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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《nkx_jy0701doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合内科学                          第七单元 风湿性疾病细目一:风湿热  本病可归属于中医的“痹证”等范畴。  一、西医病因病理  病因及发病机制:①链球菌咽部感染是诱发风湿热的病因:风湿热是继发于A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病的观点已得到广泛的认同。②病毒感染与风湿热的关系:Butsh等认为病毒可能是风湿性心瓣膜病和风湿热的病因也可能是细菌与病毒协同作用诱发风湿热。  病理:风湿热以侵犯心脏、关节为主少数情况下可同时侵犯皮肤、脑及其他脏器。根据其病变发展过程可分为三期即变性渗出期、增殖期、硬化期。  二、中医病因病机  风湿热的病因病机主要由于先天禀赋不足肝肾亏虚营血虚于里卫气虚于外腠理失固致风、寒、湿、热、燥邪乘虚而入或恣食辛辣厚味湿蕴生热或居处潮湿或长时间地下及水中作业或劳伤心脾失其运化之职复感外邪首先犯上犯表渐至入里。热腐咽喉湿浸肌肤湿热合邪痹阻经络气血运行失畅留滞筋骨关节常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节表现为游走性关节炎局部呈现红、肿、热、痛的炎症。久病入络累及心脏发为心痹。  三、临床表现  发病前~周常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染病史。典型表现为发热、关节炎和心脏炎环形红斑、皮下结节和舞蹈病也偶见。  发热  关节炎:呈游走性、多发性同时侵犯数个大关节。急性发作时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛活动受限。  心脏炎:典型的心脏炎患者有心悸、气短、心前区不适瓣膜炎时可有新的心尖区高调、收缩期吹风样杂音疾病早期此杂音响度易变性但不随体位和呼吸而变化。  环形红斑:为淡红色的环状红晕中央苍白多分布在躯干或肢体的近端时隐时现。  皮下结节:为稍硬、无痛的小结节多发生于关节伸侧的皮下组织与皮肤无粘连无红肿。  舞蹈病:为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作。  四、实验室及其他检查  链球菌感染检测方法:①咽拭子培养②抗链溶血素O(ASO)试验:高于为异常③抗去氧核糖核酸酶B(ADNAB)试验、抗链激酶(ASK)试验、抗透明质酸酶(AH)试验、抗核苷酸(ANAD)试验均可异常。  急性期反应物的测定:①血沉:风湿活动时加速②C反应蛋白(CRP):风湿活动时CRP浓度增高③血清糖蛋白或黏蛋白的检测:风湿热时外周血清糖蛋白或黏蛋白增高。对不典型、轻症或迁延病例较血沉、CRP更有意义④血常规:白细胞计数轻度至中度增高轻度贫血。  免疫学检查:①非特异性试验:免疫球蛋白IgM、IgG可增高循环免疫复合物(CIC)增高②特异性试验:有心脏炎者抗心肌抗体可呈阳性抗A组链球菌胞壁多糖抗体升高风湿热时抗A组链球菌胞壁M蛋白抗体明显升高。  其他辅助检查:风湿热伴心脏炎时心电图、超声心动图可异常X线检查心脏轻度增大。  五、诊断与鉴别诊断  诊断要点  注:*如关节炎已列为主要表现则关节痛不能作为一项次要表现  #如心脏炎已列为主要表现则心电图不能作为一项次要表现  如有前驱的链球菌感染证据并有项主要表现加项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。  鉴别诊断  ()类风湿性关节炎:其特点为对称性以指(趾)关节等小关节及腕关节受累为主。  ()系统性红斑狼疮:本病可有发热、关节炎、心脏炎、血沉加快但同时伴有面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象血中抗核抗体滴度增高抗双链DNA抗体、抗SM抗体阳性白细胞、血小板减少补体C下降等。  ()化脓性关节炎。  ()链球菌感然后状态。  六、西医治疗  一般治疗  药物治疗  ()抗生素治疗:消除链球菌感染治疗咽部炎症及扁桃体炎。首选青霉素万~万U/日分次肌肉注射疗程为天。  ()抗风湿药物治疗:①首选药物为非甾体类抗炎药。常用乙酰水杨酸。阿司匹林:为目前首选使用阿司匹林注意保证血药浓度(成人一般日服量为~g儿童每日gkg)其次是疗程要充分症状控制后阿司匹林剂量减半再服~周。②糖皮质激素:一般认为激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效见佳者。  ()舞蹈病治疗:在上述治疗的基础上加用镇静药如地西泮、巴比妥类或氯丙嗪等。  ()并发症和合并症的治疗。  七、中医辨证论治  风寒湿阻证  证候:关节、肌肉呈游走性疼痛低热或不发热关节肿胀恶冷喜暖活动不便身重苔白腻或薄白脉濡。  治法:祛风化湿散寒宣痹。  方药:蠲痹汤加减。  热邪痹阻证  证候:关节疼痛局部灼热、红肿得冷少舒痛不可触常病及多个关节多兼有发热、恶风、日渴、烦闷不安等全身症状苔黄燥脉滑数。  治法:清热宣痹。  方药:白虎加桂枝汤加减。  气血两虚。寒湿阻滞证  证候:关节、肢体酸胀冷痛反复发作畏寒喜温头晕神疲食少困重面白舌淡脉沉无力。  治法:温补气血宣痹止痛。  方药:独活寄生汤加减。  气阴两虚证  证候:关节微肿疼痛活动不利心悸气短自汗时有胸痛失眠纳差乏力舌质红脉弱或细数。  治法:益气养阴宣痹止痛。  方药:五阴煎加减。  患者女岁。周前患扁桃体炎近日心悸气短发热出汗踝、膝关节游走性疼痛。查体:心率分第一心音减弱上肢内侧皮肤有环形红斑。应首先考虑的是:  A病毒性心肌炎  B类风湿性关节炎  C风湿热  D亚急性感染性心内膜炎  E系统性红斑狼疮  【答疑编号】  答案:C  患者女岁。周前开始咽痛发热双膝、踝、腕关节红、肿、热、痛。检查:体温℃心率次/分心律齐未闻及器质性杂音血沉mm/小时抗“O”单位。治疗应首选  A糖皮质激素  B阿斯匹林  C消炎痛  D硫唑嘌呤  E环磷酰胺  【答疑编号】  答案:B  细目二:类风湿关节炎  本病与中医学的“痹证”相似属于“痛痹”、“痛风”、“历节”、“历节病”、“白虎历节病”等范畴。  一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  感染因素:病毒、支原体、细菌等都可能通过某些途径影响类风湿关节炎(RA)的病情进展。  遗传因素:RA发病有家族聚集现象。  其发病机制有细胞免疫反应和体液免疫反应两方面。  (二)病理  滑膜炎:类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润慢性期滑膜变得肥厚形成许多绒毛样突起突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。  血管炎:类风湿关节炎的关节外表现很多与血管炎有关。它累及中、小动脉和(或)静脉。  二、中医病因病机  先天不足。肾精亏虚:先天禀赋不足外邪乘虚葡人或房劳过度肾精不足水亏于下火炎于上阴水消烁真阴愈耗或病久阴血暗耗阴虚血少成为发病的内在基础。  外感寒湿痹阻经络:由于居住潮湿涉水冒雨冷热交错等原因风、寒、湿邪乘虚侵入痹阻经络流注关节发为本病。  风寒湿邪郁而化热:风寒湿邪流连不去郁闭阳气日久郁而化热化火变生热毒阻滞血脉流注关节而发病。  湿热伤阴阴虚血热:湿热内生蕴结为毒攻注骨节或邪热灼伤血脉或热伤阴津血脉干涩均可导致血瘀。  湿热内蕴痰瘀阻滞:湿热瘀相互蕴结阻于经脉气血瘀滞阻遏气机终致湿热痰瘀痹阻经络流注骨节而成本病。  三、临床表现  病史:多隐匿起病在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状以后逐渐出现典型关节症状。  主要症状  ()关节表现:①晨僵:多在夜间或日间静止不动后出现(至少小时)晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比②痛与压痛:常出现在腕、掌指关节、近端指间关节为对称性、持续性疼痛时轻时重疼痛的关节往往伴有压痛③关节肿:受累的关节均可肿常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节多呈对称性④关节畸形:多见于较晚期患者因软骨和软骨下的骨质结构破坏造成关节纤维性或骨性强直出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等⑤关节功能障碍:关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级。  ()关节外表现:有类风湿结节、类风湿血管炎、类风湿肺、心包炎、腕管综合征、干燥综合征、小细胞低色素性贫血以及脊髓受压的表现等。  四、实验室及其他检查  血象:常见轻度贫血活动期患者血小板多增高。  血沉:血沉在疾病活动时增快。  C反应蛋白:C反应蛋白增高一般认为是反映炎症活动性的指标。  RF:IgM型RF阳性但RF不仅仅出现在RA患者中所以不能仅以RF阳性来诊断RA。  抗角蛋白抗体谱:对早期诊断有一定意义。  X线检查:是诊断和观察疗效的重要指标手和足X线检查更为重要。  影像学检查  关节滑液:滑液增多滑液中的自细胞数明显升高。  五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  ①晨僵至少小时(每天)病程至少周②个或个以上的关节肿胀持续至少周③腕、掌指、近指关节肿胀至少周④对称性关节肿至少周⑤有皮下结节⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)⑦类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。  (二)鉴别诊断  应与系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风相鉴别。  六、西医治疗  药物治疗  ()非甾体抗炎药(NSAID):有消炎止痛作用但不能控制病情必须与改变病情的抗风湿药同服。常用的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛、双氯芬酸等。  ()慢作用抗风湿药此类药首选甲氨蝶呤亦可用青霉胺、柳氮磺胺吡啶、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、来氟米特等。  ()糖皮质激素本药适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作患者。  外科手术治疗:包括关节置换和滑膜切除手术。  七、中医辨证论治  (一)活动期  湿热痹阻证  证候:发热口苦饮食无味纳呆或有恶心呕吐关节肿痛以下肢为重全身困乏无力下肢沉重酸胀浮肿或有关节积液舌苔黄腻脉滑数。  治法:清热利湿祛风通络。  方药:四妙丸加减。  阴虚内热证  证候:午后或夜间发热盗汗或兼自汗口干咽燥手足心热关节肿胀疼痛小便赤涩大便秘结舌红少苔脉细数。  治法:养阴清热祛风通络。  方药:丁氏清络饮加减。  寒热错杂证  证候:低热关节灼热疼痛或有红肿形寒肢凉阴雨天疼痛加重得温则舒舌质红苔白脉弦纲或数。  治法:祛风散寒清热化湿。  方药:桂枝芍药知母汤加减。  (二)缓解期  痰瘀互结经脉痹阻证  证候:关节肿痛且变形屈伸受限或肌肉刺痛痛处不移皮肤失去弹性按之稍硬肌肤紫黯面色黧黑或有皮下结节肢体顽麻舌质暗红或有瘀点、瘀斑苔薄白脉弦涩。  治法:活血化瘀祛痰通络。  方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。  肝肾亏损邪痹筋骨证  证候:形体消瘦关节变形肌肉萎缩骨节烦疼、僵硬活动受限筋脉拘急或筋惕肉腰膝酸软无力眩晕心悸气短指甲淡白舌淡苔薄脉细弱。  治法:益肝肾补气血祛风湿通经络。  方药:独活寄生汤加减。  细目三:系统性红斑狼疮  本病与中医学的“蝶疮流注”相似可归属于“鬼脸疮”、“红蝴蝶”、“蝴蝶丹”、“阴阳毒”、“周痹”、“虚劳”等范畴。  一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  遗传因素  环境因素:日光、紫外线、某些化学药品(如肼苯达嗪、青霉胺等)、某些食物成分(如苜蓿芽)都可诱发SLE。  雌激素:女性患者明显多于男性。  免疫学异常:免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制。  (二)病理  本病主要病理改变是炎症反应和血管异常。受损器官的特征性改变是:①苏木紫小体:是由于细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。⑦“洋葱皮样”病变:即小动脉周围有显著向心性纤维组织增生尤以脾脏中央动脉为明显。心包、心肌、肺、神经系统等器官均可出现上述基本病理变化。  二、中医病因病机  本病起于先天禀赋不足肝肾阴亏精血不足加之情志内伤劳倦过度六淫侵袭阳光曝晒瘀血阻络。血脉不通皮肤受损渐及关节、筋骨、脏腑而成本病。  初病在表四肢脉络痹阻先表后里由表入里由四肢脉络入内而损及脏腑脉络。在内先在上焦由上而下渐至中焦再及下焦。由轻渐重由浅渐深。在表在上较为轻浅在里在下较为深重。若表里上下多脏同病当为重证如再由下而上弥漫三焦五脏六腑俱损上人清窍则最为危重。  本病基本病机是素体虚弱真阴不足热毒内盛痹阻脉络内侵脏腑。病位在经络、血脉与心、脾、肾密切相关可累及于肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节等多个脏器。  三、临床表现  (一)症状  早期患者多无明显症状活动期多出现发热以低、中度热为常见。还可见疲倦、乏力、体重减轻等。  (二)体征  皮肤表现:以水肿性红斑常见好发于颧部两侧融合呈蝶翼状。  黏膜表现:弥漫性潮红、点状出血、糜烂、水疱或溃疡等皆可出现。  肾脏表现:蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症晚期发生尿毒症。  心包炎、心肌炎:心前区疼痛或不适超声心动图对诊断有很大帮助。  胸腔积液、狼疮肺炎:可为于性胸膜炎或胸腔积液。狼疮肺炎表现为发热、干咳、气促肺X线可见片状浸润阴影多在双下肺。  神经系统:可出现癫痫发作。  贫血  干燥综合征:发生于SLE者是继发性干燥综合征多见于具有抗SSA及抗SSB抗体阳性者。  眼表现患者可有眼底变化如出血、乳头水肿、视网膜渗出物等。  淋巴结肿大:可有无痛性轻、中度淋巴结肿大以颈部和腋下为多见。  四、实验室检查  一般检查:血沉在活动期可增高C反应蛋白在合并感染或关节炎较突出者常增高活动期SLE的血细胞三系中可有一系或多系减少尿蛋白、红细胞、白细胞、管型尿等提示肾损害。  自身抗体:抗核抗体(ANA)、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体以及抗磷脂抗体等均可出现。  补体:CH、C、C降低。  免疫病理检查:①狼疮带试验:免疫荧光染色可见皮肤的真皮和表皮交界处有Ig沉积带。SLE的阳性率约为IgG沉着诊断意义较大。②肾活检:对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。  五、诊断与鉴别诊断  诊断:美国风湿病学会年诊断标准如下:①颧部红斑:平的或高于皮肤的固定性红斑②盘状红斑:面部的隆起红斑上覆有鳞屑③光过敏:日晒后皮肤过敏④口腔溃疡:经医生证实⑤关节炎:非侵蚀性关节炎≥个外周关节⑥浆膜炎:胸膜炎或心包炎⑦肾脏病变:蛋白尿>g/d或细胞管型⑧神经系统病变:癫痫发作或精神症状⑨血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少⑩免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性⑾抗核抗体阳性。在上述项中如果有超过项阳性则可诊断为SLE。  鉴别诊断:本病与类风湿关节炎、心包炎与心肌炎、肾小球肾炎与肾病综合征、原发性血小板减少性紫癜相鉴别。  六、西医治疗  轻型SLE的治疗:如以关节肌肉痛为主可用非甾体抗炎药如双氯芬酸如以皮疹为主可用抗疟药如氯喹皮疹还可用含糖皮质激素的软膏。如无效应及早服用小剂量糖皮质激素治疗。  重型SLE的治疗:可应用下述治疗:①糖皮质激素(简称激素)②细胞毒药物:常用环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤③环孢素:如果大剂量激素联合应用细胞毒药物使用数周病情仍不改善应加用环孢素④丙种球蛋白:静脉注射大剂量丙种球蛋白可以提高狼疮危象治疗的成功率⑤雷公藤总苷也有一定的疗效。  缓解期的治疗:治疗目的是巩固已取得的疗效防止病情复燃。  七、中医辨证论治  气营热盛证  证候:高热不恶寒满面红赤皮肤红斑鲜红咽干口渴喜冷饮尿赤而少关节疼痛舌红绛苔黄脉滑数或洪数。  治法:清热解毒凉血化斑。  方药:清瘟败毒饮加减。  阴虚内热证  证候:长期低热手足心热面色潮红而有暗紫斑片口干咽痛渴喜冷饮目赤齿衄关节肿痛烦躁不寐舌质红少苔或苔薄黄脉细数。  治法:养阴清热。  方药:玉女煎合增液汤加减。  热郁积饮证  证候:胸闷胸痛心悸怔忡时有微热咽干口渴烦热不安红斑皮疹舌红苔厚腻脉滑数、濡数偶有结代。  治法:清热蠲饮。  方药:葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。  瘀热痹阻证  证候:手足瘀点累累斑疹斑块暗红两手白紫相继两腿青斑如网脱发口糜口疮鼻衄肌衄关节肿痛疼痛月经愆期小便短赤有蛋白血尿低热或自觉烘热烦躁多怒苔薄舌红舌光红刺或边有瘀斑脉细弦或涩数。  治法:清热凉血活血散瘀。  方药:犀角地黄汤加减。  脾肾两虚证  证候:面色不华但时有潮红两手指甲亦无华色神疲乏力畏寒肢冷时而午后烘热口干小便短少两腿浮肿如泥进而腰股俱肿腹大如鼓舌胖舌偏淡红苔薄白或薄腻脉弦细或细弱。  治法:滋肾填精健脾利水。  方药:济生肾气丸加减。  气血两亏证  证候:心悸怔忡健忘失眠多梦面色不华肢体麻木舌质淡苔薄白脉细缓。  治法:益气养血。  方药:八珍汤加减。  脑虚瘀热证  证候:病情危笃身灼热肢厥神昏谵语或昏愦不语或痰壅气粗舌謇舌色鲜绛脉细数。  治法:清心开窍。  方药:清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。  瘀热伤肝证  证候:低热绵绵口苦纳呆两胁胀痛月经提前经血暗紫带块烦躁易怒或黄疸肝脾肿大皮肤红斑、瘀斑舌质紫暗或有瘀斑脉弦。  治法:疏肝清热凉斑活血。  方药:茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。  八、预防  ①及时有效地控制感染②避免应用和食用某些诱发药物和食物③疾病未得控制时不宜妊娠④避免日光暴晒及紫外线照射。      第页

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