证以及症状表现于内的、向下的、不易发现的或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等均属阴证范畴。【临床表现】不同的疾病表现出的阴证证候不尽相同各有侧重。其特征性表现主要有:面色苍白或暗淡精神萎靡身重踡卧畏冷肢凉倦怠无力语声低怯纳差口淡不渴小便清长或短少大便溏泄气腥舌淡胖嫩脉沉迟、微弱、细。【证候分析】精神萎靡、声低乏力是气虚的表现畏冷肢凉、口淡不渴、小便清长、大便溏泄气腥是里寒的症状舌淡胖嫩、脉沉迟、微弱、细均为虚寒舌脉。(二)阳证凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证以及症状表现于外的、向上的、容易发现的或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等均属阳证范畴。【临床表现】不同的疾病表现出的阳证证候不尽相同各有侧重。其特征性表现主要有:面色赤恶寒发热肌肤灼热烦躁不安语声高亢呼吸气粗喘促痰鸣口干渴饮小便短赤涩痛大便秘结奇臭舌红绛苔黄黑生芒刺脉浮数、洪大、滑实。【证候分析】恶寒发热并见是表证特征面红肌肤灼热烦躁不安口干渴饮小便短赤涩痛为热证表现语声高亢呼吸气粗喘促痰鸣大便秘结为实证症状舌红绛苔黄黑起刺脉浮数、洪大、滑实均为实热的特征。(三)阴阳证鉴别要点阴证与阳证其要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别之中亦可从四诊角度进行对照鉴别。见表。表阴证、阳证的鉴别四诊阴证阳证问恶寒畏冷喜温食少乏味不渴或喜热饮小便清长或短少大便溏泄气腥身热恶热喜凉恶食心烦口干渴引饮小便短赤涩痛大便干硬或秘结不通或有奇臭望面色苍白或暗淡身重踡卧倦怠无力精神萎靡舌淡胖嫩舌苔润滑面色潮红或通红狂躁不安口唇燥裂舌红绛苔黄燥或黑而生芒刺闻语声低微静而少言呼吸怯弱气短语声壮厉烦而多言呼吸气粗喘促痰鸣切腹痛喜按肢凉脉沉、细、迟、无力等腹痛拒按肌肤灼热脉浮、洪、数、大、滑、有力等第二节八纲证候间的关系八纲中表里寒热虚实阴阳各自概括着一个方面的病理本质然而病理本质的各个方面是互相联系着的。寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在反之也没有可以离开寒热虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此用八纲来分析、判断、归类证候并不是彼此孤立、绝对对立、静止不变的而是可有相互兼夹、错杂可有中间状态并且随病变发展而不断变化。临床辨证时不仅要注意八纲基本证候的识别更应把握八纲证候之间的相互关系只有将八纲联系起来对病情作综合性的分析考察才能对证候有比较全面、正确地认识。八纲证候间的相互关系主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。一、证候相兼广义的证候相兼指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼即在疾病某一阶段其病位无论是在表、在里但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。表里、寒热、虚实各自从不同的侧面反映疾病某方面的本质故不能互相概括、替代临床上的证候则不可能只涉及到病位或病性的某一方面。因而辨证时论病位之在表在里必然要区分其寒热虚实性质论病性之属寒属热必然要辨别病位在表或在里、是邪盛或是正虚论病情之虚实必察其病位之表里、病性之寒热。八纲辨证在临床上常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等其临床表现一般是有关纲领证候的相加。如恶寒重发热轻头身疼痛无汗脉浮紧等为表实寒证五心烦热盗汗口咽干燥颧红舌红少津脉细数等为里虚热证。证候相兼按理尚应有表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证。所谓表虚主要是指卫表阳不固证(偏于虚寒)然而以往常将表证有汗出者称之为“表虚”表证无汗者称之为“表实”其实表证的有无汗出只是在外邪的作用下毛窍的闭与未闭是邪正相争的不同反应毛窍未闭、肤表疏松而有汗出不等于疾病的本质属虚。所以表虚寒证、表里虚寒证实际上是阳气虚弱所致的里虚寒证表虚热证、表里虚热证实际上是阴液亏少所致的里虚热证。二、证候错杂指疾病某一阶段不仅表现为病位的表里同时受病而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。八纲中表里寒热虚实的错杂关系可以表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂临床辨证应对其进行综合分析。证候间的错杂关系有四种情况:第一类是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾如表里实寒证、表里实热证等第二类是表里同病寒热性质相同但虚实性质相反的证候如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证第三类是表里同病虚实性质相同但寒热性质相反的证候有表实寒里实热证即“寒包火”证第四类是表里同病而寒与热、虚与实的性质均相反的证候临床上除可有表实寒里虚热证外其余组合则极少见到。在表里同病的情况下疾病的证候一般都是由内在的病理本质所决定的如内有积热或阳气偏亢者其外感表证多从热化内在阳气不足者患外感病时很少见表热证候。所以表里寒热虚实的错杂证候虽然从理论上尚可组合为表虚寒里实寒证、表虚热里实热证、表实热里实寒证、表虚热里虚寒证、表虚寒里虚热证、表实热里虚寒证、表虚热里实寒证表虚寒里实热证等但临床很少见到。此外由于里证的范围极广故虽为里证也可有脏腑病位之别可表现为寒热虚实证候的错杂。因此临床上的证候是极其错综复杂的。证候的错杂势必给辨证与治疗带来困难因此临床应当认真辨析。同时应当认识错杂的证候中存在着矛盾的两个方面都反映着疾病的本质因而不可忽略。临床辨证当辨析表里证候的缓急寒热虚实病性的主次以便采取正确的治疗。三、证候真假某些疾病在病情的危重阶段可以出现一些与疾病本质相反的“假象”掩盖着病情的真象。所谓“真”是指与疾病内在本质相符的证候所谓“假”是指疾病表现出某些不符合常规认识的假象即与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。对于证候的真假必须认真辨别才能去伪存真抓住疾病的本质对病情作出准确判断。()寒热真假当病情发展到寒极或热极的时候有时会出现一些与其寒、热本质相反的“假象”症状或体征即所谓真寒假热、真热假寒。1.真热假寒指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。【临床表现】四肢凉甚至厥冷神识昏沉面色紫暗脉沉迟。身热胸腹灼热口鼻气灼口臭息粗口渴引饮小便短黄舌红苔黄而干脉有力。【证候分析】由于邪热内盛阳气郁闭于内而不能布达于外故可表现出四肢凉甚至厥冷、脉沉迟等类似阴证的假寒现象邪热内闭气血不畅故见神识昏沉、面色紫暗热邪内蕴伤津耗液故见身热、胸腹灼热、口鼻气灼、口臭息粗、口渴引饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉有力等实热证的表现。真热假寒证常有热深厥亦深的特点故可称作热极肢厥证古代亦有称阳盛格阴证者。2.真寒假热指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。【临床表现】自觉发热欲脱衣揭被触之胸腹无灼热、下肢厥冷面色浮红如妆非满面通红神志躁扰不宁疲乏无力口渴但不欲饮咽痛而不红肿脉浮大或数按之无力便秘而便质不燥或下利清谷小便清长(或尿少浮肿)舌淡苔白。【证候分析】由于阳气虚衰阴寒内盛逼迫虚阳浮游于上、格越于外故可表现为自觉发热欲脱衣揭被面色浮红如妆躁扰不宁口渴咽痛脉浮大或数等颇似阳热证的表现。但因其本质为阳气虚衰肢体失其温煦水液不得输布、气化故触之胸腹必然无灼热且下肢厥冷口渴而不欲饮咽部不红肿面色亦不会满面通红并见疲乏无力小便清长或尿少而浮肿便质不燥甚至下利清谷脉按之无力舌淡苔白等里虚寒的证候故可知其所现“热”症为假象。真寒假热的实际是阳虚阴盛而阳气浮越故又称虚阳浮越证古代亦有称阴盛格阳证、戴阳证者。3.寒热真假的鉴别辨别寒热证候的真假应以表现于内部、中心的症状为准、为真肢末、外部的症状是现象、可能为假象故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键胸腹灼热者为热证胸腹部冷而不灼热者为寒证。对于寒热真假的辨别《温疫论·论阳证似阴》指出:“捷要辨法凡阳证似阴外寒而内必热故小便血赤凡阴证似阳者格阳之证也上(外)热下(内)寒故小便清白。但以小便赤白为据以此推之万不失一。”确为经验之谈。(二)虚实真假虚证与实证都有真假疑似的情况。《内经知要》所谓“至虚有盛候”、“大实有羸状”就是指证候的虚实真假。1.真实假虚指本质为实证反见某些虚羸现象的证候。【临床表现】可有神情默默倦怠懒言身体羸瘦脉象沉细等表现。但虽默默不语却语时声高气粗虽倦怠乏力却动之觉舒肢体羸瘦而腹部硬满拒按脉沉细而按之有力。【证候分析】由于热结肠胃、痰食壅积、湿热内蕴、瘀血停蓄等邪气大积大聚以致经脉阻滞气血不能畅达因而表现出神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等类似虚证的假象。但病变的本质属实故虽默默不语却语时声高气粗虽倦怠乏力却动之觉舒虽肢体羸瘦而腹部硬满拒按脉虽沉细却按之有力。因此《顾氏医镜》云:“聚积在中按之则痛色红气粗脉来有力实也甚则默默不欲语肢体不欲动或眩晕昏花或泄泻不实是大实有羸状。”2.真虚假实指本质为虚证反见某些盛实现象的证候。【临床表现】可有腹部胀满呼吸喘促或二便闭涩脉数等表现。但腹虽胀满而有时缓解或触之腹内无肿块而喜按虽喘促但气短息弱虽大便闭塞而腹部不甚硬满虽小便不利但无舌红口渴等症。并有神疲乏力面色萎黄或淡白脉虚弱舌淡胖嫩等症。【证候分析】其病机多为脏腑虚衰气血不足运化无力气机不畅故可出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭塞等类似实证的假象。但其本质属虚故腹部胀满而有时缓解或内无肿块而喜按可知并非实邪内积而是脾虚不运所致喘促而气短息弱可知并非邪气壅滞、肺失宣降而是肺肾气虚、摄纳无权之故大便闭塞而腹部不甚硬满系阳气失其温运之能而腑气不行的表现阳气亏虚而不能气化水液或肾关开合不利可表现为小便不通神疲乏力面色萎黄或淡白脉虚弱舌淡胖嫩更是正气亏虚的本质表现。因此《顾氏医镜》云:“心下痞痛按之则止色悴声短脉来无力虚也甚则胀极而不得食气不舒便不利是至虚有盛候。”3.虚实真假的鉴别杨乘六指出:“证有真假凭诸脉脉有真假凭诸舌。果系实证则脉必洪大躁疾而重按有力果系实火则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者而尚得谓之实证满舌俱胖嫩者而尚得谓之实火哉?”(《古今医案按》)可见虚实真假之辨关键在于脉象的有力无力、有神无神其中尤以沉取之象为真谛其次是舌质的嫩胖与苍老言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱病人体质状况、病之新久、治疗经过等也是辨析的依据。应当指出临床上反映于虚实方面的证候往往虚实夹杂者更为常见即既有正气虚的方面又有邪气实的方面病性的虚实夹杂与虚实真假难以截然区分。临床辨证时应区分虚实的孰轻孰重并分析其间的因果关系。四、证候转化指疾病在其发展变化过程中其病位、病性或邪正盛衰的状态发生变化由一种证候转化为对立的另一种证候。证候转化是证候的本质与现象均已变换因此它与证候的相兼、错杂、真假等概念都不相同。但应看到在证候转化这种质变之前往往有一个量变的过程因而在证候转化之先又可以呈现出证候相兼、证候错杂的关系。证候的转化有两种可能一是病情由浅及深、由轻而重向加重方向转化二是病情由重而轻、由深而浅向好转方向转化。()表里出入表里出入是指病情表与里的相互转化或病情由表入里而转化为里证或病邪由里出表而有出路。一般而言这种病位上的变化由表入里多提示病情转重由里出表多预示病情减轻。掌握病势的表里出入变化对于预测疾病的发展与转归及时改变治法及时截断、扭转病势或因势利导均具有重要意义。1.由表入里指证候由表证转化为里证即表证入里。表明病情由浅入深病势发展。六淫等邪袭表若不从外解则常常内传入里表现为表证的症状消失而出现里证的证候。如先有恶寒发热、脉浮等表证的证候当恶寒消失出现但发热不恶寒舌红苔黄脉洪数等症时表示表邪已入里化热而形成里热证。表证转化为里证一般见于外感病的初、中期阶段由于机体未能抗邪向外或邪气过盛或护理不当或失治误治等原因邪气不从外解以致向里传变使病情加重。2.由里出表指在里的病邪有向外透达所表现的证候。表明邪有出路病情有向愈的趋势。某些里证在治疗及时、护理得当时机体抵抗力增强驱邪外出从而表现出病邪向外透达的症状或体征。如麻疹患儿热毒内闭则疹不出而见发热、喘咳、烦躁若麻毒外透则疹出而烦热喘咳消除外感温热病中见发热烦渴等症随汗出而热退身凉烦躁等症减轻便是邪气从外透达的表现。由里出表是在里之邪毒有向外透达之机但这并不是里证转化成表证。因为它不是原有在里的证候消失而又出现恶寒发热、脉浮等表证的特征性证候。所以《景岳全书·传忠录》说:“病必自表而入者方得谓之表证若由内以及外便非表证矣。”(二)寒热转化指疾病的寒热性质发生相反的转变。寒证化热示阳气旺盛热证转寒示阳气衰惫。1.寒证化热指原为寒证后出现热证而寒证随之消失。寒证化热常见于外感寒邪未及时发散而机体阳气偏盛阳热内郁到一定程度寒邪化热形成热证或是寒湿之邪郁遏而机体阳气不衰由寒而化热或因使用温燥之品太过亦可使寒证转化为热证。如寒湿痹病初为关节冷痛、重着、麻木病程日久或过服温燥药物而变成患处红肿灼痛哮病因寒引发痰白稀薄久之见舌红苔黄痰黄而稠痰湿凝聚的阴疽冷疮其形漫肿无头、皮色不变以后转为红肿热痛而成脓等均属寒证转化为热证。2.热证转寒指原为热证后出现寒证而热证随之消失。常见于邪热毒气严重的情况之下或因失治、误治以致邪气过盛耗伤正气正不胜邪机能衰败阳气耗散故而转为虚寒证甚至出现亡阳的证候。如疫毒痢初期高热烦渴舌红脉数泻利不止若急骤出现四肢厥冷、面色苍白、脉微或病程日久而表现出畏冷肢凉面白舌淡皆是由热证转化为寒证。寒证与热证的相互转化是由邪正力量的对比所决定的其关键又在机体阳气的盛衰寒证转化为热证是人体正气尚强阳气较为旺盛邪气才会从阳化热提示人体正气尚能抗御邪气热证转化为寒证是邪气虽衰而正气不支阳气耗伤并处于衰败状态提示正不胜邪病情加重。(三)虚实转化指疾病的虚实性质发生相反的转变。提示邪与正之间的盛衰关系出现了本质性变化。实证转虚为疾病的一般规律虚证转实常常是证候的虚实夹杂。1.实证转虚指原先表现为实证后来表现为虚证。提示病情发展。邪正斗争的趋势或是正气胜邪而向愈或是正不胜邪而迁延。故病情日久或失治误治正气伤而不足以御邪皆可形成实证转化为虚证。如本为咳嗽吐痰、息粗而喘、苔腻脉滑久之见气短而喘、声低懒言、面白、舌淡、脉弱或初期见高热、口渴、汗多、脉洪数后期见神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩红无苔、脉细数等均是邪虽去而正已伤由实证转化为虚证。2.虚证转实指正气不足脏腑机能衰退组织失却濡润充养或气机运化迟钝以致气血阻滞病理产物蓄积邪实上升为矛盾的主要方面而表现以实为主的证候。虚证转实实际上是因虚而至实故并非病势向好的方向转变而是提示病情发展。如心阳气虚日久温煦无能推运无力则可血行迟缓而成瘀在原有心悸、气短、脉弱等心气虚证的基础上尔后出现心胸绞痛、唇舌紫暗、脉涩等症则是心血瘀阻证血瘀之实已超过心气之虚可视作虚证转实。又如脾肾阳虚不能温运气化水液以致水湿泛滥形成水肿失血之后面白、舌淡、脉细为血虚之候由于血虚不能润肠以致腑气不畅而见大便燥结难下、腹胀、口臭等症。这些一般都是因虚而致实并不是真正的虚证转化为实证。总之所谓虚证转化为实证并不是指正气来复病邪转为亢盛邪盛而正不虚的实证而是在虚证基础上转化为以实证为主要矛盾的证候。第三节八纲辨证的意义八纲是从具体事物中抽象出来的概念用八纲辨别归纳证候是分析疾病共性的辨证方法是八纲概念在中医学中应用的一个方面。表里是用以辨别疾病病位浅深的基本纲领寒热虚实是用以辨别疾病性质的基本纲领阴与阳则是区分疾病类别、归纳证候的总纲并用来概括表里寒热虚实六纲。由于八纲是对疾病过程中机体反应状态最一般的概括是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求因此八纲证候属于纲领证。通过八纲可找出疾病的关键掌握其要领确定其类型预决其趋势为治疗指出方向。八纲辨证是辨证的基础在辨证中有执简驭繁、提纲挈领的作用适用于临床各科、各种疾病的辨证而其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。八纲辨证是从八个方面对疾病本质作出纲领性的辨别。但是这并不意味着八纲辨证只是把各种证候简单、截然地划分为八个区域由于八纲之间不是彼此孤立的而是相互联系的、可变的其间可以相兼、错杂、转化如表里同病、虚实夹杂、寒热错杂、表证入里、里邪出表、寒证转为热证、热证转为寒证、实证转为虚证、虚证转为实证等并且有可能出现证候的真假如真热假寒、真寒假热、真实假虚、真虚假实等这就大大增加了八纲辨证的复杂程度从而可组合成多种较为具体的证候如表里实寒证、表寒里热证等于是扩大了对病情进行辨证的可行性、实用性临床上的证候尽管复杂、多变但都可用八纲进行概括。当然八纲辨证对疾病本质的认识还是不够深刻、具体的。如里证的概念就非常广泛八纲未能明确何脏何腑的病变寒与热不能概括湿、燥等邪气的病理性质虚证、实证各有种种不同的具体病变内容。因此八纲毕竟只是“纲”八纲辨证是比较笼统、抽象的辨证临床时不能只满足于对八纲的分辨而应当结合其他辨证分类方法对疾病的证候进行深入地分析判断。我们不能把八纲辨证仅仅理解为几类较为笼统证候的简单归纳而应认识到八纲通过其相互关系较为突出地反映了辩证法的思想中医学的许多辩证观点都是通过八纲的关系而体现出来的理解八纲之间的辨证关系就可认识到疾病中的各种事物是处在相互联系的矛盾之中、变化之中矛盾着的事物不仅有对立面的存在并且是与对立面相对而确定的彼此间有中间、过渡阶段而且可以互相转化等等因此八纲概念的确定标志着中医辩证思维的完善它反映了辩证思维的许多基本内容抓住了疾病中带普遍性的主要矛盾这对于其他辨证方法的学习对于临床正确认识疾病过程具有重要的指导意义。

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